田 杰，劉永亮，姜 彥

1青島大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，山東青島 266003 2淄博市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，山東淄博 255000

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，多種炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子參與其中。發(fā)病機(jī)制是體外環(huán)境因素作用于機(jī)體，導(dǎo)致IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，造成Th1和Th2免疫反應(yīng)失衡，引發(fā)以鼻黏膜Th2免疫反應(yīng)為主的變應(yīng)性免疫反應(yīng)。主要臨床表現(xiàn)為鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、大量水樣鼻涕和鼻塞，可導(dǎo)致患者注意力不集中、記憶力減退和生活質(zhì)量下降等嚴(yán)重后果[1- 2]。近年研究表明，遺傳因素和環(huán)境因素在AR發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，AR在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，由20世紀(jì)中葉的10%～15%至目前的40%[3]。特別是近20年來AR的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，這種短期內(nèi)AR發(fā)病率發(fā)生較大變化的趨勢(shì)難以用遺傳學(xué)改變來解釋，由此凸現(xiàn)環(huán)境因素對(duì)AR的影響。本研究分析了淄博市2014年1月至2016年12月間AR的就診率變化，探討了淄博市AR的發(fā)病率與空氣污染變化的相關(guān)性。

資料和方法

AR就診率計(jì)算選取2014年1月至2016年12月間淄博市內(nèi)5區(qū)3縣8家醫(yī)院耳鼻喉科門診就診患者，入選標(biāo)準(zhǔn)為門診電腦系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的以AR為主要診斷的患者。月就診率計(jì)算方法為：月就診率=每月門診就診的AR人次/每月門診就診的總?cè)舜巍?/p>

空氣污染狀況評(píng)估采用淄博市環(huán)保局官方網(wǎng)站發(fā)布的每日空氣污染指數(shù)(air pollution index，API)評(píng)估淄博市空氣污染狀況。空氣污染指數(shù)是根據(jù)環(huán)境空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和各項(xiàng)污染物對(duì)人體健康、生態(tài)和環(huán)境的影響，將常規(guī)監(jiān)測(cè)的幾種空氣污染物濃度簡(jiǎn)化成單一的概念性指數(shù)值形式，以分級(jí)形式表示空氣污染程度和空氣質(zhì)量狀況，適于評(píng)估城市的短期空氣質(zhì)量狀況和變化趨勢(shì)。本研究采用淄博市每日API計(jì)算出每月API平均值，來代表淄博市每月空氣污染情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，AR月就診率及年API間的比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法，月AR就診率與API的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

AR就診率的比較2014至2016年淄博市AR的就診率以4、5、12月為最高(圖1)。2014、2015、2016年的平均就診率分別為0.180±0.059、0.230±0.085、0.220±0.059，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.251，P=0.123)。

API的比較2014至2016年淄博市API以11、12、1月為最高(圖2)。2014、2015、2016年的平均API分別為113.26±20.152、126.81±30.688、112.58±22.934，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.237，P=0.303)。

API與AR就診率的相關(guān)性Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，AR就診率與API呈顯著正相關(guān)(r=0.467，P=0.004)。

討 論

AR是耳鼻喉頭頸外科的常見疾病，臨床診斷依據(jù)為：(1)癥狀：打噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個(gè)或以上，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1h以上，可伴有眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀；(2)體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；變應(yīng)原檢測(cè)顯示至少1種變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和/或血清特異性IgE陽性[3]。相關(guān)資料顯示，隨著工業(yè)化進(jìn)展、現(xiàn)代生活方式和人類生態(tài)環(huán)境的急劇變化，AR的發(fā)病率有全球性增長的趨勢(shì)，其發(fā)病率約占人口的5%～50%，全球有超過5億人患有AR[4]。不僅如此，AR還嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。遺傳學(xué)研究證實(shí)，AR是一種具有遺傳易感性的疾病，相關(guān)的編碼基因如IL24、IL25等已被證實(shí)參與了AR的發(fā)生過程。但是，近50年來AR及其他變態(tài)反應(yīng)性疾病如哮喘的發(fā)病率增加了30%，而相應(yīng)人類基因突變的比率并未發(fā)現(xiàn)大幅度上升。全球性AR發(fā)病率明顯上升難以用人類遺傳基因易感性的改變來解釋。目前較多觀點(diǎn)認(rèn)為，遺傳和環(huán)境因素之間的相互作用是AR發(fā)生的根本原因[6- 7]。各類環(huán)境因素的相互作用在其發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮了重要的作用。國內(nèi)外專家認(rèn)為，全球性呼吸道變應(yīng)性疾病增加的一個(gè)重要因素是空氣污染。Tecer等[8]研究證明，空氣顆粒物 (particulate matter，PM)每增加100 μg/m3，兒童呼吸道癥狀同比增長139%，PM中的鉻、銅、鈷等金屬對(duì)AR反應(yīng)有明顯增強(qiáng)作用，可導(dǎo)致鼻甲、肺、小呼吸道等的嗜酸性炎性反應(yīng)及黏液腺增生。Falcon-Rodriguez等[9]研究發(fā)現(xiàn)，PM2.5升高可顯著增加AR的門診量。Zhang等[10]對(duì)北京地區(qū)的AR患者進(jìn)行隨訪，并對(duì)2009至2010年北京市空氣污染狀況與AR就診量進(jìn)行了時(shí)間序列的廣義相加模型分析，結(jié)果證實(shí)PM10濃度與AR日門診量存在較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，PM10每增加10 μg/m3，AR的就診率增加0.72%。Hwang等[11]對(duì)臺(tái)灣32 143名學(xué)齡兒童的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，持續(xù)暴露于氮氧化物、一氧化碳和二氧化硫可增加AR的發(fā)病率。Sole等[12]研究發(fā)現(xiàn)，巴西多個(gè)城市的二氧化硫污染與慢性鼻炎發(fā)病存在相關(guān)性。Keles等[13]亦發(fā)現(xiàn)，市區(qū)燃煤產(chǎn)生的二氧化硫增加了當(dāng)?shù)厝巳罕茄椎陌l(fā)生率。Simoni等[14]通過當(dāng)?shù)厥覂?nèi)空氣質(zhì)量對(duì)學(xué)齡兒童呼吸系統(tǒng)疾病影響的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)二氧化碳>1000 ppm時(shí)，學(xué)齡兒童表現(xiàn)出顯著增高的AR風(fēng)險(xiǎn)。

