楊 勇 袁光達(dá) 謝宏亞 魏騰騰 朱棟麟 朱一蒙

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院胸外科，江蘇省 215001)

肺癌是在胸部疾病中最常見的癌癥。近年來因環(huán)境污染，肺癌的發(fā)病率不斷升高。而隨著胸部CT的體檢常規(guī)化，早期肺癌的檢出率越來越高。對早期特別是Ⅰ期肺癌患者進(jìn)行手術(shù)治療，既要符合腫瘤切除要求，又要盡可能多的保留其正常的肺組織，所以我們開展了胸腔鏡下肺段切除術(shù)旨在切除肺癌所在的更小的肺解剖結(jié)構(gòu)。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2014年8月至2016年8月行胸腔鏡肺段切除術(shù)的Ⅰ期肺癌患者共52例，其中男21例，女31例，年齡33～74(58±1.6)歲。病變部位：右下肺背段15例，右上肺尖段7例，右上肺后段3例，右上肺前段2例，左上肺舌段10例，左上肺尖段2例，左上肺后段1例，左下肺基底段4例，左下肺背段8例。研究組入選標(biāo)準(zhǔn)為：患者肺部病灶均小于2 cm直徑，周圍性小肺癌，無骨、腦、腎的轉(zhuǎn)移。心臟彩超提示結(jié)構(gòu)正常及心肺功能正常?；颊咝g(shù)前不做纖維支氣管鏡檢查， PET-CT檢查根據(jù)具體患者的經(jīng)濟情況而定。在手術(shù)之前常規(guī)進(jìn)行血液、尿液、心電圖、胸部平掃及薄層CT、肺功能等胸科必須檢查。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用全麻雙腔氣管插管，健肺單側(cè)通氣，特殊情況下使用阻塞導(dǎo)管。腋下根據(jù)患者體型使用厚薄海綿枕頭，增寬肋間有利于手術(shù)操作，患側(cè)上肢采用前伸位或者屈曲肘關(guān)節(jié)，手臂置于面前。目前我院胸腔鏡基本選擇三孔法。手術(shù)經(jīng)操作孔，觀察孔及牽引孔完成。經(jīng)觀察孔首先置入胸腔鏡，根據(jù)病灶位置及葉間裂高低再打開操作孔和牽引孔。胸腔鏡下操作一般站在患者的背側(cè)，主要依靠吸引器和超聲刀，左右手相互配合完成肺段切除。一般操作孔和牽引孔都要使用保護(hù)套以防腫瘤種植污染。段間處理一般從葉間裂開始手術(shù)，找到肺動脈，打開血管鞘膜，結(jié)扎或者用腔鏡器械依次處理肺段的動脈，支氣管，靜脈。不同的肺段處理順序不盡相同。我們肺段手術(shù)血管和氣管的切除無固定模式，根據(jù)術(shù)中情況，以精準(zhǔn)便捷為目標(biāo)。比如右下肺基底段，宜先處理動脈，支氣管，最后切斷靜脈。而右上肺前段則先切斷靜脈，然后再處理動脈和支氣管。其余肺段大都可以按照先動脈，然后支氣管，靜脈的處理順序進(jìn)行。對于細(xì)小的血管，可以使用結(jié)扎后超聲刀離斷。也可以使用Hemlock先夾閉2把，再離斷。對于較粗的血管，則使用胸腔鏡直線切割縫合器離斷。肺段之間平面的識別較為困難，我們一般采用肺純氧充氣后完全膨脹15 min，再塌陷后的界限判斷。肺段間的離斷基本采用胸腔鏡直線切割縫合器離斷，部分界限很清晰的用電刀電灼劈開分割離斷。所有患者我們都行淋巴結(jié)清掃或采樣活檢，以明確其肺癌的分期。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予胸腔閉式引流，吸氧、祛痰及鎮(zhèn)痛治療等措施。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 所有患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸，手術(shù)時間65～210 min，平均125 min，術(shù)中出血量150～200 mL，平均80 mL，無輸血病例。術(shù)后引流天數(shù)2～9 d，平均4 d，術(shù)后住院時間4～14 d，平均6 d。術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。右下肺背段切除15例，右上肺尖段切除7例，右上肺后段切除3例，右上肺前段切除2例，左上肺舌段切除10例，左上肺尖段切除2例，左上肺后段切除1例，左下肺背段切除8例，基底段切除4例。

2.2 術(shù)后情況 因為手術(shù)創(chuàng)傷較小，切除肺段對于患者呼吸影響不大，患者術(shù)后第一天即可下床，肺不張、肺部感染發(fā)生率很低。其中有5例出現(xiàn)肺漏氣，保守2周后康復(fù)出院，全組無手術(shù)死亡。

