鐘 茜

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

2017年5月5日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務(wù)》(國辦發(fā)〔2017〕37號)中指出，要“就地方成功經(jīng)驗進(jìn)行全面歸納與推廣，促進(jìn)試點范疇的持續(xù)擴(kuò)張，進(jìn)一步擴(kuò)張家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以及分級診療試點的范疇，所覆蓋城市不得低于所有城市的85%”，要全面推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點的多樣化發(fā)，促進(jìn)健康扶貧工程進(jìn)程的進(jìn)一步深入，使農(nóng)村弱勢群體看病難、看病貴等問題得到妥善處理”[1]。鑒于此，基于健康扶貧理念的分級診療制度勢在必行。

分級診療模式不僅是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵，更是同我國基本國情相吻合的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度構(gòu)建的核心，不僅有利于民眾健康水平的提升、改善民生，更為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展源源不斷的注入動力與活力。那么，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵就在于“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式的構(gòu)建。

1 分級診療與健康扶貧

1.1 分級診療

所謂分級診療也就是依據(jù)疾病的危急、難易程度進(jìn)行劃分，為各級別的疾病確定對應(yīng)級別的診療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理。按照以人為本、群眾自愿、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、創(chuàng)新機(jī)制的原則，大醫(yī)院將主要精力放在疑難危重疾病方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)一般門診、康復(fù)和護(hù)理項目，逐步打造“小病社區(qū)看、大病醫(yī)院治、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局，建構(gòu)科學(xué)有序的就醫(yī)秩序[2]。

1.2 健康扶貧

之所以開展健康扶貧，是希望通過公益服務(wù)項目的深入開展，帶動醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)在我國落后地區(qū)的發(fā)展，使城鄉(xiāng)居民的健康差距得到有效緩解，促進(jìn)民眾生活質(zhì)量的優(yōu)化，盡量保證人人均能享受到公平、公正的醫(yī)療待遇，使弱勢群體因疾病造成貧困的問題能夠得到妥善處理。

1.3 分級診療與健康扶貧

健康扶貧是以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持以人為本，注重扶貧手段的針對性、綜合性、系統(tǒng)性，構(gòu)建“輸血”機(jī)制，培育“造血”功能，對貧困者從資源、權(quán)利、機(jī)會、自主能力等各方面予以支持，其中重點是對貧困地區(qū)衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)建設(shè)、醫(yī)療技術(shù)人員培訓(xùn)等方面進(jìn)行優(yōu)化[3]。而分級診療也是以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點，促進(jìn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)激勵機(jī)制以及運行機(jī)制的逐步優(yōu)化，盡量爭取醫(yī)療資源的最優(yōu)化配置，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源能夠向農(nóng)村或落后地區(qū)傾斜，打造基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均衡化的醫(yī)療格局。健康扶貧理念下分級診療模式的實施，可以提高人民的健康水平，保障和改善民生生活，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠(yuǎn)健康發(fā)展。

2 分級診療實施中存在的問題

目前分級診療模式建設(shè)工作已在我國全面開展，基本建成了醫(yī)療服務(wù)體系分工協(xié)作機(jī)制，以醫(yī)療、醫(yī)保、價格為手段的綜合保障機(jī)制基本建立，基層首診普遍開展，大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象有所緩解，合理有序的就醫(yī)格局基本形成[4]。但同時也存在諸多問題，具體如下：

2.1 衛(wèi)生資源配置不均

衛(wèi)生資源的配置偏向城市醫(yī)院，而農(nóng)村相對薄弱?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備、技術(shù)和衛(wèi)生人才方面的資源短缺。醫(yī)院的衛(wèi)生人數(shù)大幅提高的同時，基層衛(wèi)生人才流失現(xiàn)象嚴(yán)重，影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)和康復(fù)服務(wù)的醫(yī)療需求，不利于基層醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展，進(jìn)而影響了分級診療的順利開展。

2.2 社區(qū)首診推行困難

大部分患者對社區(qū)首診的知曉率低，對社區(qū)服務(wù)的工作內(nèi)容認(rèn)識缺乏。再者，醫(yī)療保險沒有發(fā)揮好其引導(dǎo)分流的作用，社區(qū)醫(yī)療費用與醫(yī)院的醫(yī)療費用差別并不大。此舉不僅會對首診制度在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的推廣造成負(fù)面影響，同時還嚴(yán)重干擾了分級診療的實施。

3 雙向轉(zhuǎn)診運行不暢

3.1 雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)知程度低

醫(yī)生對雙向轉(zhuǎn)診的流程不了解，醫(yī)院本身也缺乏內(nèi)在激勵機(jī)制，很容易出現(xiàn)符合下轉(zhuǎn)條件的病人沒有下轉(zhuǎn)的情況。大部分患者也不了解明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和制度，認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診很復(fù)雜，再加上醫(yī)生作為雙向轉(zhuǎn)診的重要環(huán)節(jié)，并沒有對患者有效引導(dǎo)，使得雙向轉(zhuǎn)診運行不暢。

