張曉燕，張 波，姜玉新，楊 筱，趙瑞娜，賴興建

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲診斷科，北京 100730

橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)是常見的自身免疫性甲狀腺疾病，發(fā)病率可高達6%～10%[1- 3]。HT腺體彌漫性淋巴細胞及漿細胞浸潤，形成淋巴濾泡，甲狀腺濾泡破壞、萎縮，腺體呈不同程度的纖維化導(dǎo)致甲狀腺腺體質(zhì)地彌漫性或局限性不均勻，或伴結(jié)節(jié)樣改變，聲像圖復(fù)雜多樣[4- 5]，導(dǎo)致在HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷具有一定難度。美國甲狀腺協(xié)會指南指出，HT背景下甲狀腺癌的幾率與正常人相同或更高[6]。因此，對HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷具有重要臨床價值。超聲彈性成像是通過對組織施加一個外部或內(nèi)部的靜態(tài)/準靜態(tài)或者動態(tài)的激勵，在彈性力學(xué)、生物力學(xué)等物理因素作用下，組織位移、應(yīng)變、速度的分布產(chǎn)生一定變化，從而可以直接或間接反映組織內(nèi)部的彈性模量等力學(xué)屬性差異。甲狀腺結(jié)節(jié)的生物力學(xué)研究證實，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的彈性系數(shù)要高于甲狀腺正常實質(zhì)和甲狀腺良性結(jié)節(jié)[7- 8]。本研究評估了超聲彈性成像對HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值，以期為今后的臨床應(yīng)用提供參考。

資料和方法

資料來源2012年4月至2013年2月就診于北京協(xié)和醫(yī)院，符合入組標準的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，入組標準：(1)HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)；(2)甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑線≥0.5 cm。排除標準：非HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均豁免知情同意。

超聲檢查采用Philips iU22型超聲診斷儀(Philips，Bothwell，WA，USA)，高頻線陣探頭L12- 5 (5～12 MHz)?；颊呷⊙雠P位，進行甲狀腺常規(guī)超聲及超聲彈性成像檢查。記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、最大徑、數(shù)目(單發(fā)、多發(fā))、與被膜關(guān)系、形態(tài)(規(guī)則、不規(guī)則)、縱橫比、邊界(清楚、模糊)、內(nèi)部回聲(囊性、囊實性、實性)、回聲水平(高回聲、等回聲、低回聲、極低回聲)、鈣化形態(tài)(微小鈣化、非微小鈣化)、血流分布(規(guī)則、不規(guī)則)。規(guī)則血流指病灶血流信號空間分布對稱，不規(guī)則血流指病灶血流信號空間分布不對稱、雜亂分布或中心部分出現(xiàn)單支粗大滋養(yǎng)血管。依據(jù)具體超聲征象，結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲評估結(jié)果分為惡性、可疑惡性、良性可能性大和良性。將可疑惡性及惡性可能性大皆歸為惡性組，良性和良性可能性大歸為良性組。

超聲彈性成像選擇病灶顯示最佳的切面，固定探頭，切換至超聲彈性成像模式，取樣框(即感興趣區(qū))大于病灶范圍(一般為病灶的2～3倍，病灶較大時，取樣框盡量包括部分正常組織)，連續(xù)觀察彈性成像圖，操作時囑患者間斷屏氣，盡量保持探頭穩(wěn)定、觀察切面不變，維持穩(wěn)定的動態(tài)彈性成像，靜態(tài)及動態(tài)圖像以數(shù)字化格式存儲。

圖像分析采用5分法[9]觀察甲狀腺結(jié)節(jié)超聲彈性成像圖：(1)0分：結(jié)節(jié)為囊性或囊性為主，表現(xiàn)為藍綠紅相間；(2)1分：結(jié)節(jié)與周圍組織成均勻的綠色；(3)2分：結(jié)節(jié)以綠色為主(綠色區(qū)域面積>90%)；(4)3分：結(jié)節(jié)呈雜亂的藍綠相間或病灶區(qū)以藍色為主(藍色面積介于50%～90%)；(5)4分：結(jié)節(jié)幾乎為藍色覆蓋(藍色區(qū)域面積>90%)。超聲彈性評分以0～2分診斷為良性病變，3～4分診斷為惡性病變。

