廣 旸，羅渝昆，張 艷，張明博，李 楠，張 穎，唐 杰

中國人民解放軍總醫(yī)院超聲科，北京 100853

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌腫瘤，也是近年來發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤[1]。甲狀腺乳頭狀癌的傳統(tǒng)治療方法是手術(shù)切除及頸部淋巴結(jié)清掃，然后進(jìn)行放射性131I治療以清除隱匿的微小癌灶[2- 4]。研究表明，多達(dá)20%～30%的甲狀腺乳頭狀癌患者可能發(fā)生局部復(fù)發(fā)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，然而反復(fù)的頸部手術(shù)可使發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[5- 6]。超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)創(chuàng)傷小、操作方便，較容易被患者接受[7- 9]，本研究評(píng)估了超聲引導(dǎo)下射頻消融治療甲狀腺乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的可行性、有效性和安全性，以期為今后的臨床應(yīng)用提供參考。

對(duì)象和方法

對(duì)象2013年7月至2014年12月在中國人民解放軍總醫(yī)院就診的甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲診斷提示甲狀腺癌根治手術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并經(jīng)病理證實(shí)；(2)甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且行放射性131I治療無效；(3)患者因自身?xiàng)l件不能耐受或拒絕再次手術(shù)者；(4)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量總數(shù)不超過5枚且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對(duì)側(cè)聲帶功能不良者；(2)嚴(yán)重凝血功能障礙者；(3)嚴(yán)重心肺疾病及重癥高血壓控制不良者；(4)頸部皮膚有嚴(yán)重感染灶者。本研究經(jīng)中國人民解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

射頻消融治療采用德國Olympus公司生產(chǎn)的射頻治療儀，型號(hào)為Celon AG 型RF ablation system，所選射頻針均為德國Olympus公司生產(chǎn)的一次性雙極射頻針，電極針100-T09，消融裸區(qū)長(zhǎng)9或15 mm。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢及射頻消融治療均采用西門子512超聲診斷儀，配用6L3型高頻線陣探頭。消融術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)行二維超聲及超聲造影檢查，使用西門子512超聲診斷儀，配用15L8W型高頻線陣探頭；飛利浦iu22 超聲診斷儀，配用L12-5型高頻線陣探頭；邁瑞M9超聲診斷儀，配用L12- 4型高頻線陣探頭。

患者取仰臥位，充分暴露頸部。超聲引導(dǎo)下?lián)顸c(diǎn)定位，常規(guī)消毒鋪巾，1 % 鹽酸利多卡因皮下及淋巴結(jié)周圍浸潤(rùn)麻醉。如轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與頸部重要結(jié)構(gòu)(包括氣管、頸動(dòng)脈、頸靜脈、食管和喉返神經(jīng))之間的距離小于5 mm，則注射生理鹽水以形成至少1 cm 隔離帶防止熱損傷。將射頻針在超聲引導(dǎo)下置入淋巴結(jié)內(nèi)深部，設(shè)定射頻儀輸出功率為3 W，啟動(dòng)治療儀，開始消融治療，如果5～10 s內(nèi)沒有在電極尖端形成瞬時(shí)高回聲帶，射頻功率則提高到5 W。通過實(shí)時(shí)超聲查看射頻針，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，強(qiáng)回聲邊界逐漸擴(kuò)大。對(duì)體積較小的淋巴結(jié)采用射頻針固定病灶中心進(jìn)行消融，對(duì)體積較大的淋巴結(jié)采用“Moving-shot”多點(diǎn)移動(dòng)消融技術(shù)，移動(dòng)射頻針至未消融區(qū)繼續(xù)消融，強(qiáng)回聲包圍整個(gè)病灶及周邊時(shí)，病灶射頻消融治療結(jié)束。消融后即刻進(jìn)行超聲造影評(píng)估是否消融完全，即消融灶充盈缺損為無回聲區(qū)，提示消融灶內(nèi)無造影劑灌注，證明消融完全[10]。若有殘留灶，及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充射頻消融。全部操作結(jié)束后觀察1～2 h，監(jiān)測(cè)生命體征無異常，無聲音嘶啞、局部出血等并發(fā)癥時(shí)，患者方可離開。

