李海宏，詹志林，孔勝兵

(池州市人民醫(yī)院 肝膽外科，安徽 池州 247100)

膽總管結(jié)石在膽道外科較為常見，傳統(tǒng)的治療方法為剖腹手術(shù)，在膽總管切開取石后，常規(guī)放置T管行外引流[1]。而與T管引流相比，腹腔鏡膽道探查術(shù)后一期縫合膽總管，無論是在手術(shù)創(chuàng)傷還是患者生活質(zhì)量方面，都有著更為突出的優(yōu)點(diǎn)。我院肝膽外科于2014年10月～2017年11月對(duì)17例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石一期縫合膽總管，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2014年10月～2017年11月池州市人民醫(yī)院肝膽外科成功實(shí)施腹腔鏡下膽總管切開取石、膽道鏡探查后,膽總管一期縫合的17例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)為：①膽總管內(nèi)徑≥8 mm；②無肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)中膽道鏡確認(rèn)膽總管結(jié)石已取凈；③膽道鏡探查膽總管下端通暢，無狹窄及占位性病變；④膽管無水腫，Oddi括約肌收縮正常。其中男性1例，女性16例，年齡33～81歲。術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查(B超及CT，部分加行MRCP)診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。其中1例合并急性膽管炎及肝功能損害，1例合并急性胰腺炎；所有病例均無重癥胰腺炎及重癥膽管炎，無腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 采用四孔法，探查了解腹腔粘連情況并排除腹腔其他器官病變后，暴露Calot三角，分別游離解剖出膽囊動(dòng)脈及膽囊管。膽囊動(dòng)脈近端夾閉后予以凝斷。辨清膽囊管與膽總管、肝總管之間的關(guān)系后，近壺腹部夾閉膽囊管，避免膽囊內(nèi)小結(jié)石落入膽總管。電凝鉤或組織剪縱行切開膽管前壁1.0～1.5 cm，采用橡膠導(dǎo)尿管直接或連接沖洗棒沖洗，大部分小結(jié)石可隨高壓水流自膽管切口沖出；部分位于膽管切開處下方結(jié)石，再經(jīng)分離鉗或取石鉗鉗夾取出。結(jié)石較大或與膽管內(nèi)壁粘連、嵌頓者，需通過膽道鏡網(wǎng)籃或開腹膽管取石器械協(xié)助取石。經(jīng)膽道鏡反復(fù)探查確認(rèn)膽管無結(jié)石、膽管壁水腫不嚴(yán)重、Oddi括約肌收縮正常，常規(guī)腹腔鏡下切除膽囊。然后以4-0可吸收線間斷或連續(xù)一期縫合膽總管。于文氏孔放置腹腔引流管，由右側(cè)腋前線戳孔引出固定。術(shù)后3～5 d，引流管內(nèi)無膽汁樣引流液，經(jīng)B超或CT證實(shí)腹腔無積液，拔除引流管。

2 結(jié)果

17例患者手術(shù)均順利完成，未發(fā)生大出血及腹腔感染，無手術(shù)死亡病例。手術(shù)時(shí)間(147.8±41.6)min；術(shù)后平均住院時(shí)間(7.3±2.5)d。2例術(shù)后發(fā)生膽漏，1例經(jīng)腹腔引流10 d后停止；另1例因腹腔引流效果不佳，經(jīng)再次手術(shù)引流治愈。1例術(shù)后第1天出現(xiàn)高淀粉酶血癥，無臨床癥狀及影像學(xué)改變，4 d后降至正常范圍，痊愈出院。所有病例目前仍在隨訪中，行B超或CT檢查均未見膽管殘余結(jié)石及結(jié)石再發(fā)。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道，3%～21%的膽囊結(jié)石病人合并有膽總管結(jié)石[2]。傳統(tǒng)開放術(shù)式已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所取代。盡管逆行性胰膽管造影+十二指腸乳頭肌切開+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(ERCP+EST+LC)即所謂“雙鏡法”也成為臨床處理膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的常用術(shù)式[3]，但由于：①胰腺炎、出血、穿孔等ERCP相關(guān)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥；②需分兩次手術(shù)；③相對(duì)昂貴的費(fèi)用；④破壞了Oddi括約肌的功能；⑤技術(shù)條件限制等，在一定程度上限制了“雙鏡法”的應(yīng)用[4]，尤其是年輕患者，更應(yīng)慎重選擇。膽總管切開取石后常規(guī)放置T管的目的，主要在于預(yù)防膽漏和便于術(shù)后取石及膽道探查。特別是對(duì)于膽道下端因炎癥水腫等原因狹窄、膽總管存在結(jié)石殘留或合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，結(jié)石可能落入膽總管內(nèi)的病例，通過T管行膽汁外引流，可降低膽道壓力，防止因膽道高壓引起的膽漏；后期可通過T管竇道，借助膽道鏡取出殘余結(jié)石。對(duì)于膽管偏細(xì)的患者，T管可以起到支撐的作用，避免術(shù)后膽管狹窄。但外引流可能發(fā)生膽道梗阻、膽汁丟失、T管滑脫、拔管后膽漏甚至膽汁性腹膜炎等相關(guān)并發(fā)癥；此外，T管的留置對(duì)病人的心理和生活方面均存在較大的影響，在一定程度上使腹腔鏡手術(shù)的“微創(chuàng)”失去了優(yōu)越性。

