蘇雪彤

(廣西博白縣人民醫(yī)院肛腸外科，博白縣 537600)

我國直腸癌的發(fā)病率逐年上升，低位直腸癌約占直腸癌的70%[1]，其中一部分為超低位直腸癌。 超低位直腸癌的外科治療除了考慮腫瘤根治性外，還要考慮手術創(chuàng)傷給患者生命質量帶來的諸多新問題，也就是怎樣保肛的問題。目前開展的保肛手術也多種多樣， 經肛門括約肌間切除術(intersphincteric resection，ISR)不但能夠保住肛門，且不影響腫瘤根治性和預后。因此，腹腔鏡全直腸系膜切除(TME)聯合ISR治療超低位直腸癌成為關注的焦點。本研究采用腹腔鏡下TME聯合ISR治療超低位直腸癌37例，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月至2016年6月我院施行腹腔鏡TME聯合ISR手術的超低位直腸癌患者37例，其中男21例，女16例，年齡35～73歲，平均53.5歲，腫瘤直徑平均2.8(1.8～5.5)cm，腫瘤下緣距肛緣平均距離為4.2(3.0～5.0)cm，距齒狀線距離平均2.1(1.9～3.1)cm。術前評估T1期15例，T2期22例。肛門功能檢測括約肌收縮均有力。術前超聲內鏡、CT、MRI檢查均提示無內外括約肌侵犯。術前病理檢查為高、中分化腺癌。患者有強烈保肛意愿，均知情同意并簽署手術同意書。

1.2 手術方法 均采用氣管插管全麻，取頭低足高改良截石位。建立12～15 mmHg人工氣腹，采用5孔法進行操作。進鏡后觀察腫瘤的部位、浸潤范圍、有無肝脾轉移及種植轉移。手術采用中央入路，于腸系膜動脈根部切斷并清掃血管根部脂肪淋巴組織。術中嚴格遵循TME的原則及腫瘤根治原則。游離直腸并切斷骶骨直腸韌帶和部分肛提肌，至恥骨直腸肌后方達肛門外括約肌環(huán)上緣，分離中注意保留和保護雙側輸尿管、雙側下腹下神經等重要組織。然后手術轉移至會陰部操作：擴肛至4指，在肛管12、3、6、9點處分別和肛周皮膚各縫1根粗絲線，牽開暴露肛門。距腫瘤下緣2 cm處垂直于肛管長軸環(huán)形切開肛管直腸黏膜、內括約肌達內、外括約肌間隙平面，術中將癌腫遠端切緣送快速冰凍檢查證實無癌殘留后將直腸斷端間斷縫合，關閉腸腔，以防腫瘤細胞脫落種植。沿內、外括約肌間隙向上分離，切開盆底筋膜，和經腹手術游離面會師，用塑料套包裹直腸，然后將直腸及部分乙狀結腸牽出肛門。在結腸擬切線上方0.5 cm處結腸漿肌層與肛門外括約肌間斷均勻縫合固定6～8針。離斷結腸，移除直腸腫瘤標本。3.0可吸收縫線縫合結腸殘端全層和肛管皮膚，經肛門留置肛管引流1根。重建氣腹，沖洗腹腔，盆腔內放置橡皮管引流，經麥氏點戳孔引出。放氣，拔出器械及 trocar，手術結束。常規(guī)不行預防性造口轉流手術。

1.3 術后處置 術后加強營養(yǎng)支持，手術當天使用抗生素1 d。保留胃管24 h，48 h后下床活動，尿管保留72 h，肛門有排氣排便后予流質飲食并拔除肛門引流管，術后7 d無吻合口瘺則拔除盆腔引流管。

1.4 術后排便功能評價 術后按優(yōu)、良、差三個方面評價患者排便功能：優(yōu)：患者便前有便意且干、稀便均可控制，可對排氣、排便予以準確區(qū)分，便意控制時間高于2 min，每日大便次數為1～2次，夜間均不存在大便失禁現象；良：無明顯便意，干便可自控，偶爾有稀便在排氣時流出，夜間時有大便失禁，但可區(qū)別排便與排氣，可控制便意 1～2 min，每日大便次數為 3～4次；差：患者干稀便均有失禁，無法區(qū)分排便和排氣，便前沒有便意。

2 結 果

2.1 手術情況 本組37例患者均順利完成手術，無中轉開腹，未出現吻合口瘺、吻合口出血、輸尿管及鄰近器官損傷等并發(fā)癥，術中出血30～180 mL，手術時間3.0～4.5 h。術后持續(xù)胃腸減壓24 h，腸蠕動恢復時間為17～30 h，術后24～48 h開始飲食。術后3 d拔除導尿管并下床活動，術后1～2 d開始排便，術后住院7～10 d，平均8 d。