圖1淄博市2014至2016年變應(yīng)性鼻炎就診率趨勢(shì)圖

Fig1Change of the visit rate of allergic rhinitis from 2014 to 2016 in Zibo area

圖2淄博市2014至2016年空氣污染指數(shù)趨勢(shì)圖

Fig2Change of monthly air pollution index from 2014 to 2016 in Zibo area

淄博地區(qū)氣候干燥多塵，且為建國后較早的重工業(yè)城市，空氣污染較周邊地區(qū)較重。根據(jù)環(huán)境部門監(jiān)測(cè)，該地區(qū)空氣中存在著多種化學(xué)物質(zhì)的污染，如一氧化碳、二氧化氮、二氧化硫等，空氣質(zhì)量較周邊其他區(qū)域明顯更差。空氣中的漂浮顆粒相對(duì)較多，使患者呼吸道接觸的變應(yīng)原數(shù)量和種類增加，造成AR的發(fā)病率較高并逐年上升，并已成為淄博地區(qū)的常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和社會(huì)交往。API是根據(jù)環(huán)境空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和各項(xiàng)污染物對(duì)人體健康、生態(tài)、環(huán)境的影響，將常規(guī)監(jiān)測(cè)的幾種空氣污染物濃度簡(jiǎn)化成為單一的概念性指數(shù)值形式，適合于表示城市的短期空氣質(zhì)量狀況和變化趨勢(shì)，針對(duì)單項(xiàng)污染物還規(guī)定了空氣質(zhì)量分指數(shù)。參與空氣質(zhì)量評(píng)價(jià)的主要污染物為細(xì)顆粒物、可吸入顆粒物、二氧化硫、二氧化氮、臭氧、一氧化碳等6項(xiàng)。因此本研究采用淄博市環(huán)保局公布的API作為反映淄博市空氣污染情況的指標(biāo)基本可靠。

本研究AR的發(fā)病率數(shù)據(jù)來自淄博市區(qū)及各區(qū)縣規(guī)模最大、最有影響力的8家醫(yī)院的耳鼻喉科，近3年來總門診量無明顯變化，面對(duì)患者人群比較固定，診療區(qū)域研究期內(nèi)無大量外來人口，因而可認(rèn)為選定醫(yī)院面對(duì)AR發(fā)病人群基數(shù)不變。研究對(duì)象為選定醫(yī)院的門診就診系統(tǒng)登記的主要診斷為AR的患者數(shù)。而選定的8家醫(yī)院的門診就診系統(tǒng)均為相同的“創(chuàng)業(yè)醫(yī)院資源管理平臺(tái)”系統(tǒng)，該系統(tǒng)要求操作醫(yī)生對(duì)每位就診的患者檢查后錄入其主要診斷，因此該數(shù)據(jù)來源基本可靠且有意義。AR的月就診率是每月的耳鼻喉門診系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的AR人次與當(dāng)月耳鼻喉門診系統(tǒng)就診總?cè)舜蔚谋戎?。以此得出的淄博?家醫(yī)院AR就診率可認(rèn)為基本可靠。

本研究結(jié)果顯示，2014、2015、2016年淄博市AR的就診率平均值為20.2%，高于韓德民等[16]通過電話調(diào)查我國11個(gè)中小城市AR發(fā)病率的11%左右。分析原因如下：(1)可能存在1個(gè)患者多次就診情況；(2)研究對(duì)象為門診電腦系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的主要診斷為AR的患者，該患者群中可能存在誤診為AR的患者，如急性鼻炎等患者；(3)淄博市為傳統(tǒng)工業(yè)城市，重污染企業(yè)較多，空氣污染較全國平均水平明顯較高，導(dǎo)致淄博地區(qū)AR患者發(fā)病率高，就診率亦會(huì)相應(yīng)地增高。