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件包，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，分類變量的描述性統(tǒng)計采用百分率，分類變量率的比較采用卡方檢驗，當理論頻數(shù)小于5時采用Fisher精確概率法；良、惡性組超聲彈性評分分布差異采用Mann-WhitneyU檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以組織病理學(xué)診斷為金標準，采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線下面積(area under curve，AUC)評估診斷效率。

結(jié) 果

一般情況共有38例HT患者(43個甲狀腺結(jié)節(jié))入選，其中，男2例，女36例，平均年齡(42.5±9.2)歲(21～60歲)。惡性組27例共29個結(jié)節(jié)，平均直徑(1.31±0.63)cm(0.50～4.60 cm)，單發(fā)8例(30.0%，8/27)，多發(fā)19例(70.0%，19/27)；甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)28個，甲狀腺濾泡癌1個；伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者11例(41.0%，11/27)。良性組13例共14個結(jié)節(jié)(其中2例為良、惡性結(jié)節(jié)并發(fā)，分別納入良、惡性組)，平均直徑(1.41±0.57)cm(0.60～3.0 cm)，單發(fā)3例(23.0%，3/13)，多發(fā)10例(77.0%，10/13)，病理主要為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(圖1)，局灶性HT。惡性組與良性組在結(jié)節(jié)大小方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.3880，P=0.700)。

HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)超聲征象在HT背景下，惡性結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)在實性(96.6%比64.0%；OR：15.6，95%CI：1.600～151.262，P=0.004)、形態(tài)不規(guī)則(90.0%比42.9%；OR：11.6，95%CI：2.341～ 57.032，P=0.001)、縱橫比≥1(72.0%比21.4%；OR：9.6，95%CI：2.117～43.753，P=0.002)、微小鈣化(69.0%比28.6%；OR：5.6，95%CI：1.368～22.556，P=0.012)和不規(guī)則血流(90.0%比28.6%；OR：17.3，95%CI：3.186～94.290，P=0.000)等方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。在內(nèi)部回聲(OR：3.5，95%CI：0.656～18.327，P=0.129)和邊界(OR：1.4，95%CI：0.386～5.262，P=0.594)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲彈性評估在HT背景下，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)29個，超聲彈性評分1分1個，2分3個(圖2)，3分6個，4分19個；良性結(jié)節(jié)14個，0分1個(結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變)，1分1個(結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)，2分8個(結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維化及囊性變2個，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2個，局灶性HT 1個，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生1個，局灶性HT伴腺瘤樣增生1個，局灶性HT伴纖維化及鈣化1個)，3分1個(亞急性甲狀腺炎)(圖3)，4分3個(均為局灶性HT)(圖4)。

以組織病理學(xué)診斷為金標準，超聲彈性評分與常規(guī)超聲對HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)診斷價值分別為：敏感性(86.2%比96.6%)，特異性(71.4%比42.9%)，陽性預(yù)測值(86.2%比77.8%)，陰性預(yù)測值(71.4%比85.7%)和準確性(81.4比79.0%)(表2)；ROC的AUC分別為0.788和0.697。兩者聯(lián)合診斷的敏感性為93.1%，特異性為71.4%，陽性預(yù)測值為87.1%，陰性預(yù)測值為83.3%，準確性為86.0%；ROC的AUC為0.823。

A.常規(guī)超聲示甲狀腺左葉低回聲實性結(jié)節(jié)，邊緣條狀血流；B.彈性評分4分

A.conventional ultrasound shows hypoechoic solid nodule in the left lobe of the thyroid with periphery blood flow；B. elastography scores 4 points

圖1患者，女，48歲，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，橋本甲狀腺炎合并甲狀腺左葉結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

Fig1In a 48-year-old female patient with Hashimoto’s thyroiditis，nodular goiter coexists with Hashimoto’s thyroiditis in the left thyroid lobe

表 1 橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺結(jié)節(jié)超聲征象Table 1 Sonographic features of benign and malignant thyroid nodules coexisting with Hashimoto’s thyroiditis

A. 縱切面，甲狀腺左葉下極低回聲實性結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則；B. 橫切面，彩超顯示甲狀腺左葉結(jié)節(jié)邊緣血流豐富、雜亂；C. 彈性評分為2分

A. longitudinal sonogram of the left thyroid hypoechoic solid nodule with irregular shape in the inferior pole of the left thyroid；B. transverse sonogram：color Doppler ultrasound shows irregular rich blood flow；C. elastography scores 2 points