2.2 術后病理結果 標本遠端切緣距腫瘤下緣2.0～3.3 cm，平均2.2 cm，腫瘤遠端切緣病理顯示未見癌細胞浸潤。病理分型：高分化腺癌20例，中分化腺癌17例；病理分期：PTNM Ⅰ期7例，ⅡA期14例，ⅢA期16例。

2.3 術后排便功能 排便功能：術后3個月排便功能達優(yōu)7例，良14例，差16例，優(yōu)良率為56.8%；術后6個月優(yōu)9例，良17例，差11例，優(yōu)良率為70.3%；術后12個月優(yōu)12例，良24例，差1例，優(yōu)良率為97.3%。

2.4 隨訪情況 本組37例隨訪16～66個月，平均隨訪26.5個月。絕大部分患者恢復肛門排便后均有不同程度的肛門不適癥狀，主要包括墜脹感、急便感、肛門灼痛、排便不盡感等，部分患者出現肛門皮膚糜爛。但經過6～12個月后，基本恢復良好的控便能力。2例分別于術后5個月及9個月出現吻合口局部復發(fā)而改行Miles手術治療，至今存活。1例患者在術后 9個月出現肝轉移行綜合治療后10個月死亡。未發(fā)現trocar切口種植轉移，未出現肛門狹窄及肛門失禁等遠期并發(fā)癥。

3 討 論

目前認為，超低位直腸癌是指腫瘤距肛緣≤5 cm的直腸癌[2]。按傳統的觀念，需行Miles手術切除患者肛門，對其心理以及生理造成嚴重的影響。近年來提出的直腸癌精準治療理念，提倡在根治腫瘤的前提下，最大限度地保存患者肛門的功能。對于超低位直腸癌患者，怎樣能在根治腫瘤的前提下，保存有功能的肛門，一直是肛腸外科醫(yī)師重點考慮的一個問題。因此各種保肛手術不斷涌現。Miles手術已淪為直腸癌術式的最后一種選擇。ISR最初由Lyttle等[3]用于切除炎癥直腸肛管以利于會陰部切口的愈合，其后又結合結腸肛管吻合技術，目前已發(fā)展成為一種超低位直腸癌根治保肛的手術方法。研究顯示，對于超低位直腸癌患者，ISR不僅可以根治腫瘤，而且可以保留肛門功能，避免永久性造口，對于改善患者的生活質量具有重要的意義[4]。

自從1982年Heald等[5]提出TME技術治療直腸癌以來，TME技術使得直腸癌5年生存率提高，局部復發(fā)率明顯降低。目前TME已成為全球公認的直腸癌手術的金標準，其手術原則為：①直視下在骶前間隙進行銳性分離；②保持盆筋膜臟層的完整性；③腫瘤遠端直腸系膜切除不得少于5 cm。TME可以有效降低直腸癌的局部復發(fā)率， 由原來的30%～50%降至10%以下[6]。本組37例患者，采用腹腔鏡下TME聯合ISR手術，在根治腫瘤的基礎上保肛，明顯提高了患者的生存質量，取得滿意的效果。

研究顯示，直腸癌的生長具有明顯的局限性，主要以環(huán)腸壁和向上浸潤擴散為主，向下浸潤生長通常小于2 cm[7]。直腸癌的淋巴轉移主要為向上和側方轉移，向下方轉移極少，只有在向上和向側方的淋巴引流堵塞后才有向下擴散可能。所以超低位直腸癌區(qū)域淋巴結清掃無須涉及括約肌和肛管，而且，直腸經解剖完全游離后可伸長3～4 cm，以上研究為ISR手術提供了理論基礎。ISR手術在腫瘤的根治上和傳統的Miles手術并無差別，但此術式卻能保全患者的肛門，這對于超低位直腸腫瘤患者，無疑是一種天大的福音。本組37例的腫瘤下緣腸管平均切除長度達到2.2 cm，術后隨訪16～66個月，局部復發(fā)2例，復發(fā)率5.4%，低于文獻報告的13%[8]。表明該術式是安全可靠的，在保肛的同時，并不增加腫瘤局部的復發(fā)率。本組超低位直腸癌采用經腹腔鏡下TME聯合ISR手術，和傳統低位直腸癌開腹手術相比，具有以下優(yōu)點：①腹腔鏡所固有的局部放大作用，使得手術視野更清晰，對間隙的判斷及手術入路更加準確，能更清楚準確地識別和保護盆腔自主神經叢和輸尿管等重要組織，更好的保護術后的排尿、排便及性功能。腹腔鏡能深入狹窄的盆腔，對于直腸的游離具有明顯的優(yōu)勢。不像傳統的開腹手術受到患者骨盆大小、體型肥胖、腫瘤大小等因素的影響。②腹腔鏡手術術中對腫瘤的擠壓更少，避免腫瘤細胞的轉移，直腸腫瘤自肛門取出，腹部無切口，避免了傳統手術的切口種植轉移。③腹腔鏡具有手術創(chuàng)傷更小、術后恢復更快、并發(fā)癥更少等微創(chuàng)外科的優(yōu)點。④ISR手術腹腔部分采用腹腔鏡下操作，分離游離結直腸后，和肛門組會合，不需另作腹部的輔助性小切口，腹部僅有穿刺口，屬于NOSES(經自然腔道取標本)手術，創(chuàng)傷更小，更美容。在肛門外操作手工吻合，視野好，操作方便，可以省去直腸癌通常采用的雙吻合器昂貴的耗材，節(jié)省了醫(yī)療費用，更好的解決“看病貴”的難題。⑤傳統雙吻合器技術完成超低位吻合過程對腫瘤下緣的切除長度只能通過腹腔途徑或結合肛門指檢觸摸來確定，往往很難保證2 cm的安全切除長度。而ISR技術肛門途徑直視下確定腫瘤下緣的切除線，從而能保證足夠安全的切緣。而且對于一些腫瘤超低位的直腸癌，特別是無法使用雙吻合器保肛的病例，采用ISR手術依然能做到根治和保肛。ISR手術的吻合口是直接暴露于肛管，除非縫線斷裂腸管回縮，否則極少出現吻合口瘺而導致致命性的腹腔感染。本組37例均未行預防性造口轉流，也未出現吻合口瘺，療效滿意。