隨訪射頻消融治療后1、3、6個(gè)月及其后每6個(gè)月進(jìn)行隨訪并評(píng)價(jià)治療效果，檢查項(xiàng)目包括常規(guī)超聲、超聲造影、血清甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)水平。超聲造影評(píng)估消融區(qū)是否消融完全及有無復(fù)發(fā)。射頻消融治療后3個(gè)月分別在消融灶中心部及周邊部行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢以排除復(fù)發(fā)。隨訪時(shí)對(duì)可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。淋巴結(jié)體積 V=abcπ/6(a、b、c 為淋巴結(jié)3條最大徑線)，射頻消融后消融灶的體積縮小率=(術(shù)前體積-隨訪體積)/術(shù)前體積×100%[11]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，縮小率及消融前后血清Tg水平變化采用Wilcoxon秩檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況共有45例患者入選，其中，男16例，女29例，平均年齡(41.5±11.4)歲(21～67歲)；23例(51.1%)接受治療的淋巴結(jié)數(shù)量為1枚，18例(40.0%)為2枚，4例(8.9%)為3枚。經(jīng)病理證實(shí)有71枚頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，平均最大直徑為(13.3±5.4) mm(4～31 mm)，平均體積為(412.7±451.6)mm3(25.1～1925.4 mm3)；39枚(54.9%)位于左側(cè)，32枚(45.1%)位于右側(cè)；頸部Ⅰ 區(qū)4枚(5.6%)，Ⅱ 區(qū)18枚(25.4%)，Ⅲ 區(qū)25枚(35.2%)，Ⅳ 區(qū)10枚(14.1%)，Ⅴ 區(qū)3枚(4.2%)，Ⅵ 區(qū)11枚(15.5%)。

射頻消融結(jié)果所有71枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)都按計(jì)劃成功消融，其中62枚使用功率為3 W，9枚為5 W；平均消融時(shí)間為(153.6±91.7)s(25～479 s)，平均總能量為(439.2±287.5)J(70～1450 J)；8枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(11.3%)消融后即刻超聲造影顯示消融區(qū)域的邊緣較其周邊的正常組織呈稍高增強(qiáng)，證明有殘留灶，并及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充射頻消融，第2次造影檢查示消融區(qū)域內(nèi)均呈無增強(qiáng)(圖1)。所有患者的手術(shù)均順利進(jìn)行，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，僅3例患者在消融過程中出現(xiàn)頸部燒灼感，停止消融數(shù)秒后癥狀緩解。

CEUS：超聲造影；RFA：射頻消融

CEUS：contrast-enhanced ultrasound；RFA：radiofrequency ablation

A.右頸Ⅱ區(qū)甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)RFA前CEUS圖像，呈不均勻高增強(qiáng)表現(xiàn)，內(nèi)可見灶狀無增強(qiáng)區(qū)(箭頭)；B.轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)RFA圖像，淋巴結(jié)內(nèi)逐漸被強(qiáng)回聲區(qū)覆蓋(箭頭)；C.轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)RFA治療后即刻超聲造影圖像，消融區(qū)呈無增強(qiáng)表現(xiàn)(箭頭)；D.轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)RFA治療后12個(gè)月CEUS圖像，消融區(qū)呈無增強(qiáng)表現(xiàn)，僅殘留瘢痕(箭頭)

A.CEUS shows an irregular enhancement in the metastatic lymph node with unenhancement foci (arrows)；B. during RFA，ultrasound monitoring of the procedure shows gas formation in the metastatic lymph node，which is covered by a hyperechoic ablation area (arrows)；C. CEUS performed immediately after RFA shows a complete lack of enhancement in the treated area (arrows)；D. twelve months after RFA，CEUS shows complete lack of enhancement in the treated area，remained as a small scar-like lesion(arrow)

