黃華庚 黃燕娟

(廣西醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院麻醉科，南寧市 530031)

隨著我國醫(yī)療保險政策的不斷完善和醫(yī)療水平不斷提高，住院病人和手術量逐年遞增。據(jù)統(tǒng)計，中國每年用于臨床治療的用血量達700萬單位[1]，并且呈逐年增長的趨勢。然而，無償獻血人員的增長率遠不及病人增長率，血源緊張，血液供需矛盾凸顯[2]。此外，輸血是治療疾病的一種重要手段，同時存在輸血不良反應和并發(fā)癥的風險，嚴重地影響患者的臨床治療和預后。因此越來越多的臨床醫(yī)生在關注患者是否能真正地從輸血中獲益，故圍術期輸血的安全性、合理性和必要性需要重新審視。

1 輸血相關不良反應和并發(fā)癥

輸血相關不良反應和并發(fā)癥主要包括傳染性和非傳染性兩大類。輸血相關傳染性疾病的原因之一是傳染性疾病存在“窗口期”導致不能檢測，常見的疾病有艾滋病和肝炎[3-4]，另外一些傳染性疾病如瘧疾、SARS、Chagas病和變異型Creutzfeldt-Jakob癥等仍無法監(jiān)測[5]。非傳染性輸血不良反應，主要包括輸血反應、非溶血性發(fā)熱、過敏[6-7]、輸血相關急性肺損傷、低血壓、非免疫性溶血反應、免疫功能抑制、輸血相關移植物抗宿主病、紅細胞儲存損傷相關并發(fā)癥等，其中輸血相關的急性肺損傷是嚴重并發(fā)癥之一，這是指輸注血制品中的白細胞抗體引起的非心源性肺水腫，發(fā)生率約1 ∶5 000，多見于膿毒血癥和異位妊娠破裂等危重癥病人[8-9]。因此，諸多輸血不良反應和并發(fā)癥的發(fā)生，使圍術期輸血成為術后不良預后的獨立危險因素，增加了患者術后死亡率。

Paone等[10]報道，體外循環(huán)心臟手術病人，術中給予1～2 U紅細胞輸注，增加了術后6個月死亡率；Bhaskar[11]的研究也支持這一結論，通過觀察分析5 342例心臟手術病人，發(fā)現(xiàn)術中或術后 72 h內輸注異體血，明顯增加了患者的短期和長期的死亡風險。關于輸異體血增加患者術后死亡率的類似研究結果，Engoren[12]報道異體紅細胞增加髖部骨折手術患者術后90 d的后死亡率；此外Ng等[13]研究表明，異體輸血使小細胞肺癌手術患者的術后生存率下降，而對于肝細胞癌手術患者，輸血則增加了患者術后3～5年的腫瘤復發(fā)率[14]。另外，有研究指出輸血是老年手術患者術后認知功能障礙的高危因素。高炟鵬等[15]觀察老年患者髖關節(jié)置換術，發(fā)現(xiàn)術中輸血超過500 mL的患者，術后認知功能障礙的發(fā)生率明顯增加。

2 輸血指南的策略和建議

在決定輸血時，臨床醫(yī)生會考慮患者的血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平、生理代償功能、生命體征以及個人臨床經驗等多種因素，其中Hb閾值是輸血指南的重要參考指標。

2006年，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(american society of anesthesiologists，ASA)公布的《圍術期輸血和輔助治療指南》，將輸注紅細胞的閾值定為Hb 60g/L，若Hb>100 g/L則不需輸血，對Hb 60～100 g/L患者的輸血，建議醫(yī)師根據(jù)病人的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高和年齡等因素綜合考慮。同時指南所采納的限制性輸血相關研究均排除急性失血、活動性出血、心血管疾病(缺血性心臟病、紫紺型心臟病)等病例[16]。

2009年，美國《成人輸血臨床指南》中關于輸注紅細胞的情形較為具體：①無急性冠狀動脈綜合征患者，輸注紅細胞閾值是Hb<70 g/L，目標值是Hb 70～90 g/L水平；②出現(xiàn)心動過速、體位性低血壓、呼吸急促等臨床癥狀的貧血(Hb<100 g/L)患者；③血流動力學不穩(wěn)定者或存在氧輸送不足現(xiàn)象的急性失血患者；④血流動力學穩(wěn)定伴缺血性心臟病(ST段抬高)患者[17]。

