吳蘊嫻

（鹽城市第一人民醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 鹽城 224006）

動靜脈內(nèi)瘺是NKF-K/DOQ指南強烈建議的維持血液透析患者首選的長期血管通路[1]，文獻(xiàn)報道[2-3]顯示，我國血液透析患者中的使用率高達(dá)90%以上，但血液透析動靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛對于患者生理、心理產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。呼吸放松療法作為一種心理干預(yù)鎮(zhèn)痛模式，已經(jīng)研究所證實[4]。本研究旨在進(jìn)一步觀察呼吸放松放松療法對于血液透析動靜脈內(nèi)瘺穿刺患者疼痛的影響，為臨床進(jìn)行有效疼痛管理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：行動靜脈內(nèi)瘺穿刺維持性血液透析的患者且每周血液透析3次，近3年內(nèi)無血液透析方式改變，年齡均＞18歲，無視聽障礙，有基本的閱讀和理解能力，對局麻藥無過敏者，說明研究目的自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神障礙的患者，合并有影響穿刺疼痛感覺的穿刺局部或全身疾病者，接受其它相關(guān)放松訓(xùn)練或止痛藥物者，病情危重?zé)o法配合調(diào)查者。對符合以上標(biāo)準(zhǔn)的患者256例，采用VAS初步篩查，選取疼痛評分≥4分的血規(guī)律性血液透析患者40例作為研究對象，將其隨機(jī)分為觀察組與對照組，各20例。其中，男24例，女16例，年齡31～45歲，平均年齡（38.7±5.4）歲。透析時間2個月～11年，兩組患者在年齡、性別、文化程度、透析齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組動靜脈內(nèi)瘺患者在常規(guī)穿刺護(hù)理基礎(chǔ)上給予呼吸放松療法，對照組患者只給予動靜脈內(nèi)瘺常規(guī)穿刺護(hù)理。具體干預(yù)內(nèi)容如下：

1.2.1 干預(yù)前準(zhǔn)備

護(hù)士與患者良好溝通，建立護(hù)患信任關(guān)系。給患者講解疼痛的評分方法，直至患者能理解并準(zhǔn)確描述其疼痛程度。固定選擇2名有經(jīng)驗護(hù)士分別為2組患者行穿刺操作。穿刺均采用繩梯法，干預(yù)1周后輪換，以避免穿刺手法帶來的偏倚。評估者不知患者分組，采用單盲法。

1.2.2 呼吸式放松療法

本研究采用中華醫(yī)學(xué)音像出版社發(fā)行的呼吸式放松療法，并帶有音樂，附有指導(dǎo)語。動作順序為：雙手、雙臂、雙肩、頸部、頭面部、后背、小腹、臀會陰、雙腿、雙腳、全身。動作要領(lǐng)是在掌握呼吸調(diào)節(jié)基礎(chǔ)上進(jìn)行肌肉收縮與放松。研究者根據(jù)患者心理特點，在心理醫(yī)生指導(dǎo)下和體驗放松訓(xùn)練感覺的基礎(chǔ)上編制了《血液透析患者呼吸療法指導(dǎo)手冊》發(fā)放至觀察組患者，內(nèi)容包括放松訓(xùn)練的益處、要求，基本步驟，指導(dǎo)語，注意事項。實驗前對觀察組患者進(jìn)行團(tuán)體輔導(dǎo)和一對一指導(dǎo)，邊示范邊帶患者做，直到患者掌握動作要領(lǐng)并進(jìn)入放松狀態(tài)（心率、血壓放慢、呼吸均勻、自我感覺舒適）。學(xué)會后音樂和隨身聽交給患者，以便患者隨時進(jìn)行練習(xí)。實驗開始后，在每次動靜脈內(nèi)瘺穿刺前30min，引導(dǎo)患者進(jìn)入放松狀態(tài)，穿刺時囑患者做深呼吸，分散患者注意力，囑患者分別在動靜脈內(nèi)瘺穿刺前30min（或非透析日的早上）和晚上入睡前根據(jù)指導(dǎo)語進(jìn)行放松訓(xùn)練，15~30 min/次，研究者運用短信互動進(jìn)行督促、檢查。干預(yù)時間2周，每周3次，面對面交流和聽取患者感受，進(jìn)行指導(dǎo)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

運用疼痛視覺模擬評分（VAS）[5]評估動靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛強度。數(shù)字為0～10，0為無疼痛，10為最疼痛。在穿刺操作完成后10 min內(nèi)由專人觀察評估患者的疼痛狀況，分別記錄各組患者連續(xù)2次透析時的主觀感覺的最高級的疼痛評分，并將其作為疼痛程度的評分標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以“x±s”表示，計數(shù)資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者的疼痛評分均較干預(yù)前低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；通過針刺穿刺方法改良后，采用呼吸療法的觀察組較采用常規(guī)穿刺方法的血液透析動靜脈內(nèi)瘺穿刺患者的疼痛評分改善更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺后的疼痛評分（±s，分）