2.3 術(shù)后病理 52例中38例為浸潤性腺癌，微浸潤性腺癌為8例，原位癌為6例。所有患者均行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃或采樣活檢，只有一例N1，其余皆為陰性。

2.4 術(shù)后隨訪 52例患者均得到長期隨訪，每半年復(fù)查一次，目前尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討 論

胸腔鏡的應(yīng)用近年來日趨廣泛，從胸膜活檢，肺大皰切除到肺葉切除，胸腺切除，手術(shù)的范圍基本涵蓋了胸外科常見的手術(shù)范圍。而手術(shù)的精準(zhǔn)化，極致的微創(chuàng)化把胸腔鏡下肺段的手術(shù)慢慢推向現(xiàn)實。經(jīng)過百年的發(fā)展[1-4]，從手術(shù)切口的縮小到肺創(chuàng)傷的減少，肺段切除可以應(yīng)用到心肺功能較差的老年患者，以及早期小肺癌患者。作為比肺葉更小的結(jié)構(gòu)組織，肺段切除真正達(dá)到了目前的最微創(chuàng)。從國內(nèi)研究熱點的胸腔鏡肺葉切除到肺段切除，患者可以說大大獲益。

胸腔鏡手術(shù)是目前國內(nèi)胸外科同行研究的重點[5]，隨著目前體檢工作中低劑量胸部CT篩查的推廣，越來越多的肺部磨玻璃(Ground-glass opacity，GGO)病灶被發(fā)現(xiàn)。為了更好地保留多的正常組織而又能達(dá)到胸腔鏡肺葉切除的效果，胸腔鏡解剖型肺段切除術(shù)逐漸被研究并推廣。特別是腫瘤直徑小于2 cm的周圍型肺癌，其遠(yuǎn)期療效并不亞于肺葉切除術(shù)。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network)明確肯定了胸腔鏡肺段切除術(shù)的臨床價值[6-7]。

目前我們所做的胸腔鏡解剖型肺段切除術(shù)，其適應(yīng)證包括：①腫瘤大小<2 cm；②肺功能差或不適合切除肺葉；③病灶較深，無法楔形切除；④有惡性腫瘤病史，可能為轉(zhuǎn)移病灶的；⑤多發(fā)的小病灶。肺裂發(fā)育不全患者由于很難游離解剖肺動脈的分支，手術(shù)難度加大，葉裂間操作時出血相對增多，但一般壓迫或超刀凝固即可。胸膜腔粘連也會加大手術(shù)的難度。禁忌證目前一般認(rèn)為胸腔致密粘連，嚴(yán)重胸膜炎癥或肺部炎癥，全身情況較差，不能耐受單肺通氣都是手術(shù)禁忌證。

胸腔鏡解剖型肺段切除術(shù)的難點在于段間的界限區(qū)分。目前大部分主要根據(jù)肺段充氣塌陷的界限來判斷段間水平[8-9]。即在切除段支氣管后鼓肺，將肺葉充分膨脹，然后等待肺塌陷，靶段肺段繼續(xù)充氣而正常肺段則塌陷，以此區(qū)分。對于肺彈性差的患者，國內(nèi)也有學(xué)者提出用低壓力低潮氣量膨脹肺的方法[10]。

目前文獻(xiàn)報道胸腔鏡解剖型肺段切除術(shù)最常見的并發(fā)癥集中在術(shù)后漏氣及痰血時間長。但一般經(jīng)過保守治療就可以治愈，無需特殊處理。本研究中術(shù)后漏氣一般2周之內(nèi)自愈。具體原因考慮為肺段創(chuàng)面的損傷導(dǎo)致的少量滲血和漏氣。

有研究表明，直徑小于2 cm的非小細(xì)胞肺癌仍有相當(dāng)?shù)幕颊叱霈F(xiàn)肺門和縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[11]。所以在進(jìn)行胸腔鏡肺段切除術(shù)時，我們還是采用淋巴結(jié)清掃或采樣活檢的方式來進(jìn)行肺癌分期。一般認(rèn)為肺段間或者葉間淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的話還是行肺葉切除比較穩(wěn)妥[12]。

胸腔鏡解剖型肺段切除術(shù)對于早期肺癌的生存率研究，比如遠(yuǎn)期手術(shù)效果目前尚缺乏明確研究。Kaseda等[13]曾報道Ⅰ期肺癌行全胸腔鏡手術(shù)的生存率優(yōu)于常規(guī)開胸手術(shù)，但無胸腔鏡肺段切除和肺葉切除之間的比較。對于直徑小于2 cm的外周型肺癌，國外也開始了前瞻性研究[14]，目前尚未有定論。綜合以上分析，胸腔鏡肺段切除術(shù)應(yīng)該是安全可行的，同時兼?zhèn)淞嗽\斷和治療的價值。

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