圖2患者，女，21歲，甲狀腺左葉乳頭狀癌(濾泡型)

Fig2A 21-year-old female patient with papillary thyroid carcinoma in left thyroid lobe (follicular type)

A.縱切面，甲狀腺右葉中部低回聲實性結(jié)節(jié)，縱橫比大于1，邊緣模糊；B.橫切面，彩超顯示甲狀腺結(jié)節(jié)周邊血流；C.彈性評分為3分

A. longitudinal sonogram of the right thyroid reveals a hypoechoic solid nodule with taller than wide shape in the middle pole of the right thyroid；B.transverse sonogram：color Doppler ultrasound shows periphery blood flow；C.elastography scores 3 points

圖3患者，女，49歲，甲狀腺右葉亞急性甲狀腺炎

Fig3A 49-year-old female patient with subacute thyroiditis in right thyroid lobe

A.縱切面，甲狀腺右葉下極低回聲實性結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則；B.橫切面，彩超顯示甲狀腺結(jié)節(jié)周邊血流豐富；C.彈性評分為4分

A.longitudinal sonogram of the right thyroid reveals a hypoechoic solid nodule with regular shape in the inferior pole of the right thyroid；B.transverse sonogram：color Doppler ultrasound shows periphery rich blood flow；C. elastography scores 4 points

圖4患者，女，53歲，甲狀腺右葉局灶橋本甲狀腺炎

Fig4A 53-year-old female patient with focal Hashimoto’s thyroiditis in right thyroid lobe

表 2 CU、ES及兩者聯(lián)合對橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值(%)Table 2 Diagnostic performance of conventional ultrasound，elastography scoring，and combination of these two techniques for thyroid nodules in Hashimoto’s thyroiditis patients(%)

CU：常規(guī)超聲；ES：超聲彈性評分；PPV：陽性預(yù)測值；NPV：陰性預(yù)測值

CU：conventional ultrasound；ES：elsatography scoring；PPV：positive predictive value；NPV：negative predictive value

討 論

HT是最常見的自身免疫性甲狀腺疾病，是造成甲狀腺功能減退最常見的原因。HT腺體呈彌漫性或結(jié)節(jié)狀腫大、質(zhì)韌。鏡下HT腺體彌漫性淋巴細胞及漿細胞浸潤，淋巴濾泡形成，甲狀腺濾泡破壞、萎縮，腺體呈不同程度的纖維化[2]。HT合并甲狀腺癌的患者，女性比例較高[10]，本組資料與之相符，其發(fā)病率是無HT基礎(chǔ)甲狀腺癌的3倍，提示HT與甲狀腺癌密切相關(guān)[11- 12]。HT發(fā)病率近年來有逐漸上升趨勢，在此基礎(chǔ)上合并甲狀腺癌的幾率增加[2]，臨床上也日益常見，這可能與近年大眾健康意識增強、超聲普及有一定關(guān)系。

