孫 楊 顧雪非 馮友梅

1.武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430072 2.國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191 3.武漢大學(xué)健康學(xué)院 湖北武漢 430072

既往學(xué)界開展的醫(yī)改研究中，通常采取技術(shù)層面單一政策研究，這種方式對深入了解改革措施的原理和機(jī)制必不可少。在醫(yī)改實踐中，改革措施是否能夠取得實效，孤立的政策或制度研究是不夠的，更需要分析多個改革任務(wù)在具體改革焦點上是否協(xié)調(diào)，并從戰(zhàn)略層面進(jìn)行策略選擇。醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，各項改革任務(wù)推進(jìn)的方向性、整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性是不斷深化醫(yī)改的關(guān)鍵。

醫(yī)療服務(wù)區(qū)別于市場中其他普通商品和服務(wù)，雖然組織生產(chǎn)的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但醫(yī)療服務(wù)的直接生產(chǎn)者是醫(yī)生，醫(yī)生在服務(wù)的提供中扮演了獨一無二的核心作用，醫(yī)生提供什么樣的服務(wù)，以及如何提供這些服務(wù)，直接決定了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，決定了患者的健康產(chǎn)出，也決定了醫(yī)療服務(wù)體系的績效水平，更影響到國家的衛(wèi)生總費用。[1]醫(yī)生的職業(yè)行為與其個體生活目標(biāo)和需求存在必然的聯(lián)系，同時也受到眾多職業(yè)制度和政策的影響，因此醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)背后有著較為復(fù)雜的行為機(jī)制，對醫(yī)生行為的引導(dǎo)、激勵和約束也就較難通過單一的政策、制度或者干預(yù)手段來實現(xiàn)。醫(yī)保的支付方式和醫(yī)生的薪酬制度是影響醫(yī)生行為最重要的兩個制度，只有其相互協(xié)同，才具備扭轉(zhuǎn)醫(yī)生過度提供服務(wù)這一行為模式的干預(yù)基礎(chǔ)。

1 醫(yī)生職業(yè)行為期望模式概述

為充分探討醫(yī)保支付方式和醫(yī)生薪酬制度的協(xié)同機(jī)制，從行為學(xué)研究的期望理論視角來看待醫(yī)生職業(yè)行為成為有效的研究切入點。期望理論(Expectancy Theory)是維克托·弗魯姆(Victor H.Vroom)于1964年在《工作與激勵》中提出來的，又稱作“效價—手段—期望理論”，是管理心理學(xué)與行為科學(xué)的一種行為激勵理論。[2]在該理論中，弗魯姆提出職業(yè)行為的期望模式，即從“個體努力”通向“個體目標(biāo)實現(xiàn)”的關(guān)鍵路徑。在醫(yī)療服務(wù)行為領(lǐng)域應(yīng)用期望模式可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的職業(yè)努力最終也和醫(yī)生個性化的職業(yè)和生活目標(biāo)相關(guān)聯(lián)。

醫(yī)生職業(yè)行為期望模式如圖1所示，其中三個重要關(guān)系需要特別得到關(guān)注：

圖1 醫(yī)生職業(yè)行為期望模式概念圖

①努力—績效關(guān)系：醫(yī)生通過工作努力，即提供對患者的診療服務(wù)行為，從而期望獲得其工作績效。需要指出，并非所有的醫(yī)生努力都可以天然的成為醫(yī)生的績效，醫(yī)生在服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、成本、費用、效率等維度上的努力，只有得到其所在機(jī)構(gòu)“績效認(rèn)定系統(tǒng)”的確認(rèn)，才能被正式認(rèn)可為醫(yī)生績效，進(jìn)而具備獲得獎勵的基礎(chǔ)。

比如，在績效認(rèn)定系統(tǒng)中如果側(cè)重于認(rèn)定醫(yī)生所獲取的服務(wù)收入，而不是服務(wù)的質(zhì)量，那么醫(yī)生在服務(wù)質(zhì)量上的努力將無法得到機(jī)構(gòu)的“績效認(rèn)可”，進(jìn)而無法獲得回報，醫(yī)生在質(zhì)量方面的努力積極性必然受到打擊。