2012年，美國血庫協(xié)會(american association of blood banks，AABB)對伴有心血管疾病的患者建議紅細胞輸注閾值為Hb≤80 g/L或病人有貧血癥狀；對于急性冠脈綜合征、且血流動力學穩(wěn)定的患者，沒有明確指出是否需要執(zhí)行開放性輸血或限制性輸血策略，建議醫(yī)師在做出輸血決策時需綜合考慮患者的 Hb水平及生理功能[18]。

2014版《中國麻醉學指南與專家共識-圍術期用血指南》關于紅細胞輸入指征：建議采用限制性輸血的策略，即血紅蛋白>100 g/L的患者圍手術期不需要輸紅細胞，血紅蛋白在70～100 g/L之間，依然由醫(yī)師根據(jù)患者臨床表現(xiàn)決定是否輸紅細胞[19]。

在臨床工作中，圍手術期病人的Hb處在60 g或70～100 g/L是否需要輸入紅細胞，主要取決于麻醉醫(yī)師或外科醫(yī)師的個人經驗，很容易造成不必要的異體輸血，不僅浪費寶貴的血液資源，而且會增加患者的輸血風險。

3 限制性輸血與開放性輸血

近年來，由于血源緊張和輸血風險的問題日益凸顯，臨床醫(yī)生已普遍接受病情良好的貧血患者能夠耐受較低血紅蛋白，但對于危重患者的輸血策略還存在爭議。目前關于限制性輸血和開放性輸血對于高?；颊咝g后影響的大樣本、多中心、隨機對照研究主要集中在以下幾個方面。

3.1 感染性休克患者 關于感染性休克患者的輸血，其輸血閾值的對比研究較為缺乏。Holst等[20]進行了一項多中心、平行對照隨機試驗研究，納入998名的ICU中Hb≤90 g/L的感染性休克患者，隨機分為兩組，限制性輸血組(當Hb≤70 g/L時輸入1單位RBC)和開放性輸血組(當Hb≤90 g/L時即輸入1單位RBC)，結果顯示限制性輸血組的輸血量明顯少，且不增加術后90 d的死亡率。表明限制性輸血策略可以用于感染性休克患者。

3.2 合并心血管疾病的非心臟手術患者 心臟泵血功能需要心肌不間斷地收縮和舒張，因此心臟是一個耗氧量大，氧供儲備少的器官，如果患者合并心血管疾病，那么心血管的病理生理改變或者心率過快容易造成心肌缺血缺氧。鑒于心血管疾病患者的特殊性，是否能夠執(zhí)行限制性輸血策略，是仍待研究的問題。

Carson等[21]對施行髖關節(jié)置換術合并心血管疾病的患者開展一項大樣本多中心隨機對照試驗，入選標準為年齡≥50歲且既往合并心血管疾病危險因素的患者，心血管疾病包括缺血性心臟病史、短暫性腦缺血、休克史、陳舊心梗、充血性心衰等，心血管疾病的危險因素包括高血壓病、糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙、肌酐增高等。納入2 016名病人隨機分兩組：開放輸血組(通過輸血維持 Hb≥100 g/L)和限制輸血組(Hb<80 g/L時輸血)，結果開放性輸血組平均輸血量是2U紅細胞，限制性輸血組則沒有輸紅細胞，但是兩組病人的60 d死亡率、無法獨立行走人數(shù)、住院期間病人發(fā)生急性冠脈綜合征及住院死亡等并發(fā)癥發(fā)生率等指標無差異性，說明限制性輸血策略同樣適用于合并心血管疾病的高危手術患者。

3.3 心臟手術患者 既然限制性輸血策略能夠用于合并心血管疾病的非心臟手術高?；颊撸欠褚材苓m用于心臟手術病人？為此，Murphy等[22]進行了一項關于限制性輸血與開放性輸血對心臟手術患者預后影響的研究。該研究納入2 004名實施擇期心臟手術術后Hb<90 g/L的成年患者，隨機分兩組，輸血閾值分別為Hb 75 g/L和90 g/L。主要的觀察指標為術后3個月的感染率(傷口感染或膿毒癥)和缺血事件(伴有影像學證據(jù)并有感覺、運動及協(xié)調功能障礙癥狀的中風、心肌梗死、消化道梗死及急性腎損害)發(fā)生率。結果顯示開放輸血組的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低，兩組的醫(yī)療費用無明顯差異。該研究的結論是：實施心臟手術的患者，開放性輸血策略優(yōu)于限制性輸血。心臟手術患者需要較高血紅蛋白水平的原因，我們考慮與心臟手術時操作帶來的心肌肌纖維、血管和神經斷裂，造成心肌組織水腫、心臟傳導系統(tǒng)受損、局部區(qū)域心肌去神經化等，導致能正常做功的心泵數(shù)量減少有關，因此機體需要依賴較高血紅蛋白水平來提高血液攜氧能力，以達到滿足心臟供氧需求。

