羅宇峰 張耀明 鄧國明 周臻濤 吳涌宏

(廣東省梅州市人民醫(yī)院肝膽外二科，梅州市 514000)

Huscher等[1]在1997年首先報道了腹腔鏡下規(guī)則性右半肝切除的研究結果，經過近20年的發(fā)展，這種手術的可行性、安全性已得到證實。我院近三年來成功完成了8例腹腔鏡下規(guī)則性右半肝切除術，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年4月至2017年8月在我院實施腹腔鏡規(guī)則性右半肝切除的8例患者，其中男3例，女5例，年齡40～66歲，平均55.1歲。肝細胞癌5例，肝血管瘤2例，肝內膽管細胞癌1例。術前Child-Pugh分級均為A 級。5例為單個病灶，2例為2個病灶，1例為3個病灶。病灶范圍3～10 cm。所有病例術前均行腹部CT平掃+增強+CTA檢查并測量肝臟體積。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備及探查 患者取仰臥呈“人”字位全麻，頭高足低左傾30°，右肩膀墊高。氣腹壓力保持在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，中心靜脈壓3～5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。臍下1 cm放置10 mm trocar作為觀察孔，主操作孔在右鎖骨中線肋緣下約5 cm，副操作孔選擇右腋前線肋緣下1 cm；主刀位于患者右側，助手輔助操作孔選擇劍突下3 cm及左鎖骨中線肋緣下約5 cm，助手位于患者左側；患者兩腿間為扶鏡手站立位置。腹腔鏡探查病灶的情況，如腹腔有無轉移病灶等。行術中超聲定位了解肝中靜脈的位置及其與病灶的關系，確定切肝層面。

1.2.2 手術過程 常規(guī)切除膽囊，解剖肝十二指腸韌帶，沿膽總管向后方解剖分離顯露出門靜脈右支并結扎。然后在門靜脈右支前方解剖結扎右肝動脈，肝臟表面出現(xiàn)明顯的缺血變色線。離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右三角韌帶、右冠狀韌帶(游離至右肝靜脈根部)、部分左冠狀韌帶；切斷肝腎韌帶，顯露肝下下腔靜脈的下端。托起右肝，剝離肝裸區(qū)，直至顯露肝下下腔靜脈右側。沿下腔靜脈前方從下向上依次剝離、夾閉、切斷肝短靜脈，顯露肝下下腔靜脈前間隙。沿缺血變色線右側1 cm劃定預切線，然后沿預切線從下至上，由淺入深離斷肝實質。離斷過程中遇直徑3 mm以下的脈管可凝閉切斷，直徑3 mm以上的脈管予血管夾夾閉后離斷。 而直徑大于7 mm的脈管，則應用絲線結扎。顯露右肝蒂，予直線切割閉合器切斷。沿肝下下腔靜脈前間隙繼續(xù)游離肝實質直至肝右靜脈，剝離肝右靜脈上下方的肝組織、離斷馬庫奇韌帶后以直線切割閉合器或大號血管夾夾閉、離斷肝右靜脈，整塊移除右半肝。

1.3 術后處置 右半肝標本整塊裝袋后經臍下延長正中縱切口約6 cm取出，肝斷面用生理鹽水反復沖洗、白紗塊覆蓋檢查無出血、膽漏后于肝斷面和文氏孔各放置一條引流管?？p合各穿刺孔及臍下標本取出口后結束手術。

1.4 術后隨訪 術后1個月開始隨訪，惡性疾病患者隨訪內容包括肝功能、腫瘤標記物(AFP、CAl99和CEA)、肝膽彩超、增強CT或MRI，若有乙肝病史還應檢查HBV-DNA；良性疾病患者檢查包括肝功能、肝膽彩超、增強CT或MRI。