本研究中，淄博市AR的就診率與季節(jié)明顯相關(guān)，以4、5、12月就診率最高，這與淄博地區(qū)花期和玉米花期是一致的，亦與文獻(xiàn)報(bào)道的北方大部地區(qū)AR的發(fā)病情況相符。進(jìn)一步相關(guān)性分析結(jié)果顯示，AR就診率與API呈顯著正相關(guān)，提示淄博地區(qū)AR的就診率與空氣污染嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。

本研究存在以下局限：(1)通過分析淄博地區(qū)AR的就診率來研究淄博地區(qū)AR的發(fā)病趨勢(shì)存在一定誤差；(2)僅是初步分析了淄博地區(qū)AR的發(fā)病情況與該地區(qū)API變化的相關(guān)性，具體與空氣污染物中的哪一指標(biāo)直接相關(guān)尚有待于進(jìn)一步深入的研究。

[1] 邱前輝. 變應(yīng)性鼻炎免疫治療的現(xiàn)狀和未來[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，31(1)：9- 12. DOI：10.13201/j.issn.1001- 1781.2017.01.004.

[2] Takano H，Inoue KI.Environmental pollution and allergies[J]. J Toxicol Pathol，2017，30(3)：193- 199. DOI：10.1293/tox.2017- 0028.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組. 變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，51(1)：6- 24. DOI：10.3760/cma.j.issn. 1673- 0860.2016.01.004.

[4] Gowda G，Lakshmi S，Parasuramalu BG，et al. A study on allergen sensitivity in patients with allergic rhinitis in Bangalore，India[J]. J Laryngol Otol，2014，128 (10) 892- 896. DOI：10.1017/S0022215114001984.

[5] 李勇. 變應(yīng)性鼻炎免疫治療共識(shí)及相關(guān)進(jìn)展[J]. 山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2016，30(4)：15- 21. DOI：10.6040/j.issn.1673- 3770.0.2016.278.

[6] Flatin MC，Ade S，Hounkpatin SH，et al.Symptoms of allergic rhinitis in Parakou，Benin：Prevalence，severity and associated factors[J].Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis，2017.DOI：10.1016/ j.anorl.2017.07.003.

[7] Chen F，Lin Z，Chen R，et al. The effects of PM2.5 on asthmatic and allergic diseases or symptoms in preschool children of six Chinese cities，based on China，Children，Homes and Health (CCHH) project[J]. Environ Pollut，2018，232：329- 337. DOI：10.1016/j.envpol.2017.08.072.

[8] Tecer LH，Alagha O，Karaca F，et al，Particulate matter (PM(2.5)，PM(10- 2.5)，and PM(10)) and children’s hospital admissions for asthma and respiratory diseases：a bidirectional case-crossover study[J]. J Toxicol Environ Health A，2008，71(8)：512- 520. DOI：10.1080/15287390801907459.

[9] Falcon-Rodriguez CI，De Vizcaya-Ruiz A，Rosas-Pérez IA，et al. Inhalation of concentrated PM2.5 from Mexico City acts as an adjuvant in a guinea pig model of allergic asthma[J]. Environ Pollut，2017，228：474- 483. DOI：10.1016/j. envpol.2017.05.050.

[10] Zhang F，Krafft T，Ye B，et al. The lag effects and seasonal differences of air pollutants on allergic rhinitis in Beijing[J]. Sci Total Environ，2013，442：172- 176. DOI：10.1016/j.scitotenv.2012.09.039.

[11] Hwang BF，Jaakkola JJ，Lee YL，et al. Relation between air pollution and allergic rhinitis in Taiwanese schoolchildren[J].Respir Res，2006，7：23. DOI：10.1186/1465- 9921- 7- 23.

[12] Sole D，Camelo-Nunes IC，Wandalsen GF，et al. Prevalence of atopic eczema and related symptoms in Brazilian schoolchildren：results from the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) phase 3[J]. J Investig Allergol Clin Immunol，2006，16(6)：367- 376.

[13] Keles N，Ilicali OC，Deger K. Impact of air pollution on prevalence of rhinitis in Istanbul[J]. Arch Environ Health，1999，54(1)：48- 51. DOI：10.1080/00039899909602236.

[14] Simoni M，Annesi-Maesano I，Sigsgaard T，et al. School air quality related to dry cough，rhinitis and nasal patency in children[J]. Eur Respir J，2010，35 (4) 742- 749. DOI：10.1183/09031936.00016309.

[15] 韓德民，張羅，黃丹，等.我國11 個(gè)城市變應(yīng)性鼻炎自報(bào)患病率調(diào)查[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(5)：378- 384. DOI：10.3760/j.issn：1673- 0860.2007.05. 015.