圖1RFA治療甲狀腺乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)超聲圖像

Fig1Ultrasound images of a metastatic lymph node from papillary thyroid carcinoma before，during，and after RFA treatment

療效評(píng)估射頻消融術(shù)后平均隨訪時(shí)間為(23±5)個(gè)月 (12～30個(gè)月)，至末次隨訪時(shí)間未見復(fù)發(fā)。5例患者因隨訪過程中發(fā)現(xiàn)新生頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)而進(jìn)行第2次消融，共6個(gè)新生頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)成功消融后也被納入研究并進(jìn)行隨訪。所有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均于消融后進(jìn)行隨訪，隨訪過程中，超聲造影檢查證實(shí)消融區(qū)血流灌注消失，消融灶體積逐漸縮小，術(shù)后1、3、6、12、18、24、30個(gè)月轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的體積分別為(272.4±281.7) mm3(16.3～1106.2 mm3)、(217.8±215.2) mm3(14.7～856.3 mm3)、(145.2±153.6) mm3(10.2～647.5 mm3)、(83.2±97.3) mm3(0～406.5 mm3)、(41.5±55.6) mm3(0～298.4 mm3)、(15.8±26.5) mm3(0～131.9 mm3)、(11.3±20.3)mm3(0～102.6 mm3)，縮小率分別為(31.6±7.4)% (20.5%～60.5%)、(47.3±8.6)% (33.6%～69.6%)、(63.7±11.8)% (41.8%～95.4%)、(78.3±9.7)% (53.7%～100.0%)、(88.7±10.3)% (65.4%～100.0%)、(95.2±4.3)% (78.2%～100.0%)、(97.1±2.8)% (83.7%～100.0%)，均比術(shù)前及前次檢查顯著縮小(P均<0.001)；其中，46枚(64.8%)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最終消失，25枚(35.2%)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)僅殘留瘢痕。末次隨訪血清Tg水平從(11.3±6.3)ng/ml (0.8～19.4 ng/ml)降至(1.3±0.9)ng/ml (0.2～3.9 ng/ml)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

討 論

甲狀腺全切及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)是甲狀腺乳頭狀癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移公認(rèn)的治療手段，隨后應(yīng)進(jìn)行放射性131I治療或甲狀腺激素治療。然而，如果手術(shù)清掃范圍廣，則對(duì)頸部淋巴系統(tǒng)進(jìn)行徹底清除的不良反應(yīng)明顯，常因頸部淋巴回流系統(tǒng)的損傷導(dǎo)致面部水腫，嚴(yán)重的神經(jīng)損傷還可造成頸部的畸形和嚴(yán)重功能障礙[12- 13]。此外，放射性131I治療對(duì)部分患者是無效的。因此，尋找比重復(fù)手術(shù)更安全且有效的治療方法具有重要的臨床意義。

超聲引導(dǎo)下射頻消融作為微創(chuàng)治療手段，可應(yīng)用于肝臟、甲狀腺、乳腺、腎臟及腎上腺等惡性腫瘤的局部治療[14- 16]。射頻消融治療是一種熱療方法，其基本原理是通過電能釋放出熱能量，再利用熱能毀損腫瘤組織[17]，具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)方法簡(jiǎn)便、操作方便、可重復(fù)性強(qiáng)；(2)在治療過程中，射頻治療的時(shí)間、射頻功率都可掌控，損毀腫瘤細(xì)胞組織程度可靠，對(duì)腫瘤周邊正常組織損害性小；(3)可提高患者生存質(zhì)量，減輕患者痛苦。射頻消融術(shù)和超聲技術(shù)結(jié)合，定位直觀、精確，并發(fā)癥少且程度輕，可控性較強(qiáng)[18- 20]。