2 結 果

8例患者均成功施行腹腔鏡規(guī)則性右半肝切除術。術后病理結果：肝細胞癌5例，肝血管瘤2例，肝內膽管細胞癌1例。平均手術304(130～445)min，術中出血量平均為475(100～800)mL。術后2～3 d 均能下床活動，術后1～3 d恢復飲食。術后發(fā)生膽漏1例，經引流4周治愈。術后平均住院時間為16.75(12～26)d。對肝臟惡性腫瘤患者術后隨訪9.1(3～29)個月，2例因腫瘤復發(fā)轉移死亡。

3 討 論

腹腔鏡規(guī)則性右半肝切除術由于需要處理第一、第二、第三肝門，術中操作難度高、風險大，目前仍然僅限于少數(shù)的專業(yè)醫(yī)療中心。但腹腔鏡規(guī)則性肝切除與腹腔鏡非規(guī)則性肝切除術相比，優(yōu)勢在于手術并發(fā)癥的預防及術中出血的控制[2]。具體優(yōu)勢體現(xiàn)在以下幾方面：①阻斷了入肝血流，減少術中出血，利于保持患者術中生命體征的平穩(wěn)，避免缺血再灌注損傷，減少對肝功能的影響，利于肝臟再生[3]。②腸道血液回流通暢，避免了腸黏膜損傷、腸道細菌及內毒素移位，減少術后感染概率。③選擇性入肝血流阻斷沒有時間限制，減輕術者心理壓力，有利于術者仔細解剖處理各種管道，減少手術失誤，縮短手術時間[4]。④有助于疾病的徹底治療。對于肝內膽管結石，其病變范圍是沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布的，因此要求以肝段為單位作嚴格的規(guī)則性切除，使病變膽管及所引流的肝臟區(qū)域得于完整切除，以達到徹底治愈的目的[5]。對于原發(fā)性肝癌，規(guī)則性肝切除完整切除腫瘤及腫瘤周圍可能存在的癌栓及播散灶，保證了切緣。

腹腔鏡規(guī)則性右半肝切除技術要點為：①選擇性阻斷右肝入肝血流：根據(jù)術前CTA結果判斷肝動脈、門靜脈是否存在變異。解剖肝十二指腸韌帶需銳、鈍性分離相結合，使用小功率電凝鉤，將組織鉤起，明確無重要管道后切斷，打開血管鞘，解剖出門靜脈前、后、下側壁后，用7號絲線阻斷，在阻斷前需辨清門靜脈左支和門靜脈分叉部，以免誤傷門靜脈主干或左側分支[6]。②斷肝切面及器械的選擇：根據(jù)術中超聲定位肝中靜脈及其粗大分支的位置，結合肝缺血變色線選擇合適的斷肝切面。這樣可避免損傷肝中靜脈，對肝靜脈分支的處理做到“可預見性”，做到精準肝切除，減少出血。斷肝時使用超聲刀+雙極電凝雙結合，直徑小于3 mm的脈管可凝閉切斷，直徑3 mm以上的脈管應用血管夾夾閉后離斷。而直徑大于7 mm的脈管，則應用絲線結扎。右肝蒂及右肝靜脈可采用直線切割閉合器切斷。③合理處理肝靜脈出血：規(guī)則性右半肝切除中出血主要來源于肝靜脈，因此合理處理肝靜脈出血是手術成敗的關鍵。術中控制性低中心靜脈壓，暫時升高腹腔壓力，使 用紗布填塞、吸引器頂壓等方法控制、減少出血。在確定出血部位后解剖暴露出血管壁，根據(jù)破裂口位置、大小選擇血管夾夾閉或血管縫線縫合。

綜上所述，腹腔鏡規(guī)則性右半肝切除具有創(chuàng)傷小、術后康復快、治療疾病徹底的特點，符合現(xiàn)代精準肝切除理念，是一種創(chuàng)傷小、可行、安全的手術。其適用于肝臟各種良惡性腫瘤、右肝膽管結石病。

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[6] 李建偉,鄭樹國,陳 健,等.選擇性半肝血流阻斷在腹腔鏡肝切除術中的應用[J].中國實用外科雜志,2009,29(12):1025-1027.