表1 兩組患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺后的疼痛評分（±s，分）

注：觀察組患者與對照組患者干預(yù)后較干預(yù)前疼痛評分低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者干預(yù)后疼痛評分改善較對照組更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

組別 VAS評分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=20） 6.317±1.235 1.333±0.817對照組（n=20） 6.31±1.309 2.500±1.313

3 討 論

疼痛是影響慢性腎衰竭患者生活質(zhì)量的重要因素之一，已作為終末期腎病和慢性腎衰竭的評價指標(biāo)。維持性血液透析患者每年要進(jìn)行大約300次以上的穿刺，而動靜脈內(nèi)瘺是進(jìn)行穿刺的重要通道。有文獻(xiàn)表明[6]，穿刺疼痛是影響舒適的主要因素，并由此加重患者的負(fù)性情緒。以往傳統(tǒng)常規(guī)穿刺患者被動接受疼痛，引起患者諸多不適。國內(nèi)外研究均表明[7]，動靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛是影響患者能否維持終生治療的重要因素之一。合理的疼痛治療及護(hù)理能有效緩解患者的痛苦。因而，針刺改良成為近年來疼痛管理的主要研究方向之一。而通過以呼吸放松療法為主的心理干預(yù)鎮(zhèn)痛模式已經(jīng)研究證實[8]，具有良好鎮(zhèn)痛效果，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。本研究與既往研究比較，亦取得相類似結(jié)果。

本研究中，通過改良針刺方法，在常規(guī)穿刺基礎(chǔ)上，患者給予呼吸放松療法，疼痛改善顯著，較只采取常規(guī)穿刺的對照組疼痛評分改善明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因如下：疼痛是一個多維的主觀體驗，與患者的生理、心理等諸多因素有關(guān)，在新的醫(yī)學(xué)模式上，有效的疼痛管理措施應(yīng)該是在減輕患者軀體疼痛的基礎(chǔ)上，更加注重患者心理健康的人性化護(hù)理。目前的疼痛管理模式已由過去患者的被動接受的單一模式，而轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊叩膮⑴c、多模式化管理為主。因此本研究采用呼吸放松療法，在常規(guī)穿刺基礎(chǔ)上，通過呼吸放松療法的心理干預(yù)，充分發(fā)揮患者內(nèi)在的心理力量，強調(diào)了患者的參與、心理、生理的多協(xié)同作用，充分發(fā)揮聯(lián)合鎮(zhèn)痛作用，符合患者身心兼顧的護(hù)理要求。充分體現(xiàn)出人性化護(hù)理的理念。研究結(jié)果表明，通過改良針刺方法后，在常規(guī)穿刺基礎(chǔ)上，給予呼吸放松療法的患者疼痛改善較只采取常規(guī)穿刺的患者疼痛改善明顯。說明呼吸放松療法對于改善血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺疼痛有顯著影響。具有重要臨床應(yīng)用價值，值得推廣。

[1] 劉曉輝,單 巖.放松訓(xùn)練聯(lián)合局麻藥減輕動靜脈內(nèi)瘺患者穿刺疼痛的效果評價[J].中國實用護(hù)理雜志,2013,29(7):8-11.

[2] 卓少賢,謝 芳,湯小玲,等.疼痛教育聯(lián)合漸進(jìn)性放松訓(xùn)練對血透患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛的干預(yù)效果[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,37(4):81-84.

[3] 潘洪芹,徐立杰,陳 麗,等.兩種穿刺法對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺功能的影響[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2013(S3).

[4] 杜福蘭,馬菊芳,張德惠.呼吸放松引導(dǎo)在手術(shù)患者靜脈穿刺中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2013(3).

[5] 唐麗華,李亞琴,張 榮.音樂放松療法聯(lián)合呼吸放松在腹腔鏡術(shù)后的應(yīng)用[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2016,35(7):997-999.

[6] 宗 滟,秦怡菲,夏小平.呼吸放松療法配合音樂療法在PICC置管中的應(yīng)用[C]//湖北省抗癌協(xié)會腫瘤護(hù)理專業(yè)委員會2012年度學(xué)術(shù)交流大會論文匯編.2012.

[7] 張欣榮.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的使用要點及護(hù)理體會[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2014(23):213-214.

[8] 李 適,關(guān) 紅,張麗梅.呼吸放松療法在上消化道內(nèi)鏡檢查中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2011,26(3):17-19.