孫榮國，賈曉蓉

(1.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院/華西醫(yī)院，四川 成都 610041；2.成都市食品藥品檢驗(yàn)研究院，四川 成都 610045)

2017年10月，我國《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》要求[1]，“在我國境內(nèi)開展多中心臨床試驗(yàn)的，經(jīng)臨床試驗(yàn)組長單位倫理審查后，其他成員單位應(yīng)認(rèn)可組長單位的審查結(jié)論，不再重復(fù)審查。國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心及承擔(dān)國家科技重大專項(xiàng)和國家重點(diǎn)研發(fā)計劃支持項(xiàng)目的臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)整合資源建立統(tǒng)一的倫理審查平臺，逐步推進(jìn)倫理審查互認(rèn)逐步推進(jìn)倫理審查互認(rèn)”。它表明雖然要求成員單位應(yīng)認(rèn)可組長單位的審查結(jié)論，但是也強(qiáng)調(diào)“倫理審查互認(rèn)”尚需假以時日逐步推進(jìn)。

1 現(xiàn)狀

1.1 管理規(guī)章

目前，我國無論是《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》或是《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》均明確規(guī)定[2，3]：倫理委員會須獨(dú)立開展倫理審查工作，且醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未設(shè)立倫理委員會的，不得開展涉及人醫(yī)學(xué)研究工作。

另外，雖然《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》提出了多中心臨床試驗(yàn)的倫理審查基本原則及可建立協(xié)作審查的工作程序，但是并未要求參加單位倫理委員會必須無條件接受組長單位的倫理審查結(jié)論，而是規(guī)定了參加單位倫理委員會有權(quán)批準(zhǔn)或不批準(zhǔn)在其機(jī)構(gòu)進(jìn)行的研究[2]。

上述規(guī)章之規(guī)定表明，各個機(jī)構(gòu)的倫理委員會相互獨(dú)立、互不隸屬，獨(dú)立進(jìn)行倫理審查并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。同一項(xiàng)目的非本機(jī)構(gòu)倫理委員會的倫理審查結(jié)論僅供本機(jī)構(gòu)倫理委員會參考，即使本機(jī)構(gòu)倫理委員會認(rèn)可院外(組長單位)倫理委員會審查結(jié)論，也不能免除本機(jī)構(gòu)倫理委員會進(jìn)行獨(dú)立倫理審查的責(zé)任，即一旦存在與倫理審查疏失相關(guān)問題時，該“認(rèn)可”機(jī)構(gòu)的倫理委員會不能免責(zé)。作為組長單位倫理委員會不能要求參與單位倫理委員會必須認(rèn)可組長單位的審查結(jié)論。

1.2 主要問題

我國中心倫理審查推進(jìn)不利存在著諸多原因。2009年調(diào)查發(fā)現(xiàn)[4]，65.1%的受訪者表示不采用中心倫理審查方式，主要原因是：不能評估中心倫理審查的質(zhì)量、出于對受試者保護(hù)責(zé)任的考慮、與中心倫理委員會溝通不暢、難以滿足知情同意書本地化的要求；34.9%受訪者表示接受中心倫理審查，主要原因是：可以縮短審查周期、避免影響研究進(jìn)度和中心倫理審查質(zhì)量令人滿意。2016年，王艷喬等[5]歸納了多中心臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的倫理審查模式，包括機(jī)構(gòu)倫理委員會分別單獨(dú)審查、中心倫理委員會完全審查(替代審查模式)和協(xié)作審查三種。其中，協(xié)作審查模式即為《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》中所要求的多中心臨床試驗(yàn)協(xié)作倫理審查工作程序，并且認(rèn)為[5]，由于我國相關(guān)法規(guī)欠缺、倫理委員會注冊管理制度缺位、監(jiān)督管理力度薄弱，多中心臨床試驗(yàn)的倫理審查面臨審查效率低下、審查質(zhì)量無法評估、各臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)受試者的安全及權(quán)益保護(hù)工作未能得到有力保障等。

