何麗月 劉心怡 楊 莉

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

藥品福利管理(Pharmacy Benefit Management, PBM)是一種對(duì)處方藥品的專業(yè)化第三方管理服務(wù)，運(yùn)用商業(yè)的合作與制衡機(jī)制，達(dá)到維護(hù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療費(fèi)用的雙重功效，同時(shí)也獲得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。[1-2]其最早起源于20世紀(jì)60年代，現(xiàn)在在美國(guó)廣泛應(yīng)用，管理約70%的處方。[3]藥品福利管理公司(PBM companies, PBMs)提供包括制訂藥品福利管理計(jì)劃、處方集管理、處理藥品賠付申請(qǐng)、臨床路徑及合理用藥管理、疾病健康管理、藥品郵購(gòu)、藥物利用評(píng)價(jià)等服務(wù)在內(nèi)的綜合管理，不斷向全面健康管理發(fā)展。[4]

傳統(tǒng)PBM的主要運(yùn)作機(jī)制如圖1所示。首先，藥品生產(chǎn)商與PBMs就藥品價(jià)格進(jìn)行協(xié)商，提供較大折扣使該藥品能夠進(jìn)入處方集；零售藥店再與PBMs協(xié)商價(jià)格折扣，PBMs付給零售藥店藥事服務(wù)費(fèi)；患者可以通過共同付費(fèi)的方式從零售藥店取藥，也可以通過購(gòu)買保險(xiǎn)參與健康計(jì)劃，由健康計(jì)劃向PBMs支付管理費(fèi)用，PBMs與健康計(jì)劃分享生產(chǎn)商的回扣，向其提供藥品臨床服務(wù)，藥品處方賠付處理服務(wù)；PBMs還提供直接的郵購(gòu)服務(wù)，將藥品直接郵寄至患者家中。PBMs在藥品的買方和賣方之間起到銜接作用，使得保險(xiǎn)方、藥企、藥店在部分讓利的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)更大收益，最終達(dá)到多方受益的目的。[5]

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格處于低水平，醫(yī)療機(jī)構(gòu)靠藥品加成、檢查及耗材來(lái)維持利潤(rùn)。近年來(lái)，隨著公立醫(yī)院取消藥品加成，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革逐步推進(jìn)，醫(yī)院藥占比、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度的控制壓力，醫(yī)院的藥品銷售由其利潤(rùn)轉(zhuǎn)為成本，使其有動(dòng)力將藥品推到院外銷售。這種醫(yī)藥分業(yè)的趨勢(shì)為PBM在我國(guó)的發(fā)展創(chuàng)造了良好條件。

圖1 PBM的運(yùn)作機(jī)制

安徽省蕪湖市于2015年底引入PBM模式，在其7個(gè)區(qū)縣的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步開展試點(diǎn)工作，其效果也備受關(guān)注。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于PBM的研究數(shù)量有限且主要為理論分析，針對(duì)于蕪湖PBM模式，僅有學(xué)者對(duì)其利益相關(guān)者進(jìn)行了分析。[6]本文通過實(shí)地調(diào)研，采用定性、定量分析相結(jié)合的方式對(duì)該模式的運(yùn)作方式及初步效果進(jìn)行了較為詳細(xì)的介紹，并補(bǔ)充了部分利益相關(guān)者的態(tài)度分析，為PBM在我國(guó)的發(fā)展提供實(shí)證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究資料來(lái)源于深入訪談、觀察與二手?jǐn)?shù)據(jù)收集。定性訪談對(duì)象為PBM推行過程中的各參與方。對(duì)于PBM公司方，主要了解其開展現(xiàn)狀、運(yùn)作模式；對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)方，主要了解機(jī)構(gòu)實(shí)施前后變化；對(duì)于患者方，主要了解其就診行為、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)變化。被訪人員具體情況見表1。

表1 訪談時(shí)間、地點(diǎn)、對(duì)象及形式

觀察對(duì)象為前來(lái)A、B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取藥的患者5名，由調(diào)研組成員一對(duì)一的觀察其開方、取藥、付款及返現(xiàn)的全過程，以了解試點(diǎn)地區(qū)PBM實(shí)際的運(yùn)作方式。

定量數(shù)據(jù)來(lái)源于2011—2017年蕪湖市A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)。主要信息為蕪湖市A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的年就診人次、人員配備等。

