劉芳芳

（北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044）

病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“規(guī)培”）的目的是使接受培訓(xùn)的病理醫(yī)師掌握病理學(xué)基本理論和技能，能夠獨(dú)立診斷多數(shù)常見(jiàn)疾病，正確處理臨床實(shí)踐中的一般病理問(wèn)題，對(duì)少見(jiàn)病或疑難病例具有初步診斷思路和鑒別能力，同時(shí)具有一定科學(xué)研究能力和專(zhuān)業(yè)外文資料閱讀水平，了解有關(guān)醫(yī)療政策法規(guī)和倫理知識(shí)，提高與患者溝通能力[1]。盡管病理規(guī)培開(kāi)展已有多年，但規(guī)培管理和監(jiān)察體系需要進(jìn)一步完善，培訓(xùn)效果有待提高。目前，由于缺乏全國(guó)統(tǒng)一的規(guī)培考核標(biāo)準(zhǔn)，各規(guī)培醫(yī)院和帶教醫(yī)師水平存在差距，難以保證培訓(xùn)質(zhì)量。我院病理科是北京市首批確定的臨床病理住院醫(yī)師規(guī)培基地之一[2]，已接收了幾十名參加規(guī)培的病理住院醫(yī)師。2012—2018年，筆者先后幾次由國(guó)家公派或醫(yī)院選派，在美國(guó)著名腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院得克薩斯州立大學(xué)MD Anderson Cancer Center、美國(guó)俄亥俄州克里夫蘭Case Medical Center UH及美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校UCLA臨床病理部訪學(xué)和培訓(xùn)。本文通過(guò)結(jié)合筆者親身經(jīng)歷的美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)和我院帶教經(jīng)驗(yàn)，提出目前我國(guó)病理住院醫(yī)師規(guī)培存在病理取材和診斷報(bào)告不規(guī)范等基本問(wèn)題，建議重視規(guī)培單位帶教管理以及帶教醫(yī)師培養(yǎng)、資質(zhì)和水平認(rèn)證等。

規(guī)范化病理取材和診斷報(bào)告相輔相成，密切相關(guān)。病理取材工作比較辛苦，卻是保證準(zhǔn)確完成病理診斷報(bào)告的前提。中華醫(yī)學(xué)會(huì)前任會(huì)長(zhǎng)鐘南山院士曾經(jīng)指出：“病理水平的高低是衡量一個(gè)國(guó)家和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)志?！盵3]的確，對(duì)于手術(shù)切除的標(biāo)本，尤其是惡性腫瘤標(biāo)本，試想如果病理取材醫(yī)師沒(méi)有取到有代表意義的病變部位，或者沒(méi)有取到、取全腫瘤真正手術(shù)切緣部位，不僅病理報(bào)告不準(zhǔn)確，而且據(jù)此種病理報(bào)告所得出的腫瘤臨床分期、患者隨訪和治療方案都是不準(zhǔn)確的，勢(shì)必影響患者治愈率。美國(guó)外科醫(yī)師和腫瘤內(nèi)科醫(yī)師非常重視手術(shù)切緣是否有腫瘤殘留，以此來(lái)評(píng)估預(yù)后和制訂術(shù)后治療方案，因此他們對(duì)病理報(bào)告要求較高。在我國(guó)有相當(dāng)一部分醫(yī)院對(duì)腫瘤切緣不報(bào)告或者報(bào)告不準(zhǔn)確。例如，乳腺癌切緣取材，美國(guó)醫(yī)院統(tǒng)一采取不同顏色墨染標(biāo)記不同切緣的方法取材，并測(cè)量不同切緣距離腫瘤的距離，經(jīng)過(guò)不同顏料墨染的切緣在顯微鏡下有助判讀。MD Anderson Cancer Center的乳腺取材更為精準(zhǔn)，他們使用X光和EPIC數(shù)字?jǐn)z像機(jī)定位距腫瘤最近的切緣，切緣取材定位十分清楚。相比之下，在我國(guó)僅有少數(shù)醫(yī)院病理科執(zhí)行標(biāo)本規(guī)范化取材方法，絕大多數(shù)醫(yī)院腫瘤切緣取材存在醫(yī)師隨意切取皮緣和脂肪作為切緣情況。實(shí)際上，墨染成本較低，操作簡(jiǎn)單，建議廣泛使用，而更精確的X光和EPIC數(shù)字?jǐn)z像機(jī)定位距腫瘤切緣，可根據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況考慮應(yīng)用。取材不規(guī)范導(dǎo)致病理報(bào)告不完整或不準(zhǔn)確，不僅給臨床術(shù)后治療和評(píng)估帶來(lái)困難，也不利于病理科對(duì)病例研究總結(jié)。因此，取材和診斷規(guī)范化是病理醫(yī)師培訓(xùn)的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)該給予足夠的重視。在我國(guó)，規(guī)范化取材和診斷報(bào)告培訓(xùn)效果可能受以下幾個(gè)因素影響。