以往多數學者認為，肛管黏膜及齒狀線附近的直腸黏膜，內、外括約肌，肛提肌是維持正常排便所必需的。當切除這些結構時會造成患者肛門功能低下，甚至肛門失禁。研究表明，行ISR手術若干時間后，患者的肛門功能可恢復到與Dixon術后相當[9]。本結果顯示，雖然切除了部分肛管、直腸黏膜和內括約肌，但經過6～12個月時間代償后，絕大部分患者均能恢復至接近正常的排便功能。直腸功能經過若干時間后雖然可以代償，但其功能術后短期內還是會受較大影響，主要表現大便次數明顯增多，術后1個月24 h大便次數幾乎均超過10次，部分患者甚至要用抗瀉劑。另外表現為控便能力差，特別是對于稀爛便及氣體，1～3個月內對稀爛便基本不能控制。伴有明顯肛門不適癥狀，主要包括肛門墜脹感、急便感、肛門灼痛、排便不盡感等，部分患者出現肛門皮膚糜爛或肛周感染。所以術后的功能訓練及肛門保護尤為重要，平時多做提肛訓練，肛門如有紅腫，可以用氧化鋅軟膏涂于肛門周圍保護肛門皮膚，以百多邦軟膏涂于表面消炎，或便后以水清洗肛門后以植物油涂于肛周保護。也可以口服抗膽堿藥物如654-2等減少大便次數，以免造成肛門皮膚糜爛或肛周感染及膿腫。對于一些高齡體弱、肛門曾損傷或手術導致肛門功能不良的病例，行ISR手術要慎重，此類患者術后肛門功能很難恢復，雖然表面上保住肛門，但真正意義上只是相當于行會陰部的造口，該處的護理更難，使用造口袋也困難，生存質量遠較行Miles手術差。所以此類患者還是行傳統的Miles術式為佳。

綜上所述，腹腔鏡下TME聯合ISR手術治療超低位直腸癌，實現了微創(chuàng)、美容、術后恢復快、節(jié)省費用的目的，在根治腫瘤的前提下，保住患者的肛門，大大提高了患者的生存質量，給廣大的超低位直腸癌患者帶來了希望，此術式是安全、可行的，值得臨床推廣。

[1] 應敏剛,葉 青,黃 峰.腹腔鏡低位直腸癌保肛手術新進展[J].中國腫瘤臨床,2014,41(14):881-884.

[2] 鄧建中,彭 翔,余 思,等.腹腔鏡全直腸系膜切除聯合經肛門括約肌間切除術治療超低位直腸癌[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(1):79-80.

[3] Lyttle JA,Parks AG.Intersphincteric excision of the rectum[J].Br J Surg,1977,64(6):413-416.

[4] 周振旭,鄭曉風,宋華羽,等.腹腔鏡全直腸系膜切除聯合經肛門內括約肌切除術治療超低位直腸癌[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(6):440-442.

[5] Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? [J]. Br J Surg,1982,69(10):613-616.

[6] 郁寶銘.低位直腸癌保肛手術理念與技術的發(fā)展[J].腫瘤學雜志,2006,12(1):4-7.

[7] Ruo L,Guillem JG. Major 20th-century advancements in the management of rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,1999,42(5):563-578.

[8] Portier G,Ghouti L,kirzin S,et al. Oncological outcome of ultra-low coloanal anastomosis with and without intersphincteric resection for low rectal adenocarcinoma[J].Br J Surg,2007,94(3):341-345.

[9] 王振軍,萬遠廉,劉玉村,等. 一種切除部分齒狀線和肛管全層的超低位保肛手術[J].中華胃腸外科雜志,2002,5(2):107-109.