②績效—獎勵關(guān)系：醫(yī)生績效是醫(yī)生獲得獎勵，即包括薪酬、職位、權(quán)力等在內(nèi)的所有職業(yè)相關(guān)經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)激勵的正式依據(jù)。獲得認(rèn)定的醫(yī)生績效，按照獎勵評估標(biāo)準(zhǔn)核算成特定形式和數(shù)量的獎勵并發(fā)放給醫(yī)生，從而達(dá)到對醫(yī)生績效予以反饋，償付其人力成本，以及對其行為進(jìn)行激勵和強(qiáng)化，引導(dǎo)醫(yī)生調(diào)整其努力的程度和方向，更好的使醫(yī)生個人努力與機(jī)構(gòu)績效評估系統(tǒng)實現(xiàn)匹配。如果獎勵評估標(biāo)準(zhǔn)中所確定的績效—獎勵關(guān)系不合理，則可能對醫(yī)生產(chǎn)生績效的行為無法產(chǎn)生足夠的激勵，從而對績效行為的持續(xù)性產(chǎn)生負(fù)面強(qiáng)化。

比如，醫(yī)生接診的成人患者和兒童患者均認(rèn)可為醫(yī)生績效，但績效—獎勵關(guān)系依靠的是診療患者所產(chǎn)生的收入確定，因此成人患者由于用藥量大，機(jī)構(gòu)收入多，醫(yī)生獎勵也多。因此成人患者的獎勵率就要高，醫(yī)生回報也高，相反兒童患者則獎勵率低，兒科醫(yī)生由于無法得到足夠的激勵，從而選擇轉(zhuǎn)專業(yè)、離職，導(dǎo)致兒科醫(yī)生短缺。

③獎勵—目標(biāo)關(guān)系：醫(yī)生通過所執(zhí)業(yè)的機(jī)構(gòu)給予的獎勵，尋求其目標(biāo)的實現(xiàn)，獎勵與目標(biāo)之間的匹配程度，也影響對醫(yī)生行為進(jìn)行激勵的最終實現(xiàn)，如果獎勵的形式與醫(yī)生所期望的目標(biāo)差異巨大，則無法起到激勵醫(yī)生作用。

比如，對于青年醫(yī)生來說，其目標(biāo)可能更多是獲得足夠的經(jīng)濟(jì)報酬和職業(yè)發(fā)展機(jī)遇，如果僅僅采用先進(jìn)工作者這樣的名譽、榮譽進(jìn)行獎勵，則因與其個體目標(biāo)不符，從而不能很好的產(chǎn)生行為激勵作用。

該理論模型在醫(yī)生職業(yè)行為激勵方面揭示了一個重要的判斷：醫(yī)生職業(yè)行為是醫(yī)生努力直至醫(yī)生個體目標(biāo)實現(xiàn)這一過程的表現(xiàn)，而這一過程涉及三個關(guān)鍵的期望環(huán)節(jié)，只有三個環(huán)節(jié)均發(fā)揮適宜作用，期望路徑打通時，醫(yī)生職業(yè)行為才能得到合理激勵，否則醫(yī)生行為激勵機(jī)制就會產(chǎn)生斷裂和扭曲，進(jìn)而在現(xiàn)實中表現(xiàn)出異化的醫(yī)生職業(yè)行為。

2 領(lǐng)薪醫(yī)生行為模式

無論是國際還是國內(nèi)，醫(yī)生有兩種主要的執(zhí)業(yè)角色，一種是個體開業(yè)醫(yī)生，一種是領(lǐng)薪醫(yī)生[3]，領(lǐng)薪醫(yī)生是受雇于特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在機(jī)構(gòu)中提供醫(yī)療服務(wù)，定期由雇傭機(jī)構(gòu)支付薪酬的一種執(zhí)業(yè)角色。與個體開業(yè)不同，領(lǐng)薪醫(yī)生作為機(jī)構(gòu)雇員，該機(jī)構(gòu)的績效認(rèn)定系統(tǒng)和獎勵評估標(biāo)準(zhǔn)均會對其職業(yè)行為產(chǎn)生影響。

這種執(zhí)業(yè)角色和行為激勵方式的重要邏輯在于，通過績效認(rèn)定系統(tǒng)和獎勵評估標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)雇員目標(biāo)與雇主目標(biāo)的同化，即作為雇員的領(lǐng)薪醫(yī)生其個人薪酬目標(biāo)實現(xiàn)，必然是嵌入在雇主機(jī)構(gòu)的組織目標(biāo)當(dāng)中的。只有這樣，才能夠激勵領(lǐng)薪醫(yī)生的職業(yè)行為向機(jī)構(gòu)目標(biāo)所期望的方向發(fā)展，從而推動整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織目標(biāo)的實現(xiàn)。