1 我國(guó)部分規(guī)培醫(yī)院病種少，專(zhuān)業(yè)不全面

美國(guó)病理住院醫(yī)師培訓(xùn)分解剖病理和臨床病理，前者相當(dāng)于我國(guó)病理科培訓(xùn)，后者相當(dāng)于檢驗(yàn)科培訓(xùn)，而我國(guó)病理住院醫(yī)師規(guī)培只有解剖病理培訓(xùn)。美國(guó)病理醫(yī)師規(guī)培基地通常是知名大學(xué)的附屬教學(xué)醫(yī)院或較大規(guī)模的私立醫(yī)院，解剖病理培訓(xùn)通常包含所有外科大病理專(zhuān)科專(zhuān)業(yè)、分子病理、細(xì)胞病理和尸檢，在培訓(xùn)的4年期間，病理醫(yī)師要按計(jì)劃完成各學(xué)科專(zhuān)業(yè)所要求的內(nèi)容，達(dá)到一定的尸檢數(shù)量。我國(guó)規(guī)培單位雖然基本是三甲綜合性醫(yī)院，但由于醫(yī)院本身專(zhuān)業(yè)設(shè)置或地域較偏遠(yuǎn)等原因，存在專(zhuān)業(yè)不全問(wèn)題，導(dǎo)致病理醫(yī)師在規(guī)培期間未接受某些疾病的取材和診斷培訓(xùn)，影響日后的工作。此外，近年來(lái)，隨著我國(guó)對(duì)精準(zhǔn)治療的認(rèn)識(shí)和重視，分子病理學(xué)技術(shù)在疾病診斷、鑒別診斷及臨床靶向用藥中的重要作用引起了廣泛關(guān)注。我國(guó)有些規(guī)培基地還沒(méi)有建立相應(yīng)的分子病理實(shí)驗(yàn)室，無(wú)法對(duì)學(xué)員傳授相關(guān)知識(shí)。建議實(shí)施多所醫(yī)院聯(lián)合規(guī)培模式以彌補(bǔ)不足，允許學(xué)員在同城或相近城市的多所醫(yī)院完成培訓(xùn)，充分利用各家醫(yī)院的最佳資源，既能保證培訓(xùn)基地的專(zhuān)科特色建設(shè)，又可以提高培訓(xùn)質(zhì)量。

2 建立健全規(guī)培醫(yī)院評(píng)估監(jiān)察體系，提高培訓(xùn)質(zhì)量

現(xiàn)在越來(lái)越多的醫(yī)院在積極申請(qǐng)加入規(guī)培醫(yī)院行列，而已有的培訓(xùn)相關(guān)規(guī)章制度也僅對(duì)受培訓(xùn)人員提出各種要求，對(duì)規(guī)培醫(yī)院資質(zhì)和水平的監(jiān)察與評(píng)審力度明顯不足。美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)距今已有一百多年的歷史，1889年約翰霍普金斯醫(yī)院建立了第一家住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，但直到1981年美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（ACGME）[4]正式成立后，才明確了對(duì)美國(guó)畢業(yè)后教育的認(rèn)證和管理權(quán)，從此開(kāi)始采取全美住院醫(yī)師統(tǒng)一管理的規(guī)范化培訓(xùn)。ACGME是非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)全美各住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的評(píng)估、審批及各專(zhuān)業(yè)中心課程的設(shè)置，以保證住院醫(yī)師培訓(xùn)環(huán)境和質(zhì)量，使住院醫(yī)師畢業(yè)后真正能夠獨(dú)立規(guī)范行醫(yī)。ACGME對(duì)承擔(dān)住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)院、醫(yī)院內(nèi)各專(zhuān)科及亞專(zhuān)科培訓(xùn)基地、所有的培訓(xùn)項(xiàng)目均制訂了統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)。ACGME下設(shè)26個(gè)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，對(duì)各基地進(jìn)行審核，對(duì)違反規(guī)定的給予警告甚至取消規(guī)培資格，并負(fù)責(zé)對(duì)新增規(guī)培基地進(jìn)行評(píng)審。專(zhuān)業(yè)委員會(huì)成員全部是富有管理經(jīng)驗(yàn)并自愿奉獻(xiàn)自己時(shí)間的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家。我國(guó)最早是1988年北京市開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，2004年成為衛(wèi)生部試點(diǎn)地區(qū)，距今已有14年時(shí)間。但我國(guó)目前還沒(méi)有全職規(guī)培管理工作人員，多是由一些醫(yī)院的專(zhuān)家組成團(tuán)隊(duì)進(jìn)行檢查，目前各規(guī)培單位相關(guān)文件資料雖然準(zhǔn)備較齊備，但檢查比較簡(jiǎn)單，對(duì)帶教水平評(píng)估也不夠嚴(yán)格。有的病理住院醫(yī)師規(guī)培基地雖有可供參考的取材和診斷書(shū)籍或模板，但是學(xué)員日常并沒(méi)有按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行取材，診斷報(bào)告信息也不全面，甚至同一個(gè)科室內(nèi)不同醫(yī)師取材和診斷報(bào)告也不統(tǒng)一。例如，常見(jiàn)的腸癌病理診斷報(bào)告，多家醫(yī)院都沒(méi)有報(bào)告腫瘤的病理分期，對(duì)于新輔助治療患者也沒(méi)有TRG分級(jí)的報(bào)告，使臨床醫(yī)師難以評(píng)估治療效果。建議有關(guān)管理部門(mén)嚴(yán)格把關(guān)規(guī)培單位培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)際規(guī)培質(zhì)量，寧缺毋濫。