HT在聲像圖上可表現(xiàn)為彌漫性均質(zhì)低回聲伴網(wǎng)狀纖維分隔、局灶性邊界不清的低回聲或彌漫性不均質(zhì)低回聲伴結(jié)節(jié)等復(fù)雜聲像圖[4- 5]。Gul等[4]研究認為，HT背景下與無HT背景下PTC在回聲水平、回聲質(zhì)地、鈣化、暈征，邊界規(guī)則度聲像圖表現(xiàn)類似；Ohmori等[13]研究結(jié)果也顯示，HT背景下PTC與無HT背景下PTC的聲像圖都比較典型，表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清的低回聲。HT背景下甲狀腺良性結(jié)節(jié)也常呈低回聲表現(xiàn)，低回聲是甲狀腺癌的聲像圖表現(xiàn)之一，診斷甲狀腺癌的敏感性較高，為79%～90%[14- 15]。有研究報道，47%的局灶性HT呈低回聲，27%呈實性低回聲，僅6%的局灶性HT呈典型的良性征象“蜂窩狀”結(jié)構(gòu)[16]。因此，這類局灶性HT或HT背景下的增生結(jié)節(jié)容易被誤診為惡性病變，本研究入選的大部分結(jié)節(jié)(83.7%，36/43)為HT背景下呈低回聲的結(jié)節(jié)，其中90.0%的惡性結(jié)節(jié)呈低回聲，71.5%的良性結(jié)節(jié)呈低回聲，而且HT背景下23.3%的良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為小分葉或不規(guī)則邊界[17]，增加了常規(guī)超聲對HT背景下此類甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別難度，超聲彈性成像可以評估組織硬度信息。因此，常規(guī)超聲聯(lián)合超聲彈性成像評估HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲對HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷敏感性(96.6%)較高，特異性(42.9%)偏低，與本課題組之前研究結(jié)果相似[18]，推測特異性偏低可能與良性結(jié)節(jié)實性、低回聲比例較高有關(guān)。Park等[17]研究也證實，與甲狀腺均質(zhì)回聲背景相比，甲狀腺彌漫性不均質(zhì)回聲病變會降低常規(guī)超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷特異性、陽性預(yù)測值及準確性。本研究中常規(guī)超聲假陰性病例僅1例，此例漏診結(jié)節(jié)呈囊實性，囊性成分小于25.0%，呈等回聲，伴有粗大鈣化，邊緣略模糊，常規(guī)超聲誤認為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴粗大鈣化，評估為良性結(jié)節(jié)，術(shù)后病理為HT伴甲狀腺濾泡癌，局部有包膜浸潤。除縱橫比≥1以外，本組資料常規(guī)超聲征象特異性均偏低，分析原因認為HT由于慢性反復(fù)性炎癥的存在，腺體呈彌漫性不均質(zhì)改變，結(jié)節(jié)周圍纖維組織增生，在此病理基礎(chǔ)上的良性結(jié)節(jié)，較非HT背景下甲狀腺良性結(jié)節(jié)，在聲像圖上更容易表現(xiàn)為不規(guī)則邊界或呈小分葉狀[16- 17]，同時結(jié)節(jié)呈低回聲，容易將良性結(jié)節(jié)評估為惡性結(jié)節(jié)，使診斷特異性及陽性預(yù)測值降低。本研究結(jié)果顯示，8例常規(guī)超聲HT背景下甲狀腺假陽性結(jié)節(jié)中，有6例(75.0%，6/8)呈小分葉狀或邊界不規(guī)則，與文獻報道相符[17]。

超聲彈性成像通過評估組織的彈性系數(shù)進而判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，近年已經(jīng)逐步應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中。惡性結(jié)節(jié)通常質(zhì)地硬，彈性系數(shù)高[19]。本研究中，大部分HT背景下甲狀腺惡性結(jié)節(jié)(86.2%，25/29)彈性評分為3～4分，診斷敏感性較高(86.2%)，特異性71.4%，診斷效率與文獻報道相似[20- 21]，僅4例結(jié)節(jié)(13.8%，4/29)彈性評分較低，表明HT背景下甲狀腺實質(zhì)彌漫性炎性病變，對超聲彈性成像評估甲狀腺惡性結(jié)節(jié)性質(zhì)無顯著影響；這4例結(jié)節(jié)中1例為甲狀腺濾泡型乳頭狀癌，1例為甲狀腺濾泡癌，余為甲狀腺乳頭狀癌。組織學(xué)上甲狀腺濾泡型乳頭狀癌和甲狀腺濾泡癌由大量濾泡組成，間質(zhì)纖維成分少，質(zhì)地較軟，可以解釋甲狀腺濾泡型乳頭狀癌和濾泡癌彈性評分偏低，容易出現(xiàn)假陰性的原因。余2例為PTC，推測這2例結(jié)節(jié)內(nèi)纖維成分少，質(zhì)地較軟，彈性評分出現(xiàn)假陰性，這2例結(jié)節(jié)常規(guī)超聲可疑惡性，此時應(yīng)兩種方法綜合評估結(jié)節(jié)性質(zhì)，無法判斷時可行超聲引導(dǎo)下穿刺細胞學(xué)進一步確定。劉芳等[22]研究認為，HT由于甲狀腺濾泡破壞，炎性細胞浸潤，纖維組織的生成，甲狀腺組織硬度增加，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)的惡性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與周圍組織的硬度差減小，會使結(jié)節(jié)彈性評分降低而漏診。吳嬌嬌等[23]研究發(fā)現(xiàn)，超聲彈性評分對HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷敏感性為39.0%，陽性預(yù)測值為42.9%，其分析認為多達50%的假陰性病灶是由于病灶位置關(guān)系影響了彈性圖像的準確評分。這與甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，甲狀腺形態(tài)呈“凸”形；同時甲狀腺周圍的頸動脈搏動及呼吸吞咽時氣管與甲狀腺之間的相對位移，在超聲彈性成像時，這些因素使甲狀腺的運動限定在成像平面內(nèi)非常困難。甲狀腺的這種非軸向運動，致彈性成像出現(xiàn)噪聲，無法準確探測到結(jié)節(jié)的形變情況，從而影響彈性效果，彈性評分的準確判定也較為困難；另外近50%的假陰性病灶，可能與HT腺體彌漫性炎癥有關(guān)，致使漏診出現(xiàn)[22]。