關(guān)于多中心臨床研究參加單位倫理委員會不能無條件接受中心倫理委員會評審結(jié)論的原因，其一是若出現(xiàn)由于倫理審查疏忽而帶來倫理審查問題時的責(zé)任界定不清或不易，使參與單位倫理委員會不得不按照現(xiàn)有相關(guān)規(guī)章賦予的職責(zé)，獨(dú)立行使倫理審查職責(zé)；其二是當(dāng)前我國不同地域、不同機(jī)構(gòu)的倫理委員會倫理審查能力與水平仍然存在參差不齊的現(xiàn)象，已經(jīng)成為多中心臨床研究不同機(jī)構(gòu)倫理委員會“倫理審查互認(rèn)”的羈絆。因此，中心倫理審查推進(jìn)的主要問題是：我國現(xiàn)有相關(guān)管理規(guī)章之規(guī)定對于多中心臨床研究的組長單位和參加單位倫理委員會倫理審查的地位、作用、權(quán)利和責(zé)任的規(guī)定有待更進(jìn)一步明確，以及我國機(jī)構(gòu)倫理委員會的規(guī)范化能力有待進(jìn)一步提升，以便更好地保障多中心臨床研究受試者的安全和權(quán)益。

2 建議

2.1 進(jìn)一步充實(shí)與完善相關(guān)規(guī)章或制度

我國相關(guān)管理規(guī)章明確規(guī)定，倫理審查應(yīng)當(dāng)遵守國家法律法規(guī)規(guī)定，故應(yīng)按照《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》的要求，進(jìn)一步完善相應(yīng)的管理規(guī)章，做到“有規(guī)可依，執(zhí)規(guī)必嚴(yán)、違規(guī)必究”。

相關(guān)管理部門可通過省級對口管理部門盡早收集各省(直轄市、自治區(qū))關(guān)于多中心臨床研究倫理審查工作的意見和建議，并組織全國相關(guān)專家，完善我國相關(guān)管理規(guī)章之規(guī)定，進(jìn)一步明確多中心臨床研究倫理審查的基本原則和要求，明確多中心臨床研究組長單位和參與單位倫理委員會的地位、作用、權(quán)利和責(zé)任，明確組長單位倫理委員會倫理審查主體責(zé)任，實(shí)行責(zé)任分擔(dān)及其責(zé)任追究制，更好地為我國多中心臨床研究保駕護(hù)航；切實(shí)落實(shí)《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》要求。應(yīng)以倫理審查的質(zhì)量為核心，充分保證受試者安全和權(quán)益，盡量兼顧倫理審查的時效性，積極、穩(wěn)妥、有效地推動多中心臨床研究倫理審查的持續(xù)、有序、健康發(fā)展。

2.2 建立與完善倫理委員會認(rèn)證制

倫理委員會認(rèn)證是進(jìn)行倫理委員會監(jiān)管的重要手段。認(rèn)證制能促使倫理委員會不斷加強(qiáng)自身規(guī)范化能力建設(shè)，持續(xù)改進(jìn)倫理審查及其管理工作，保持并提升倫理審查能力與水平。

應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化機(jī)構(gòu)倫理委員會的規(guī)范化能力建設(shè)，深入開展國際交流，充分借鑒發(fā)達(dá)國家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，建立和完善中國版機(jī)構(gòu)倫理委員會認(rèn)證制，為充分、有效地開展“倫理審查互認(rèn)”，切實(shí)搞好多中心臨床研究倫理審查工作奠定堅實(shí)的基礎(chǔ)。

2.3 妥善地選擇“倫理審查方式”

我國多中心倫理審查一般有兩種基本形式，即審批制和備案制。前者指臨床研究項(xiàng)目申請所在機(jī)構(gòu)倫理委員會進(jìn)行獨(dú)立倫理審查，該項(xiàng)目獲得倫理評審批件后方可在該機(jī)構(gòu)實(shí)施，這要求不同機(jī)構(gòu)倫理委員會對同一臨床研究項(xiàng)目分別進(jìn)行倫理評審；后者系臨床研究項(xiàng)目申請所在機(jī)構(gòu)倫理委員會認(rèn)可組長單位(中心)倫理委員會倫理評審結(jié)果，不再進(jìn)行該研究項(xiàng)目實(shí)施前的獨(dú)立倫理審查，該項(xiàng)目獲得同意備案后便可在該機(jī)構(gòu)實(shí)施。另外，尚存在第三種倫理審查方式，即審查備案制，即參與單位倫理委員會在組長單位倫理委員會批準(zhǔn)(批件為準(zhǔn))的基礎(chǔ)上，進(jìn)行倫理快審，該項(xiàng)目獲得倫理評審批件后方可在該機(jī)構(gòu)實(shí)施。