3.2 傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念強(qiáng)

隨著社會的不斷發(fā)展，民眾對于健康的重視不斷提升，大都更傾向于去往醫(yī)療條件好的醫(yī)院看病，較少選擇技術(shù)和設(shè)備缺失的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。與此同時，雙向轉(zhuǎn)診的各項輔助政策還沒有完善，比如醫(yī)保的滯后改革，使得大醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費用相差較小，患者就更不愿意選擇技術(shù)設(shè)備條件落后的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

3.3 經(jīng)濟(jì)利益沖突

雙向轉(zhuǎn)診的建立和發(fā)展?fàn)砍兜嚼娴闹匦路峙浜驼{(diào)整。病患為醫(yī)院創(chuàng)造了收益，出于利益最大化的考慮，醫(yī)院對于病患人口數(shù)量上的限制相對寬松。但雙向轉(zhuǎn)診則強(qiáng)調(diào)的是以病患為根本，以患者疾病的處理難度以及危急程度為依據(jù)進(jìn)行更合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，兩者的經(jīng)濟(jì)利益有一定沖突[5]。同下級醫(yī)院合作的重要性并未引起醫(yī)院的重視，即便合作其目標(biāo)也是為了通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的病患上轉(zhuǎn)獲得利益，但對于符合下轉(zhuǎn)條件的病患卻并未通過與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作進(jìn)行下轉(zhuǎn)，“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難”局面之所以發(fā)生的根本原因就在于此。

4 分級診療路徑優(yōu)化的建議

4.1 構(gòu)建基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)體系

基于健康扶貧理念，構(gòu)建基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)體系，促進(jìn)基層扶持力度的持續(xù)強(qiáng)化，實現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)化配置[6]。為基層培養(yǎng)充足的“下得去、留得住、用得好”的醫(yī)生。應(yīng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，讓全科醫(yī)生成為基層衛(wèi)生服務(wù)的主力。應(yīng)對薪酬制度進(jìn)行改革，使醫(yī)生收入與門診醫(yī)療服務(wù)掛鉤，實現(xiàn)分級診療，進(jìn)一步深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。可通過經(jīng)濟(jì)補貼以及簽署協(xié)議的方式，鼓勵大醫(yī)院醫(yī)生參與到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常服務(wù)中來，定期坐診、查房，亦或是在多點執(zhí)業(yè)政策的支撐下，對退休的優(yōu)秀醫(yī)生進(jìn)行返聘，補充到基層醫(yī)療隊伍之中，打造一支有規(guī)模、素質(zhì)高的基層醫(yī)療隊伍。另外，政府要加大對貧困地區(qū)醫(yī)療的財政扶持力度，采取“政府買服務(wù)”的手段來保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于器具以及設(shè)備等需求的滿足，確?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)順利開展服務(wù)。

4.2 提高社區(qū)首診率

加大政策傾斜，提高社區(qū)首診率，逐步減少甚至剝離醫(yī)院門診，讓醫(yī)院將更多的注意力全部集中于為病患提供急診以及住院服務(wù)上，有效控制優(yōu)質(zhì)資源的浪費情況，將節(jié)省下的資源用于基層醫(yī)療服務(wù)之中。

通過優(yōu)化不同等級醫(yī)保住院報銷比例，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠享受更強(qiáng)的醫(yī)保服務(wù)，全面發(fā)揮門診統(tǒng)籌基金應(yīng)有的價值。不得限制門診費用報銷的范疇(基層醫(yī)療機(jī)構(gòu))，就門診統(tǒng)籌基金的平均額度進(jìn)行科學(xué)設(shè)置，提高各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)以門診費用報銷比例為代表的各項優(yōu)惠政策的系統(tǒng)性與明確性。

4.3 完善雙向轉(zhuǎn)診流程

雙向轉(zhuǎn)診流程的優(yōu)化可從宣傳、醫(yī)聯(lián)體、利益分配方面完善，具體如下：

4.3.1 加強(qiáng)宣傳教育

社區(qū)可通過張貼海報、講座等形式，加強(qiáng)患者對社區(qū)首診以及雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知，進(jìn)而激發(fā)患者社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的積極性。醫(yī)院可選擇在人流量較大、較顯眼的位置進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診政策以及具體內(nèi)容的張貼，比如門診部、診室以及病房區(qū)等等，利用高門診量、高住院量的優(yōu)勢強(qiáng)化雙向轉(zhuǎn)診的推廣與宣傳。同樣應(yīng)面向醫(yī)院開展強(qiáng)有力的雙向轉(zhuǎn)診制度教育，對雙向轉(zhuǎn)診的優(yōu)勢建立更好的認(rèn)識，減少患者轉(zhuǎn)診時可能遇到的麻煩，增加轉(zhuǎn)診的通暢性。