Cappelli等[24]將HT聲像圖腺體回聲減低的程度，分為輕-中度減低型和重度減低型，發(fā)現(xiàn)腺體回聲輕-中度減低型HT背景下，84.2%的良性結(jié)節(jié)彈性評分為1分，而腺體回聲重度減低型HT中，僅有60.0%的良性結(jié)節(jié)彈性評分為1分，兩組間彈性評分有顯著性差異，其研究推測腺體回聲重度減低型HT有更顯著的淋巴細胞浸潤和纖維增生導(dǎo)致良性結(jié)節(jié)彈性評分偏高。本研究中，彈性評分假陽性結(jié)節(jié)4例，病理為亞急性甲狀腺炎1例，局灶性HT 3例，這4例均為炎性病灶，推測因HT伴有淋巴細胞浸潤、間質(zhì)纖維化，亞急性甲狀腺炎有多核巨細胞浸潤、肉芽腫組織形成和濾泡上皮增生，質(zhì)韌，導(dǎo)致彈性評分假陽性[25]；這4例結(jié)節(jié)常規(guī)超聲可疑惡性，呈形態(tài)不規(guī)則的低回聲，其中2例縱橫比大于1且合并微鈣化，考慮因HT反復(fù)炎癥及纖維組織增生導(dǎo)致結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，表明常規(guī)超聲及彈性評分均對部分局灶性HT等炎性病灶性質(zhì)的判斷具有一定難度。

本組研究的局限性在于樣本量相對較小，具有選擇性偏倚，今后尚需較多的樣本量以驗證結(jié)果。綜上，本研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲診斷HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性較高，特異性低；超聲彈性評分較常規(guī)超聲診斷特異性提高；兩者聯(lián)合對HT合并結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷特異性及準確性高于兩者單獨應(yīng)用，可以降低假陽性率，以減少不必要的手術(shù)。

[1] Staii A，Mirocha S，Todorova-Koteva K，et al. Hashimoto thyroiditis is more frequent than expected when diagnosed by cytology which uncovers a pre-clinical state [J].Thyroid Res，2010，3(1)：11. DOI：10.1186/1756- 6614- 3- 11.

[2] Caturgli P，Remigis AD，Chuang K，et al. Hashimoto’s thyroiditis：celebrating the centennial through the lens of the Johns Hopkins Hospital surgical pathology records [J]. Thyroid，2013，23(2)：142- 150. DOI：10.1089/thy.2012.0554.

[3] Resende de Paiva C，Gr?nh?j C，F(xiàn)eldt-Rasmussen U，et al. Association between Hashimoto’s thyroiditis and thyroid cancer in 64，628 patients [J].Front Oncol，2017，7：53. DOI：10.3389/fonc.2017.00053. eCollection 2017.

[4] Gul K，Dirikoc A，Kiyak G，et al. The association between thyroid carcinoma and Hashimoto’s thyroiditis：the ultrasonographic and histopathologic characteristics of malignant nodules [J]. Thyroid，2010，20(8)：873- 878. DOI：10.1089/thy.2009.0118.

[5] Rotondi M，Cappelli C，Leporati P，et al. A hypoechoic pattern of the thyroid at ultrasound does not indicate autoimmune thyroid diseases in patients with morbid obesity [J]. Eur J Endocrinol，2010，163(1)：105- 109. DOI：10.1530/EJE- 10- 0288.

[6] Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR，et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer [J]. Thyoid，2009，19(11)：1167- 1214. DOI：10.1089/thy.2009. 0110.

[7] Lyshchik A，Higashi T，Asato R，et al. Thyroid gland tumor diagnosis at US elastography [J]. Radiology，2005，237(1)：202- 211. DOI：10.1148/radiol. 2363041248.

[8] Lyshchik A，Higashi T，Asato R，et al. Elastic moduli of thyroid tissues undercompression[J]. Ultrason Imaging，2005，27(2)：101- 110. DOI：10.1177/016173460502700204.