1.2 分析方法

本文的定量資料采用描述性分析方法，通過統(tǒng)計(jì)圖、統(tǒng)計(jì)表的形式來(lái)呈現(xiàn)。定性資料來(lái)源于訪談后形成的轉(zhuǎn)錄資料和觀察記錄，采用主題框架法進(jìn)行分析。主題框架法主要包括資料整理和分析兩步，其中整理過程又包括確定分析主題，手工對(duì)資料進(jìn)行標(biāo)記、歸類和綜合分析。

2 研究結(jié)果

2.1 安徽省蕪湖市PBM試點(diǎn)的開展現(xiàn)狀及運(yùn)作方式

安徽省蕪湖市于2015年進(jìn)行了PBM試點(diǎn)，借鑒美國(guó)PBM的運(yùn)作模式并進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。截至2018年3月，蕪湖市共有約70個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站開展了此項(xiàng)目，幾乎達(dá)到全覆蓋，簽約患者達(dá)6.4萬(wàn)人。市區(qū)二級(jí)醫(yī)院門診用藥也有涉及。另外，也有部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室正在開展中。

PBM模式在該地實(shí)施的核心要點(diǎn)是：慢性病用藥遠(yuǎn)程登記；中心藥房按患者需求獨(dú)立包裝；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就近取藥；增加藥品品種，滿足患者用藥需求；患者在原有報(bào)銷基礎(chǔ)上額外獲得20%補(bǔ)貼(圖2)。

圖2 PBM在試點(diǎn)地區(qū)運(yùn)作流程圖

本文所提及的PBM公司成立于2013年10月，是一家民營(yíng)企業(yè)，致力于探索中國(guó)PBM產(chǎn)業(yè)建設(shè)之路。該公司首先對(duì)市區(qū)2萬(wàn)多名患者進(jìn)行了常用藥調(diào)查，創(chuàng)建PBM處方集；在與區(qū)衛(wèi)健委協(xié)商妥當(dāng)后，將可用藥目錄加入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心HIS系統(tǒng)，同時(shí)添加單獨(dú)的PBM系統(tǒng)；之后，對(duì)社區(qū)醫(yī)生、藥師及收費(fèi)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，正式入駐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并動(dòng)員患者來(lái)中心簽約。簽約后，患者從社區(qū)開具PBM處方集內(nèi)的藥品，由PBM公司提供，患者可以享受由PBM公司返回的20%的處方金額。目前PBM返給患者的錢全部由公司負(fù)擔(dān)，醫(yī)保仍遵循原有的報(bào)銷方式，不會(huì)造成額外的負(fù)擔(dān)。

在社區(qū)醫(yī)生提交處方后，PBM中心會(huì)對(duì)處方的適應(yīng)癥及用量進(jìn)行審核，對(duì)醫(yī)生的處方有一定的監(jiān)管作用。采購(gòu)方面，是公司直接與藥廠或藥品經(jīng)銷商談判，通過“以量換價(jià)”來(lái)壓低進(jìn)價(jià)。PBM藥品零售價(jià)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的零加成藥品售價(jià)相同。PBM公司還試圖對(duì)患者的慢性病進(jìn)行系統(tǒng)管理，但目前其慢病管理尚處于起步階段，主要機(jī)制為定時(shí)提醒取藥，對(duì)于需要長(zhǎng)期用藥的慢病患者，若上一次藥品用量已經(jīng)用完，且未按時(shí)取藥，會(huì)由PBM呼叫中心以短信或電話形式提醒患者取藥，以提高用藥依從性(圖3)。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每管理一位患者，PBM公司會(huì)給社區(qū)9元/季度的藥事服務(wù)費(fèi)作為管理費(fèi)用，用于對(duì)醫(yī)生的績(jī)效激勵(lì)。

圖3 患者取藥流程圖

2.2 PBM試點(diǎn)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的影響

蕪湖市A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最先開展PBM業(yè)務(wù)，截至調(diào)查之日，已開展約16月，而其他社區(qū)開展時(shí)間相對(duì)較短，故本文主要對(duì)A中心實(shí)施前后的變化進(jìn)行介紹。

2.2.1 藥品種類增加

試點(diǎn)地區(qū)的PBM藥品目錄是根據(jù)患者的常用藥調(diào)查得來(lái)，主要針對(duì)常見的慢性病如高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等。目前，該處方集包含151種藥物，相較于A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原有的常用藥增加了100余種，突破了基層用藥目錄，基本能夠滿足區(qū)內(nèi)患者的購(gòu)藥需求，且該處方集可根據(jù)患者需求動(dòng)態(tài)調(diào)整，如患者甲說(shuō)：“有些藥品原來(lái)需要到大醫(yī)院去開，現(xiàn)在到社區(qū)就可以買得到”，可見，患者的藥品可及性大大增加。