3.4 創(chuàng)傷性顱腦損傷患者 嚴重的創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)患者常伴隨貧血，此類患者本身已存在神經系統(tǒng)損傷，貧血可能會加重神經系統(tǒng)功能的不良預后。輸血雖然會增加血液的攜氧能力，但是也可能會導致感染、呼吸系統(tǒng)衰竭而增加死亡率。有研究顯示，危重患者并不能真正從較高的血紅蛋白水平受益。對于顱腦創(chuàng)傷患者，目前并不明確其是否能夠耐受較低的Hb閾值，因此關于輸血閾值的研究較少，且具有爭議。

Robertson等[23]觀察了開放性輸血或促紅細胞素對創(chuàng)傷性顱腦損傷患者預后的影響，200名閉合性顱腦損傷患者隨機分為四組，其中開放輸血組和限制輸血組的輸血閾值分別為Hb 100 g/L和Hb 70 g/L，結果顯示無論是開放性輸血或使用促紅細胞素，較高的血紅蛋白水平對傷后6個月患者的神經系統(tǒng)功能恢復無明顯促進作用；此外開放性輸血對顱腦損傷患者不僅無明顯受益，反而增加患者手術后并發(fā)癥-深靜脈血栓的發(fā)生率。所以創(chuàng)傷性顱腦損傷合并貧血患者，可以執(zhí)行限制性輸血策略。

4 圍手術期的個體化輸血策略

在臨床工作中，限制性輸血策略的評判由臨床醫(yī)師根據(jù)經驗確定，有較大隨意性。四川大學華西醫(yī)院劉進教授推出圍術期輸血指征評分(POTTS)的個體化輸血策略[24]，輸血評分依據(jù)維持正常心輸出量所需腎上腺素用量(反映心輸出量指標)，維持脈搏血氧飽和度(SpO2)≥95%所需吸入氧濃度(反映SaO2指標)及體溫(反映機體氧耗狀態(tài)指標)等可簡單監(jiān)測的指標，并結合患者是否有心絞痛以及心絞痛發(fā)生的情況等對擬輸血的患者進行評分。該評分在保證限制性輸血的前提下，同時避免了所有患者維持Hb在同一底線，使大多數(shù)患者保持了較低的輸血起點，又防止了特殊患者需要輸血時因受“輸血指征”限制而導致輸血不足，實現(xiàn)了手術患者個體化輸血。華西醫(yī)院聯(lián)合全國多家醫(yī)院開展一項前瞻性、大樣本、多中心、隨機分組、隨訪1年的臨床研究來驗證 POTTS的安全性和有效性[25-27]。研究結論為：①應用華西輸血評分的個體化輸血策略可顯著降低圍手術期紅細胞需求；②華西輸血評分的應用不增加術后30 d死亡率和嚴重并發(fā)癥發(fā)生率；③華西輸血評分的應用不降低患者術后1年的生活質量[28-30]。研究證明華西輸血用評分形式指導圍術期紅細胞輸注，實現(xiàn)個體化輸血，明顯節(jié)約了用血，不影響患者預后。隨著輸血指征的研究和探討的不斷深入，限制性輸血是否能走向個體化輸血，值得臨床醫(yī)生關注。

綜上所述，目前的研究傾向于行心臟手術或心血管疾病高危人群，限制性輸血的利與弊尚有待探討；而對于非心臟手術的大多數(shù)患者，包括顱腦損傷和感染性休克患者，限制性輸血策略至少不會增加患者術后并發(fā)癥，且節(jié)約血源，治療效果全面優(yōu)于開放性輸血策略。因此，需要大力推廣限制性輸血策略，嚴格執(zhí)行輸血指征，減少輸血相關不良反應的發(fā)生率，提高患者生活質量及遠期預后。

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