[9] Cong SZ. Comparison analysis between conventional ultrasonography and ultrasound elastography of thyroid nodules[J]. Eur J Radiol，2012，81(8)：1806- 1811. DOI：10.1016/j.ejrad.2011.02.070.

[10] Gharib H，Papini E，Paschke R，et al. American Association of Clinical Endocrinologists，Associazione Medici Endocrinologi，and European Thyroid Association Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules：executive summary of recommendations [J]. Endocri Pract，2010，16(3)：468- 475. DOI：10.4158/EP.16.3.468.

[11] Konturek A，Barczyński M，Wierzchowski W，et al. Coexistence of papillary thyroid cancer with Hashimoto thyroiditis [J]. Langenbecks Arch Surg，2013，398(3)：389- 394. DOI：10.1007/s00423- 012- 1021-x.

[12] Larson SD，Jackson LN，Riall TS，et al. Increased incidence of well-differentiated thyroid cancer associated with Hashimoto thyroiditis and the role of the PI3k/Akt pathway[J]. J Am Coll Surg，2007，204(5)：764- 775.DOI：10.1016/j.jamcollsurg.2006.12.037.

[13] Ohmori N，Miyakawa M，Ohmori K，et al. Ultrasonographic findings of papillary thyroid carcinoma with Hashimoto’s thyroiditis[J]. Intern Med，2007，46(9)：547- 550. DOI：10.2169/internalmedicine.46.1901.

[14] Yousem DM，Scheff AM. Thyroid and parathyroid[M]//Som DM，Curtin HD. Head and neck imaging.3rd ed. St Louis:Mosby，1996：952- 975.

[15] Solbiati L，Livraghi T，Ballarati E，et al. Thyroid gland[M]//Solbiati L，Rizzatto G.Ultrasound of superficial structure.London：Churchill Livingstone，1995：65- 104.

[16] Anderson L，Middleton WD，Teefey SA，et al. Hashimoto thyroiditis：Part 1，sonographic analysis of the nodular form of Hashimoto thyroiditis[J]. AJR Am J Roentgenol，2010，195(1)：208- 215. DOI：10.2214/AJR.09.2459.

[17] Park M，Park SH，Kim EK，et al. Heterogeneous echogenicity of the underlying thyroid parenchyma：how does this affect the analysis of a thyroid nodule [J]. BMC Cancer，2013，13：550. DOI：10.1186/1471- 2407- 13- 550.

[18] 楊筱，張波，姜玉新，等. 橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2014，36 (3)：261- 266. DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X. 2014.03.006.

[19] 任新平，詹維偉，周萍，等. 實時超聲彈性成像及灰階超聲檢查在甲狀腺占位性病變診斷的對比研究[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(2)：128- 132. DOI：10.3969/j.issn.2096- 3807.2017.11.043.

[20] 楊帆，牛惠萍，呂玲，等. 實時超聲彈性成像對橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷的價值[J]. 中國藥物與臨床，2016，16(1)：43- 44.DOI：10.11655/zgywylc2016.01.016.

[21] 于風(fēng)霞，王建紅，王彥華，等. 彈性成像評分聯(lián)合超聲造影鑒別橋本甲狀腺炎背景下結(jié)節(jié)良惡性臨床價值的研究[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2016，32 (4)：307- 308. DOI：10.3760/cma.j.issn.1000- 6699.2016.04.011.

[22] 劉芳，肖瑩. 超聲彈性成像鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26(6)：1028- 1030.

[23] 吳嬌嬌，江峰，趙晨陽，等. 超聲彈性成像對橋本甲狀腺炎患者結(jié)節(jié)良惡性鑒別的診斷價值[J]. 皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，35(4)：384- 387. DOI：10.3969/j.issn.1002- 0217.2016.04.024.

[24] Cappelli C，Pirola I，Gandossi E，et al. Elastography evaluation of benign thyroid nodules in patients affected by Hashimoto’s Thyroiditis [J]. Int J Endocrinol，2015，2015(11)：367054. DOI：10.1155/2015/367054.

[25] Vural ?，Paksoy N，G?k ND，et al. Subacute granulomatous (De Quervain’s) thyroiditis：Fine-needle aspiration cytology and ultrasonographic characteristics of 21 cases[J]. Cytojournal，2015，12：9. DOI：10.4103/1742- 6413.157479.