近年來，對(duì)于部分膽總管結(jié)石患者，有研究人員在膽總管切開取石術(shù)后，不常規(guī)放置T管，直接一期縫合膽總管，取得了滿意的臨床效果[5]。與放置T管相比，膽總管一期縫合的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在[6]：①術(shù)中減少了放置T管的操作，縮短了手術(shù)時(shí)間；②避免了T管放置不當(dāng)或移動(dòng)導(dǎo)致的膽道梗阻；③避免膽汁大量流失導(dǎo)致的食欲不振或電解質(zhì)紊亂；④避免了留置T管可能引起的腹腔內(nèi)粘連；⑤避免T管滑脫引起的膽汁性腹膜炎；⑥避免了T管竇道收縮導(dǎo)致的膽管成角；⑦避免了后期拔除T管時(shí)可能引起的出血、膽漏等并發(fā)癥[7]；⑧減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量，縮短了住院時(shí)間，在降低同期住院費(fèi)用的同時(shí)，也省去了后期T管造影、拔管等費(fèi)用。雖然相對(duì)于留置T管，在膽總管探查取石后一期縫合膽總管優(yōu)勢(shì)明顯，但目前國內(nèi)外對(duì)于腹腔鏡下膽總管探查術(shù)后一期縫合膽總管的適應(yīng)證及禁忌證均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，遵循的基本原則為術(shù)中無結(jié)石殘留和保持膽管引流通暢[8-9]。結(jié)合本組病例的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為腹腔鏡膽總管探查取石后一期縫合的適應(yīng)證為：①術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中探查排除肝內(nèi)膽管結(jié)石；②術(shù)中探查確認(rèn)膽總管直徑>8 mm[10]；③術(shù)中取凈膽總管內(nèi)結(jié)石并確認(rèn)膽道通暢，Oddi括約肌功能正常；④膽總管內(nèi)壁無炎癥水腫或程度較輕。對(duì)于合并化膿性或梗阻性膽管炎、術(shù)中膽道結(jié)石一時(shí)難以取凈，或合并有腫瘤等應(yīng)視為禁忌。有文獻(xiàn)將發(fā)作過急性胰腺炎也列為禁忌[11]，但本文膽總管一期縫合病例中，急性膽管炎及急性胰腺炎病例各有1例，經(jīng)保守治療后行腹腔鏡下膽總管探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管炎癥水腫不明顯，取凈結(jié)石后膽總管下端通暢，行一期縫合，術(shù)后恢復(fù)順利。所以并發(fā)過急性胰腺炎及急性膽管炎并非一期縫合絕對(duì)的禁忌，應(yīng)結(jié)合膽總管的水腫情況及通暢程度來綜合判斷。梁鴻認(rèn)為，把握手術(shù)指征的情況下，對(duì)有上腹部手術(shù)史的患者行腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合是安全可行的[12]。而詹峰等選擇性對(duì)既往有膽道手術(shù)病史的患者采用腹腔鏡膽道探查并行一期縫合，亦取得良好的效果[13-15]。

術(shù)后殘石是膽道術(shù)后常見的并發(fā)癥，但對(duì)于膽總管一期縫合的病例，由于未放置T管，導(dǎo)致后期處理方法有限，也是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的隱患。預(yù)防術(shù)后殘石的關(guān)鍵在于術(shù)前通過影像學(xué)對(duì)結(jié)石數(shù)量及部位進(jìn)行評(píng)估，術(shù)中經(jīng)膽道鏡探查證實(shí)。潘勐等認(rèn)為通過術(shù)中經(jīng)膽囊管造影再結(jié)合纖維膽道鏡探查，可極大降低膽管殘石發(fā)生率[16]。

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料及我們自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮決定腹腔鏡下膽道探查術(shù)耗時(shí)的主要因素有①膽道鏡探查取石：膽管炎癥越重、結(jié)石數(shù)量越多、結(jié)石直徑越大且位于膽總管下段者，取石越困難，耗時(shí)越長。我們采用沖洗棒頭端連接合適型號(hào)的橡膠導(dǎo)尿管，利用導(dǎo)尿管的柔韌性，盡量伸入膽總管下段，然后通過沖洗棒注入一定壓力的生理鹽水。當(dāng)膽管內(nèi)壓力上升到一定程度時(shí)，快速回撤導(dǎo)尿管，大部分小結(jié)石可隨高壓水流自膽管內(nèi)沖出。結(jié)石較大或與膽管內(nèi)壁粘連、嵌頓者，則需通過膽道鏡網(wǎng)籃或開腹膽道取石器械協(xié)助取石。②腔鏡下縫合和打結(jié)：這是腔鏡操作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，有一定學(xué)習(xí)曲線。嚴(yán)棟梁[17]和段鍵等[18]研究證實(shí)，使用單向免打結(jié)倒刺線可減少手術(shù)時(shí)間，縮短學(xué)習(xí)曲線。但由于價(jià)格昂貴，特別是對(duì)于基層醫(yī)院，在一定程度上限制了其應(yīng)用。我們認(rèn)為，只要熟練掌握腔鏡下縫合和打結(jié)，采用可吸收線間斷或連續(xù)縫合均可。③腹腔創(chuàng)面的清理：膽總管切開后不斷有膽汁溢出；取石過程中使用膽道鏡及沖洗膽管取石、沖洗創(chuàng)面等將使用大量沖洗液。我們將右側(cè)腋前線穿刺孔稍擴(kuò)大，提前置入一根腹腔引流管于文氏孔，外接引流袋。腹腔內(nèi)膽汁及沖洗液在氣腹壓力作用下自動(dòng)由文氏孔引流管引流出體外。在不增加穿刺孔的情況下，減少了腹腔吸引及更換器械的操作，同時(shí)避免了膽汁、沖洗液滯留導(dǎo)致的腹腔內(nèi)污染。

本研究結(jié)果顯示，在嚴(yán)格把握手術(shù)指征的情況下，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石一期縫合膽總管是安全可行的，避免了留置T管帶來的不利影響，提高患者生活質(zhì)量，但應(yīng)注意膽漏等并發(fā)癥。熟練掌握操作技巧可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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