如圖2所示，醫(yī)院在特定補(bǔ)償機(jī)制/支付方式中，必然需要對其醫(yī)生績效認(rèn)定系統(tǒng)和獎勵評估標(biāo)準(zhǔn)開展適宜的設(shè)計，從而實現(xiàn)領(lǐng)薪醫(yī)生目標(biāo)與醫(yī)院機(jī)構(gòu)目標(biāo)的一致。在現(xiàn)實中針對醫(yī)生的績效認(rèn)定系統(tǒng)和獎勵評估標(biāo)準(zhǔn)則可以通俗的理解為醫(yī)院的醫(yī)生薪酬制度。

圖2 機(jī)構(gòu)內(nèi)領(lǐng)薪醫(yī)生行為期望理論概念圖

3 我國公立醫(yī)院支付方式與薪酬制度現(xiàn)狀

目前我國公立醫(yī)院的補(bǔ)償來源主要來自于政府投入、各類醫(yī)?；鸷突颊邆€人自付三個部分，并以按項目付費作為主要支付方式。過去數(shù)年間公立醫(yī)院的基本目標(biāo)是發(fā)展和擴(kuò)張，在較大比例負(fù)債經(jīng)營的背景下，較為艱難的維持收支平衡，并實現(xiàn)一定的收支結(jié)余。在提供的服務(wù)項目方面，傳統(tǒng)的勞務(wù)性項目(即體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的疾病診斷、治療、手術(shù))以及部分傳統(tǒng)的檢查項目定價低于成本，而藥品、耗材以及新型技術(shù)和檢查化驗項目定價則高于或遠(yuǎn)高于成本。雖然隨著我國公立醫(yī)院綜合改革的全面推開，公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制發(fā)生一些調(diào)整，如取消藥品加成，以及實現(xiàn)勞務(wù)性服務(wù)項目價格以及檢查檢驗項目價格的調(diào)整，即所謂的“騰籠換鳥”。但公立醫(yī)院追逐醫(yī)療服務(wù)項目價格—成本差額(即利潤)的基本動機(jī)沒有發(fā)生改變，一方面交叉補(bǔ)貼醫(yī)院提供的政策性虧損服務(wù)項目，另一方面實現(xiàn)盈利，用于醫(yī)院的發(fā)展和擴(kuò)張需求。

對公立醫(yī)院的領(lǐng)薪醫(yī)生來說，薪酬制度的核心是崗位績效工資制度，崗位績效工資由崗位工資、薪級工資、績效工資和津貼補(bǔ)貼組成，在構(gòu)成方面，績效工資占比較高?？冃ЧべY的來源是依靠收入掛鉤機(jī)制，即創(chuàng)收收入與醫(yī)務(wù)人員薪酬直接或間接掛鉤，如開單提成或收入分成等。因此領(lǐng)薪醫(yī)生的陽光收入較大程度依賴于為醫(yī)院創(chuàng)收的額度。該制度把醫(yī)生收入與醫(yī)院、科室的創(chuàng)收捆綁在一起，依靠激勵醫(yī)生追求個人收入的同時，帶動了醫(yī)院收入的增長，以實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展擴(kuò)張、收支平衡等機(jī)構(gòu)目標(biāo)。[4]

公立醫(yī)院醫(yī)生整體薪酬水平不高，是公立醫(yī)院薪酬制度所面臨的另一個問題。這導(dǎo)致醫(yī)生為了獲得更多的收入，將很難抵御其他激勵方和激勵機(jī)制的影響。比如，藥品和醫(yī)療器械回扣等代金銷售模式的存在，使得醫(yī)生面對藥品、耗材和器械等回扣誘惑時，濫用其專業(yè)代理人的地位和信息優(yōu)勢，誘導(dǎo)不合理醫(yī)療服務(wù)需求。[5]這種領(lǐng)薪醫(yī)生的道德失范行為雖然屢見報道，但由于激勵方向與醫(yī)院的機(jī)構(gòu)目標(biāo)不僅沒有沖突矛盾，相反甚至是一致的，因此公立醫(yī)院對回扣等商業(yè)賄賂行為缺乏有效的約束。