本研究評(píng)估了超聲引導(dǎo)下射頻消融治療甲狀腺乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的可行性、有效性和安全性，共觀察了54例患者71枚射頻消融治療的甲狀腺乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，并采用超聲造影定期隨訪了30個(gè)月，結(jié)果顯示，所有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)都成功地進(jìn)行了消融，消融區(qū)血流完全消失，消融灶體積均逐漸縮小或消失，64.8%轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最終消失，35.2%轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)僅殘留瘢痕。消融過程中僅有3例患者出現(xiàn)頸部燒灼感，停止消融數(shù)秒后癥狀緩解，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。消融較常見的并發(fā)癥主要有皮膚灼傷、局部疼痛、聲音嘶啞、惡心、胃部不適等，嚴(yán)重并發(fā)癥如神經(jīng)損傷、功能損傷及血管撕裂等已少見。推測(cè)本研究中并發(fā)癥較輕的原因可能如下：(1)射頻消融溫度較低(60～100℃)，本研究對(duì)較小病灶采用了較低功率進(jìn)行消融，因此其引起熱損傷的可能性更低。(2)采用多點(diǎn)移動(dòng)消融技術(shù)，能更精確地控制淋巴結(jié)及周圍軟組織的消融區(qū)。(3)為了降低射頻消融術(shù)對(duì)周圍重要器官、血管、神經(jīng)的熱損傷，常利用液體隔離手段將淋巴結(jié)與周圍結(jié)構(gòu)分隔，本研究中注射生理鹽水使淋巴結(jié)與周圍重要結(jié)構(gòu)間形成至少1 cm的隔離帶，創(chuàng)造安全消融環(huán)境，顯著降低了消融對(duì)周圍結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

研究發(fā)現(xiàn)，血清Tg水平是預(yù)測(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的有效指標(biāo)，治療有效患者的血清Tg水平將有所下降[21- 22]。本組資料亦顯示，所有患者末次隨訪血清Tg水平從(11.3±6.3)ng/ml (0.8～19.4 ng/ml)降至(1.3±0.9)ng/ml (0.2～3.9 ng/ml)，與之類似。

綜上，本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下射頻消融可安全有效地治療甲狀腺乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，該技術(shù)為再次手術(shù)困難、不能或不愿再次手術(shù)的患者提供了一種新的治療方案。但本研究也存在以下局限性：沒有與重復(fù)外科手術(shù)或其他頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的治療方法進(jìn)行對(duì)比，這也是我們今后的研究方向。

[1] Siegel RL，Miller KD，Jemal A. Cancer statistics，2017 [J]. CA Cancer J Clin，2017，67 (1)：7- 30. DOI：10.3322/caac.21387.

[2] McLeod DS. Current concepts and future directions in differentiated thyroid cancer [J]. Clin Biochem Rev，2010，31(1)：9- 19.

[3] Gharib H，Papini E，Paschke R，et al. American Association of Clinical Endocrinologists，Associazione Medici Endocrinologi，and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules：executive summary of recommendations [J]. J Endocrinol Invest，2010，16(3)：468- 475.

[4] Fallahi B，Beiki D，Takavar A，et al. Low versus high radioiodine dose in postoperative ablation of residual thyroid tissue in patients with differentiated thyroid carcinoma：a large randomized clinical trial [J]. Nucl Med Commun，2012，33(3)：275- 282. DOI：10.1097/MNM. 0b013e32834e306a.

[5] Johnson NA，Tublin ME. Postoperative surveillance of differentiated thyroid carcinoma：rationale，techniques，and controversies [J]. Radiology，2008，249(2)：429- 444. DOI：10.1148/radiol.2492071313.

[6] Burman KD. Treatment of recurrent or persistent cervical node metastases in differentiated thyroid cancer：deceptively simple options [J]. J Clin Endocrinol Metab，2012，97(8)：2623- 2625. DOI：10.1210/jc.2012- 2480.

[7] Monchik JM，Donatini G，Iannuccilli J，et al. Radiofrequency ablation and percutaneous ethanol injection treatment for recurrent local and distant well-differentiated thyroid carcinoma [J]. Ann Surg，2006，244(2)：296- 304.