2.2.2 門診量顯著提高

2011—2017年，A社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)量(計(jì)劃免疫、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健等)保持平穩(wěn)。2015年年底加入PBM計(jì)劃后，其門診服務(wù)量大幅上升，2016年達(dá)到38 157人次，較2015年增長(zhǎng)約一倍(圖4)，說(shuō)明PBM計(jì)劃的開展對(duì)于基層門診量有拉動(dòng)作用。

圖4 2011—2017年A社區(qū)門診人次變化

2.2.3 社區(qū)醫(yī)生工作量激增，有利于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約

2011—2016年，A社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)基本穩(wěn)定在20～22人，年服務(wù)常住人口數(shù)由13 660人升至32 268人，加上非常住人口，該社區(qū)管服務(wù)范圍約有5萬(wàn)人。由圖5可知，該社區(qū)千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)下降明顯，表明社區(qū)衛(wèi)技人員工作負(fù)擔(dān)越來(lái)越重。但另一方面，在實(shí)施PBM后，前來(lái)基層就診的患者增多，也有利于其自身水平的提高；另外，A、B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)均表示，將家庭醫(yī)生簽約與PBM打包，在患者前來(lái)取藥時(shí)，可以同時(shí)進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約、健康檔案管理等工作，有利于推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

圖5 A社區(qū)千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)

2.3 利益各方對(duì)于PBM的態(tài)度

PBM的實(shí)施，對(duì)于各個(gè)利益相關(guān)方有不同的影響，因而各方的態(tài)度也各不相同。根據(jù)訪談結(jié)果：患者根據(jù)自身情況選擇性參與PBM，對(duì)于部分加入門診慢性病醫(yī)?；颊撸瓉?lái)超過起付線的部分即可報(bào)銷80%，現(xiàn)每單可返還20%藥費(fèi)，幾乎做到了免費(fèi)用藥，滿意度較高。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)表示由于PBM項(xiàng)目的20%訂單優(yōu)惠吸引更多患者前來(lái)就診，帶動(dòng)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約和基本醫(yī)療服務(wù)，大力支持PBM項(xiàng)目。社區(qū)醫(yī)生由于工作量增加，對(duì)3元/月的藥事服務(wù)費(fèi)激勵(lì)持支持、反對(duì)意見均有。二級(jí)醫(yī)院、縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)由于取消藥品加成后藥品流通企業(yè)存在5%～20%返點(diǎn)行為對(duì)PBM持反對(duì)態(tài)度居多，此外，由于縣里相對(duì)偏遠(yuǎn)，藥品配送的安全性、時(shí)效性等能否保證也是醫(yī)院關(guān)注的問題。醫(yī)保方由于存在總額付費(fèi)、按病種付費(fèi)等多種支付方式控費(fèi)，PBM尚處于起步狀態(tài)，在看不到醫(yī)?；痖L(zhǎng)期可以節(jié)約受益的情況下，醫(yī)保方也沒有和PBMs達(dá)成合作的動(dòng)力；藥監(jiān)部門擔(dān)心PBM公司可能會(huì)形成藥品流通領(lǐng)域的壟斷而影響藥品的安全性，認(rèn)為該項(xiàng)目并不合規(guī)。

3 討論

3.1 PBM 有利于吸引患者到基層就診，促進(jìn)分級(jí)診療

在社區(qū)實(shí)施PBM后，突破基藥限制，藥品種類大大增加。這使得原來(lái)因基層缺藥而選擇去大醫(yī)院的患者可以在基層獲得所需藥品，加之存在20%的處方金額返還，患者自付藥品費(fèi)用直接減少，更吸引了患者前往基層取藥。從機(jī)構(gòu)報(bào)表可以看到門診量顯著上升，與邏輯推理結(jié)果相符，說(shuō)明該地實(shí)施PBM有利于將慢病患者從大醫(yī)院分流到基層，緩解大醫(yī)院壓力。同時(shí)，社區(qū)在實(shí)施過程中將PBM與家庭醫(yī)生簽約捆綁，也間接促進(jìn)了家庭醫(yī)生簽約和慢病管理工作。另外，社區(qū)醫(yī)生工作量增加，能夠改變?cè)瓉?lái)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“吃不飽”的狀態(tài)，激活其潛力，有助于推進(jìn)分級(jí)診療建設(shè)，使醫(yī)療資源的利用更加合理化。