由于國情、地域、社會文化、評審能力與水平等差異，故國內(nèi)外倫理委員會和國內(nèi)不同機(jī)構(gòu)倫理委員會對研究方案和知情同意書等重要文件要求及其表述不盡一致。同時，也存在同一版本、不同文字翻譯不準(zhǔn)確和不妥貼的問題。因此，不能簡單的認(rèn)為各個機(jī)構(gòu)倫理委員會對多中心臨床研究項(xiàng)目的倫理審查是簡單的或無為的重復(fù)審查，應(yīng)該具體問題具體分析，不能一概而論。例如，申辦方擔(dān)責(zé)的本地化表述，或已知與臨床試驗(yàn)相關(guān)不良反應(yīng)和嚴(yán)重不良反應(yīng)的充分告知，或明確與臨床試驗(yàn)相關(guān)的具體免費(fèi)檢測項(xiàng)目名稱等，均涉及受試者的安全和權(quán)益，包括受試者的監(jiān)督權(quán)。另外，關(guān)于倫理委員會的審查意見，除進(jìn)行必要的修正外，允許申辦方進(jìn)行必要的文字回復(fù)，以便進(jìn)一步厘清問題，妥善處置。

在當(dāng)前進(jìn)一步完善相關(guān)管理規(guī)章和積極推進(jìn)倫理委員會認(rèn)證制的過程中，應(yīng)該盡早研究和明確作出合規(guī)、過渡且可操作性安排，進(jìn)一步提高多中心倫理審查效率。在多中心臨床研究倫理審查中，參與單位若不采取倫理“審批制”，則應(yīng)采用倫理“審查備案制”，避免采用倫理“備案制”，切實(shí)履行倫理審查職責(zé)；實(shí)行同步倫理審查，即多中心臨床研究的組長單位和參與單位倫理委員會同步開展倫理快審，以便節(jié)省組長單位協(xié)調(diào)、整合參與單位倫理委員會快審意見和建議并進(jìn)行必要的修正的時間，保證所有參與單位實(shí)施的研究方案的一致性。若組長單位評估認(rèn)為，研究方案不能吸納參與單位倫理委員會關(guān)于研究方案修正意見的，組長單位可不納入該參與單位參與該項(xiàng)目臨床研究即可。同時，該參與單位倫理委員會也有權(quán)不批準(zhǔn)參與該項(xiàng)目臨床研究在本機(jī)構(gòu)實(shí)施。實(shí)行“雙向選擇”，以維護(hù)我國相關(guān)法規(guī)賦予每個倫理委員會獨(dú)立行使倫理審查的職責(zé)。參與單位倫理委員會應(yīng)高度重視知情同意書本地化，并且不必強(qiáng)求各國、各地的參與單位之間的知情同意書版本號及其內(nèi)容表述的完全一致性。較為可行的方法是，申辦者應(yīng)該依據(jù)具體參加單位倫理審查意見進(jìn)行必要的修正并且腳注本地(本機(jī)構(gòu))知情同意書專有版本號即可(例如某醫(yī)院臨床研究專用版知情同意書，版本號：X.X，版本日期：年月日)。

[1]中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳.關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見[Z].廳字[2017]42號，2017-10-08.

[2]中華人民共和國國家食品藥品監(jiān)督管理局.藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則[Z].國食藥監(jiān)注[2010]436號，2010-11-02.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會.涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法[Z].國家衛(wèi)生計生委令第11號，2016-10-12.

[4]黃 瑾，劉厚佳，胡晉紅.中國大陸部分多中心臨床試驗(yàn)倫理審查模式現(xiàn)狀調(diào)查[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2009，30(10)：1182-1185.

[5]王艷橋，喬 潔，陸 麒，等.國內(nèi)多中心臨床試驗(yàn)的中心倫理審查模式初探[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016，37(3A)：28-31，35.