3 規(guī)培醫(yī)療單位缺乏稱(chēng)職的管理人員

美國(guó)統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)雖然有三十多年的歷史，但已經(jīng)有穩(wěn)定的運(yùn)行管理體系和考核制度，值得我們借鑒。在實(shí)際運(yùn)作中，美國(guó)醫(yī)院病理部門(mén)會(huì)委派專(zhuān)職住院醫(yī)師和培訓(xùn)管理人員，他們一般是具有帶教經(jīng)驗(yàn)的資深教授，不但專(zhuān)業(yè)水平高，而且十分熱心教育事業(yè)。他們負(fù)責(zé)規(guī)培住院醫(yī)師的日常工作、講課等一系列教學(xué)安排，當(dāng)學(xué)員遇到取材方面的困難時(shí)，他們會(huì)親自指導(dǎo)或聯(lián)系相關(guān)專(zhuān)業(yè)主管教學(xué)的資深教授或副教授前來(lái)指導(dǎo)。另外，他們也參加所有培訓(xùn)聽(tīng)課，一方面掌握學(xué)員學(xué)習(xí)情況，另一方面監(jiān)管授課教師教學(xué)內(nèi)容。在我國(guó)，相當(dāng)一部分主管教學(xué)的醫(yī)師資歷較淺，或?qū)虒W(xué)沒(méi)興趣，或缺乏帶教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，或忙于完成臨床工作，根本沒(méi)有時(shí)間和精力負(fù)責(zé)學(xué)員培訓(xùn)，更不可能親自指導(dǎo)取材和監(jiān)管授課，學(xué)員學(xué)習(xí)常常要靠自覺(jué)，培訓(xùn)效果難以保證。建議主管教學(xué)的人員由具有一定資歷和帶教經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)當(dāng)，要有教學(xué)熱情和責(zé)任感，甘于奉獻(xiàn)。

4 規(guī)培帶教醫(yī)師水平參差不齊，重視亞專(zhuān)科帶教醫(yī)師培養(yǎng)

美國(guó)具有較完善的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系，一些有才能的優(yōu)秀醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后會(huì)留在規(guī)培單位工作，日后成為教學(xué)骨干。此外，美國(guó)一些較大規(guī)模醫(yī)院分病理亞專(zhuān)科開(kāi)展診斷工作，這些亞專(zhuān)科病理醫(yī)師在完成4年住院醫(yī)師培訓(xùn)后，結(jié)合自己的興趣，繼續(xù)進(jìn)行1～2年的亞專(zhuān)科專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。他們對(duì)亞專(zhuān)科專(zhuān)業(yè)理論、取材和診斷知識(shí)掌握更好，在相應(yīng)領(lǐng)域獨(dú)立工作十幾年后，優(yōu)秀者成為教授、副教授，之后再由他們對(duì)新的住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，形成了良好的循環(huán)體系。我國(guó)病理住院醫(yī)師培訓(xùn)已經(jīng)開(kāi)展30年，形成規(guī)模也有十多年歷史，但住院醫(yī)師培訓(xùn)體系還不完善，也沒(méi)有亞專(zhuān)科人才培訓(xùn)環(huán)節(jié)。盡管有的醫(yī)院有意讓高年資病理醫(yī)師亞專(zhuān)科化，但這些所謂的亞專(zhuān)科醫(yī)師多數(shù)沒(méi)有接受過(guò)亞專(zhuān)科培訓(xùn)，不僅難以肩負(fù)起培訓(xùn)新學(xué)員的任務(wù)，還會(huì)阻礙相應(yīng)臨床學(xué)科的發(fā)展。