3.2 PBM客觀上加速了門診藥房從醫(yī)院剝離

PBM對(duì)慢性病常用藥物進(jìn)行單獨(dú)管理，將這些藥物的長(zhǎng)期處方行為和首次就診分開，并將其流通管理從現(xiàn)行公立醫(yī)院藥品供應(yīng)體系中分離開來(lái)，醫(yī)保目錄調(diào)整和新藥價(jià)格談判，使得一些原來(lái)價(jià)格較貴的自費(fèi)藥品進(jìn)入醫(yī)保監(jiān)控范圍，再加上醫(yī)院實(shí)施的取消藥品加成、藥占比和醫(yī)療費(fèi)用管控措施的綜合作用，能夠在一定程度上加速“醫(yī)藥分開”。

3.3 PBM發(fā)展受多種因素的影響

3.3.1 電子信息系統(tǒng)的整合和發(fā)展

PBM系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)不兼容，醫(yī)生在醫(yī)院的HIS系統(tǒng)上開完處方之后，還要再到PBM的平臺(tái)上再輸入一次處方，增加工作量且容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。雖然目前我國(guó)大部分地區(qū)均實(shí)現(xiàn)了電子處方，但各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所用的數(shù)據(jù)平臺(tái)差異大且存在數(shù)據(jù)孤島，基本公共衛(wèi)生慢病管理和電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)相互獨(dú)立，很難進(jìn)行共享和標(biāo)準(zhǔn)化。在一定程度上制約著PBM的發(fā)展。

3.3.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核和激勵(lì)機(jī)制

PBM開展后，吸引了更多患者前來(lái)基層就診，社區(qū)醫(yī)生工作量大大增加。但每管理一名患者PBM公司僅給予9元/季度的補(bǔ)償，激勵(lì)顯得不足，醫(yī)生認(rèn)為付出和回報(bào)不成比例，工作積極性受到影響。

同時(shí)，基層績(jī)效考核收入分配政策也在不斷調(diào)整。對(duì)基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的下?lián)苓M(jìn)行定期考核，按照基層管理的慢性病病人的量和質(zhì)撥款，獎(jiǎng)懲并存。并且單位的績(jī)效逐漸向醫(yī)生傾斜，以提高其積極性。

3.3.3 醫(yī)共體、科聯(lián)體的發(fā)展與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平

近年來(lái)，各地積極試點(diǎn)醫(yī)共體、科聯(lián)體模式，探索醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。醫(yī)共體尤其是緊密醫(yī)共體，能夠整合不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)以及基本公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)，下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力提高；單病種同城同價(jià)，使得大醫(yī)院更愿意“放”，基層更愿意“收”。與PBM有機(jī)結(jié)合，能夠吸引更多慢病患者不僅愿意在基層取藥，而且愿意長(zhǎng)期在基層看病，促進(jìn)分級(jí)診療的發(fā)展。

3.3.4 醫(yī)療保障體制的發(fā)展和支付方式改革

目前部分患者在加入PBM后，若未達(dá)到報(bào)銷上限，由于有20%處方金額返還，使得其有多開藥的動(dòng)力，加之基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方監(jiān)管不嚴(yán)，無(wú)意中促進(jìn)了患者的變相“騙保”。如果醫(yī)保按人頭支付，患者越健康其結(jié)余越多，這樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)才有動(dòng)力去優(yōu)化患者用藥、提升醫(yī)療質(zhì)量以減少患者再生病、生重病而產(chǎn)生更大的支出，因而更有動(dòng)力去做慢病管理、疾病預(yù)防的工作。國(guó)家醫(yī)療保障局成立，將與支付相關(guān)的職能集中化，改善了過去“九龍治水”的局面，更有利于發(fā)揮醫(yī)保的功能，這也為PBM與醫(yī)保合作帶來(lái)了新的希望。

綜上所述，PBM能否充分發(fā)揮預(yù)期作用受到多種政策影響和多因素制約。該管理對(duì)于人群健康的作用效果、對(duì)醫(yī)保基金及個(gè)人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響需要較長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)顯現(xiàn)，其長(zhǎng)期效果需要通過更多的實(shí)證研究來(lái)證實(shí)。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。