[8] Park KW，Shin JH，Han BK，et al. Inoperable symptomatic recurrent thyroid cancers：preliminary result of radiofrequency ablation [J]. Ann Surg Oncol，2011，18(9)：2564- 2568. DOI：10.1245/s10434- 011- 1619- 1.

[9] Baek JH，Kim YS，Sung JY，et al. Locoregional control of metastatic well-differentiated thyroid cancer by ultrasound guided radiofrequency ablation [J]. Am J Roentgenol，2011，197(2)：W331-W336. DOI：10.2214/AJR.10.5345.

[10] Hiraki T，Yasui K，Mimura H，et al. Radiofrequency ablation of metastatic mediastinal lymph nodes during cooling and temperature monitoring of the tracheal mucosa to prevent thermal tracheal damage：Initial experience [J]. Radiology，2005，237(3)：1068- 1074.

[11] Baek JH，Kim YS，Lee D，et al. Benign predominantly solid thyroid nodules：Prospective study of efficacy of sonographically guided radiofrequency ablation versus control condition [J]. AJR Am J Roentgenol，2010，194(4)：1137- 1142. DOI：10.2214/AJR.09.3372.

[12] LiVolsi VA. Papillary thyroid carcinoma：an update [J]. Mod Pathol，2011，24(Suppl 2)：S1-S9. DOI：10.1038/modpathol.2010.129.

[13] Ito Y，Miyauchi A. Lateral and mediastinal lymph node dissection in differentiated thyroid carcinoma：indications，benefits，and risks [J]. World J Surg，2007，31(5)：905- 915.

[14] Gervais DA，McGovern FJ，Arellano RS，et al. Renal cell carcinoma：Clinical experience and technical success with radio-frequency ablation of 42 tumors [J]. Radiology，2003，226(3)：417- 424.

[15] Selli C，Scott CA，Garbagnati F，et al. Transurethral radiofrequency thermal ablation of prostatic tissue：A feasibility study in humans [J]. Urology，2001，57(1)：78- 82.

[16] Fornage BD，Sneige N，Ross MI，et al. Small (

[17] 章建全.經(jīng)皮熱消融治療在甲狀腺乳頭狀癌及其區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用前景 [J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2014，11(8)：1- 4. DOI：10.3877/cma.j.issn.1672- 6448.2014.08.001.

[18] Kim HS，Choi BH，Park JR，et al. Delayed surgery for parathyroid adenoma misdiagnosed as a thyroid nodule and treated with radiofrequency ablation [J]. Endocrinol Metab (Seoul)，2013，28(3)：231- 235. DOI：10.3803/EnM.2013.28.3.231.

[19] Lim HK，Baek JH，Lee JH，et al. Efficacy and safety of radiofrequency ablation for treating locoregional recurrence from papillary thyroid cancer [J]. Eur Radiol，2015，25(1)：163- 170. DOI：10.1007/s00330- 014- 3405- 5.

[20] Suh CH，Baek JH，Choi YJ，et al. Efficacy and safety of radiofrequency and ethanol ablation for treating locally recurrent thyroid cancer：a systematic review and meta-analysis [J]. Thyroid，2016，26(3)：420- 428. DOI：10.1089/thy.2015.0545.

[21] Shin JE，Baek JH，Lee JH. Radiofrequency and ethanol ablation for the treatment of recurrent thyroid cancers：Current status and challenges [J]. Curr Opin Oncol，2013，25(1)：14- 19. DOI：10.1097/CCO.0b013e32835a583d.

[22] Jeon SJ，Kim E，Park JS，et al. Diagnostic benefit of thyroglobulin measurement in fine-needle aspiration for diagnosing metastatic cervical lymph nodes from papillary thyroid cancer：Correlations with US features [J]. Korean J Radiol，2009，10(2)：106- 111.DOI：10.3348/kjr.2009.10.2.106.