此外，我國(guó)病理診斷環(huán)境與美國(guó)不同。在美國(guó)醫(yī)院，絕大多數(shù)腫瘤在術(shù)前已經(jīng)得到確診，外科醫(yī)師術(shù)中關(guān)注的是腫瘤切緣是否干凈，經(jīng)過(guò)全科培訓(xùn)的美國(guó)醫(yī)師對(duì)冰凍切片組織切緣是否有腫瘤殘留做出診斷并不困難。但在我國(guó)，外科醫(yī)師常常期待病理醫(yī)師能夠在術(shù)中報(bào)出腫瘤的良惡性甚至腫瘤的名稱(chēng)和分類(lèi)，然而冰凍切片具有局限性，很多醫(yī)院的冰凍切片質(zhì)量較石蠟切片差，因此增加了病理醫(yī)師診斷難度。特別是對(duì)于那些過(guò)早進(jìn)入亞專(zhuān)科領(lǐng)域工作的醫(yī)師，由于長(zhǎng)期不接觸其他專(zhuān)業(yè)，在冰凍報(bào)告時(shí)常常感到難以勝任，增加了診斷風(fēng)險(xiǎn)。目前在我國(guó)，盡管各亞專(zhuān)科領(lǐng)域都有知名專(zhuān)家，但總體來(lái)講，亞專(zhuān)科醫(yī)師比較缺乏。建議有能力、有傾向進(jìn)行亞專(zhuān)科分類(lèi)的醫(yī)院，可以委派具有一定資歷和水平的醫(yī)師到國(guó)外臨床病理亞專(zhuān)科進(jìn)修學(xué)習(xí)半年以上，或到國(guó)內(nèi)優(yōu)秀亞專(zhuān)科科室進(jìn)行學(xué)習(xí)。值得一提的是，在國(guó)內(nèi)外進(jìn)修學(xué)習(xí)時(shí)，學(xué)員需要跟隨固定的亞專(zhuān)科帶教醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí)，而不再到各專(zhuān)科輪轉(zhuǎn)，耽誤時(shí)間。

筆者在北大醫(yī)學(xué)部附屬臨床醫(yī)院工作十多年，期間幾次在美國(guó)訪學(xué)，接受臨床病理培訓(xùn)，也曾經(jīng)到云南、內(nèi)蒙古等較偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療單位支援工作，了解到近年來(lái)我國(guó)從事臨床病理診斷工作的醫(yī)師不斷增加，病理醫(yī)師缺乏情況得到了一定改善。同先進(jìn)的發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)病理診斷領(lǐng)域真正匱乏的是病理人才。因此，培養(yǎng)人才、重視人才是關(guān)鍵。

查閱文獻(xiàn)，早在多年前一些美籍華人病理學(xué)家及老一輩病理學(xué)家已經(jīng)指出了我國(guó)臨床病理發(fā)展存在的問(wèn)題[5-6]，但到目前為止，仍存在取材和診斷報(bào)告規(guī)范化問(wèn)題。建議借鑒美國(guó)病理住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的成功經(jīng)驗(yàn)，在學(xué)習(xí)病理取材和診斷報(bào)告規(guī)范化的同時(shí)，也要學(xué)習(xí)嚴(yán)格把控培訓(xùn)質(zhì)量的專(zhuān)業(yè)精神。一方面鼓勵(lì)更多年輕醫(yī)師投入病理工作中，另一方面寬進(jìn)嚴(yán)出，通過(guò)嚴(yán)格的考核制度，培養(yǎng)合格的病理醫(yī)師，為臨床提供更全面、準(zhǔn)確的病理報(bào)告信息。重視病理醫(yī)師培養(yǎng)，對(duì)提高我國(guó)病理住院醫(yī)師規(guī)格效果和發(fā)展病理事業(yè)十分重要，對(duì)于確定正確的臨床治療方案、提高患者治愈率具有重要意義。