正如圖3所示，按項目付費以及崗位績效工資制度是一種協(xié)同的支付方式和薪酬制度，這種逐步演化形成的機(jī)制設(shè)計，在改革開放以后極大的鼓勵了公立醫(yī)院的發(fā)展動機(jī)，在改善醫(yī)療服務(wù)的供給，扭轉(zhuǎn)20世紀(jì)八十年代所出現(xiàn)的“看病難、住院難”問題發(fā)揮了重要作用。但隨著時間的發(fā)展，這種“協(xié)同”機(jī)制的弊端越來越顯著，公立醫(yī)院的擴(kuò)張變得難以遏制和無序、公立醫(yī)院薪酬水平低下且僵化以及醫(yī)藥行業(yè)存在的第三方潛在激勵的灰色利益鏈條的形成，綜合導(dǎo)致了領(lǐng)薪醫(yī)生職業(yè)行為的逐步失范，最終表現(xiàn)為過度醫(yī)療、不合理用藥、大處方大檢查、高值耗材進(jìn)口化和過度使用等問題，推升了醫(yī)療費用的不合理增長與患者負(fù)擔(dān)的過度加重，也為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量埋下隱患。

圖3 我國公立醫(yī)院領(lǐng)薪醫(yī)生行為期望模式概念圖

4 公立醫(yī)院薪酬與支付方式改革的協(xié)同機(jī)制

無論是支付方式改革還是薪酬制度改革，其實質(zhì)應(yīng)該是指向合理的醫(yī)生行為，并重建有效的激勵機(jī)制。而合理的醫(yī)生行為必然需要與醫(yī)院的目標(biāo)相一致。目前醫(yī)改較為公認(rèn)的公立醫(yī)院運行目標(biāo)，可以表述為在分級診療體系中承擔(dān)具體且適宜的責(zé)任，以適宜技術(shù)、提供適宜且質(zhì)量有保證的診療服務(wù)，圍繞患者疾病診療結(jié)果的改善，而非服務(wù)累加所帶來的“利潤”積累，因此這一機(jī)構(gòu)目標(biāo)為醫(yī)生行為指明了方向?！邦A(yù)付制”的支付方式成為新的行為激勵機(jī)制改革的第一切入點。總額預(yù)算下的多種支付方式，使得醫(yī)院從價格成本差值積累產(chǎn)生收入的動機(jī)發(fā)生轉(zhuǎn)變。為達(dá)到機(jī)構(gòu)財務(wù)平衡的目標(biāo)，其管理目標(biāo)不再是實現(xiàn)利潤的最大化，而是在一定總額下的服務(wù)水平、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和安全等多維度下的成本最小化。這種成本最小化的激勵只有傳遞到醫(yī)生薪酬機(jī)制中，才能夠切實對醫(yī)生行為產(chǎn)生激勵，這種傳遞具體包括兩個方面，一是以成本最小化及其他服務(wù)績效指標(biāo)來評估醫(yī)生的努力并形成醫(yī)生績效；二是對醫(yī)生控制成本的績效給予正面的獎勵回應(yīng)，并形成強(qiáng)化。因此為了最終引導(dǎo)醫(yī)生的合理行為，支付機(jī)制與薪酬機(jī)制必須實現(xiàn)新的激勵機(jī)制一致性，或者說新的“激勵相容”平衡。這也是當(dāng)前的基于崗位績效的領(lǐng)薪醫(yī)生薪酬制度必須隨著支付方式改革的變化而做出調(diào)整的原因所在。

但在當(dāng)前的醫(yī)改現(xiàn)實中，支付方式和薪酬制度改革往往割裂開展，支付方式改革單兵突進(jìn)，而薪酬制度的調(diào)整相對滯后甚至沒有進(jìn)展，這種改革整體性和協(xié)同性上的割裂，造成了更為嚴(yán)重的問題，即醫(yī)院和醫(yī)生之間的利益矛盾。醫(yī)院受到費用總額控制的作用，以求成本最小化，而醫(yī)生的崗位績效工資制度依然維持與其個人及所在科室的創(chuàng)收額度掛鉤。這就導(dǎo)致盡管機(jī)構(gòu)層面已經(jīng)在總額控制以及藥品零加成等政策措施下開始逐步關(guān)注藥品價格和服務(wù)提供成本的問題，但作為個體層面的醫(yī)生卻依然沿用的是按項目付費的績效評價系統(tǒng)和獎勵標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)生沒有提供合理診療并開展成本控制的動力，醫(yī)生目標(biāo)與醫(yī)院目標(biāo)出現(xiàn)割裂。同時灰色收入利益機(jī)制依然存在，進(jìn)一步放大了醫(yī)生與醫(yī)院的利益矛盾，從而無法實現(xiàn)醫(yī)生行為的轉(zhuǎn)變(圖4)。這也就解釋了為什么在改革過程中，在藥品零加成、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”后，還面臨“以耗材養(yǎng)醫(yī)”、“以器械養(yǎng)醫(yī)”以及“以檢查檢驗養(yǎng)醫(yī)”等問題。