4.3.2 建設(shè)區(qū)域醫(yī)療中心，規(guī)范醫(yī)聯(lián)體運行制度

設(shè)置專人或?qū)ｍ棽块T對醫(yī)療資源分配以及競爭問題進(jìn)行針對性處理，強(qiáng)調(diào)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間應(yīng)建立良好的合作關(guān)系，分工明確，清楚個人應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)，構(gòu)建更為科學(xué)的保障舉措以及激勵約束機(jī)制，同時，以互聯(lián)網(wǎng)的自由性與智能性特征為依托，全面推進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平臺建設(shè)工作，就醫(yī)療資源進(jìn)行統(tǒng)籌管理。

三甲醫(yī)院可構(gòu)建不受區(qū)域限制的醫(yī)療聯(lián)合體，始終圍繞著雙方自愿、就近以及尊重歷史的原則，同縣域以及基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間建立雙向轉(zhuǎn)診合作關(guān)系，通過門診或病房的延伸，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向落后地區(qū)的傾斜，打造由市、縣、鄉(xiāng)、村4個級別共同構(gòu)成的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系?？h級醫(yī)療機(jī)構(gòu)則根據(jù)自身情況和地理位置，積極與大醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診協(xié)議書的簽署，就轉(zhuǎn)診內(nèi)容以及雙方權(quán)限等進(jìn)行明確，為雙向轉(zhuǎn)診開通“綠色通道”，為醫(yī)療服務(wù)的長期性以及質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)性提供保證。共同推進(jìn)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展，確保優(yōu)質(zhì)資源共享。以區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體為依托，構(gòu)建涉及各相關(guān)方面的無障礙全周期醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為基層患者提供集預(yù)防、治療、康復(fù)為一體的系統(tǒng)性醫(yī)療服務(wù)[7]。

4.3.3 建立完善的利益分配機(jī)制

在醫(yī)療支付手段改革的基礎(chǔ)上，與費用控制手段相結(jié)合，激勵二級以上的醫(yī)院將病情穩(wěn)定、診斷明確的慢性患者轉(zhuǎn)診給基層，積極承擔(dān)起疑難雜癥的診療工作。例如，合理提高基層就醫(yī)和大醫(yī)院就醫(yī)的報銷比例、下轉(zhuǎn)后適當(dāng)降低在醫(yī)院就醫(yī)時的起付線、下轉(zhuǎn)社區(qū)后的門診康復(fù)費用從住院基金部分支出、對下轉(zhuǎn)工作進(jìn)行考核等。

在政府的領(lǐng)導(dǎo)下，借助以運行模式為代表的各方面的改革，打破原本的利益壟斷格局，提高資源整合之力度，構(gòu)建相互關(guān)聯(lián)的集人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)等多重功能于一體的利益共同體[8]。充分調(diào)動民營醫(yī)院的參與積極性，為醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展創(chuàng)造更為有利的環(huán)境。

分級診療是一項長期、復(fù)雜的系統(tǒng)工程，基于健康扶貧的發(fā)展模式，將輸血與造血相結(jié)合，從配套制度、醫(yī)療資源、創(chuàng)新服務(wù)模式、信息技術(shù)等各方面努力，將優(yōu)質(zhì)人才下沉社區(qū)、醫(yī)療資源縱向整合、聯(lián)動公衛(wèi)服務(wù)、整合推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源共享，逐步打造規(guī)模合理、布局優(yōu)化、職責(zé)明確、功能齊全、層次優(yōu)化且高效的醫(yī)療服務(wù)體系，早日實現(xiàn)符合中國特色的分級診療模式。

[1]國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見[EB/OL].[2015-09-11].中華人民共和國中央政府網(wǎng)站.http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

[2]Editorial Department.China Will Basically Build Grading Diagnosis and Treatment System Conforming to National Conditions in 2020[J].China Population Today.2015，(6)：42-43.

[3]國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務(wù)的通知[EB/OL].[2017-04-25].中華人民共和國中央政府網(wǎng)站.http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-05/05/content_5191213.htm.

[4]匡 莉.基于全科醫(yī)療的“社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診責(zé)任制”政策框架及要素[J].中國衛(wèi)生政策研究，2015，8(2)：19-26.

[5]羅樂宣，姚 嵐，陳淵清，等.我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的衛(wèi)生資源利用效率比較[J].中國醫(yī)院管理，2015，25(6)：63-64.

[6]王 敏，余郭莉，黃玉梅，等.分級診療制度實施障礙及應(yīng)對策略研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2017，(4)：15-18.

[7]王雪云，姚崢嶸，田 侃.基于供給側(cè)視角的我國分級診療相關(guān)問題思考[J].中國醫(yī)院管理，2017，37(3)：21-23.

[8]張 明，王國斌，彭義香，等.大型公立醫(yī)院實施健康扶貧的路徑探討[J].中國醫(yī)院管理，2016，36(10)：24-26.