圖4 我國公立醫(yī)院支付方式與薪酬制度異化示意圖

理想的薪酬制度改革應(yīng)該在補(bǔ)償和支付制度與方式變革后隨之啟動。這是因為支付方式的變化代表支付方對醫(yī)院機(jī)構(gòu)目標(biāo)的重新設(shè)置。醫(yī)院機(jī)構(gòu)的目標(biāo)和動機(jī)一旦發(fā)生變化，則直接產(chǎn)生對醫(yī)生激勵方式(薪酬制度)的變革需求。因此只有確保薪酬制度隨著支付制度一同變化，才能依靠支付制度改革和薪酬制度改革尋求到新的“激勵相容”，實現(xiàn)對醫(yī)生行為的一致性激勵，促進(jìn)醫(yī)生行為向醫(yī)改預(yù)期的方向和績效目標(biāo)轉(zhuǎn)變。

我國正在建立基于總額預(yù)算下的多種支付方式相結(jié)合的供方支付制度(圖5)，未來新的薪酬制

度需要與總額預(yù)算以及按服務(wù)單元付費(床日、病種以及疾病診斷相關(guān)組)的支付方式相配合，依靠成本控制、提供服務(wù)技術(shù)水平和難度，保證質(zhì)量作為績效標(biāo)準(zhǔn)，并通過成本結(jié)余和服務(wù)結(jié)果推動獎勵，并落實良性行為強(qiáng)化，這樣公立醫(yī)院的機(jī)構(gòu)目標(biāo)，以及公立醫(yī)院領(lǐng)薪醫(yī)生的職業(yè)目標(biāo)均圍繞在分級診療體系中承擔(dān)具體且適宜的責(zé)任，以適宜技術(shù)、提供適宜且質(zhì)量有保證的診療服務(wù)，圍繞患者疾病診療結(jié)果的改善，以及可控的醫(yī)療服務(wù)成本來提供醫(yī)療服務(wù)，從而實現(xiàn)醫(yī)生行為與醫(yī)院目標(biāo)的一致。

圖5 我國公立醫(yī)院支付方式與薪酬制度改革目標(biāo)示意圖

另一方面通過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)價等手段對藥品以及耗材等進(jìn)行支付，壓縮其提供灰色經(jīng)濟(jì)利益的利潤空間從而破除醫(yī)生的灰色收入機(jī)制，使得領(lǐng)薪醫(yī)生可以不受到其他激勵相關(guān)方的潛在影響，專注其行為與機(jī)構(gòu)目標(biāo)保持一致。

需要注意的是，薪酬制度雖然對醫(yī)生行為的激勵發(fā)揮直接且顯著的作用，但其本身只是整體醫(yī)生行為激勵機(jī)制中的一個組成部分，醫(yī)生人事制度設(shè)計等也能夠影響對醫(yī)生行為。比如醫(yī)院雖然確定了績效評價系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)，但醫(yī)生行為如果違反醫(yī)院所希望的績效方向，在醫(yī)院無法落實用人自主權(quán)的情況下，醫(yī)生的行為就無法得到有效的糾正。換言之，支付方式改革需要具備的前提條件之一，是公立醫(yī)院具備人事管理、專學(xué)科管理、收入分配、副職推薦、中層干部任免、年度預(yù)算執(zhí)行、收入分配等微觀層面的運營自主權(quán)，而這又正是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心內(nèi)涵之一。云南祿豐[6]、河南宜陽[7-8]、寧夏鹽池海源兩地[9]以及福建三明[10]等地支付方式改革的實踐經(jīng)驗，具備了上述機(jī)制的部分特征。綜上所述，以醫(yī)生行為作為最基本的落腳點，通過期望理論的模型分析可以得出結(jié)論，即我國目前醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)生薪酬制度改革實踐必須要有效協(xié)同，實現(xiàn)“激勵相容”，才能阻斷或扭轉(zhuǎn)不良的激勵傳導(dǎo)，建立合理的激勵通路，以實現(xiàn)醫(yī)改的預(yù)期目標(biāo)。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。