郭燕平 張 微 宋之杰 劉洪濤 江 婷

1.河北工程大學管理工程與商學院 河北邯鄲 056038 2.北京市科學技術情報研究所 北京 100000 3.燕山大學經(jīng)濟管理學院 河北秦皇島 066004 4.邢臺市第九醫(yī)院/巨鹿縣醫(yī)院 河北巨鹿 055250

1 引言

2010年WHO報告指出，難以獲得衛(wèi)生服務、過度依賴患者自付費用、衛(wèi)生資源使用效率低下和不公平是限制各國實現(xiàn)全民健康覆蓋的三個最基本且相互關聯(lián)的障礙。[1-3]中國基本醫(yī)療服務是保證全民健康覆蓋的堅實后盾。雖然中國進行中的新醫(yī)改已明確了“保基本、強基層、建機制”的總體戰(zhàn)略目標，但立足于各地區(qū)不同的實際情形，深入地分析問題及原因，探索更加細致的策略仍有重大的意義。

中國農村普遍形成了青壯年勞動力外出打工、中老年在家務農、婦女兒童留守的典型“代際分工為基礎的半工半耕”家計收入模式。他們普遍文化程度較低、收入不高、生活較為艱難，是各類疾病的高發(fā)群體，對基本醫(yī)療服務有著極為強烈的需求。[4]此外，普遍缺乏健康意識和觀念，危害健康的生活習慣如多油多鹽的膳食、吸煙、酗酒和抗生素濫用等在一定程度上加重了其對基本醫(yī)療服務的需求；且老年人健康存量較低，慢性病患病、發(fā)病幾率高、女性更差的自我報告健康狀況能力、留守兒童較差的健康相關生命質量均影響著農村居民對基本醫(yī)療服務的需求[5]，導致農村居民醫(yī)療費用的明顯聚集，而基層服務能力薄弱和新農合報銷制度加劇了患者跨級住院與再入院行為，成為高醫(yī)療費用患者(high cost patient)。[6]

然而，由于基層醫(yī)生素質和醫(yī)療條件的限制，基本診療服務多為病情簡單、診療手段簡單、基本不需儀器檢測和手術費的常見病診療?；鶎俞t(yī)生的收入主要來源于藥品、門診費用和補貼。鄉(xiāng)村醫(yī)生收支兩條線嚴重挫傷了基層醫(yī)生的工作積極性，基層醫(yī)生沒有病看(居民不信任)，不愿意多看(收入與數(shù)量無直接關系)及無法看病(繁重、無效的公共衛(wèi)生任務擠占了大量基本診療服務時間)。[7]加之基本藥物制度的實施加劇了基層醫(yī)生的流失，年輕醫(yī)生轉業(yè)外出打工，年老的醫(yī)生不得已繼續(xù)工作，基層醫(yī)生隊伍老齡化嚴重，醫(yī)生積極性普遍不高。

為積極改善農村基層醫(yī)療服務水平，原國家衛(wèi)計委于2016年提出《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》，明確將全科醫(yī)生、具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生作為家庭醫(yī)生簽約服務的第一責任人，并就相關服務收付費機制和激勵機制做了進一步闡述。大量學者也對家庭醫(yī)生簽約服務進行了研究。如有學者對美國醫(yī)療保險和醫(yī)療救助中心的綜合性初級保健改革(CPC)概述[8- 9]；有研究分析了醫(yī)保支付聯(lián)動改革的理論基礎[10]，并基于醫(yī)保簽約管理模式設計了家庭醫(yī)生制度績效評價模型[11]；有學者對以家庭醫(yī)生簽約服務主體社區(qū)貧困老人的健康狀況和就醫(yī)依從性進行了統(tǒng)計學分析[12]；有學者對基層衛(wèi)生改革進行了典型案例研究[13]；還有學者對社區(qū)醫(yī)生簽約積極性進行了選擇性激勵理論的分析[14]。

在應用博弈解決醫(yī)療問題方面，有學者制定了基于政府、公立醫(yī)院、患者、藥品醫(yī)療器械商等利益相關者間博弈分析的相關公立醫(yī)院利益補償制度。[15]有學者勾畫了公立醫(yī)院及其利益相關者的演化博弈路徑[16]；有學者構建了醫(yī)?；稹⒒颊?、上、下級醫(yī)院的三階段動態(tài)博弈模型，表明應合理利用醫(yī)保支付杠桿來完善分級診療制度[17]；有學者分析了遠程醫(yī)療合作背景下社區(qū)醫(yī)院和患者的策略選擇博弈[18]；有學者分析了醫(yī)院與患者對醫(yī)療APP的選擇行為[19]；還有學者對遠程醫(yī)療服務的推進進行了演化博弈分析[20]。

上述關于家庭醫(yī)生簽約服務的文獻以概述型定性分析為主，博弈在醫(yī)療領域的應用研究則多為特定背景下的利益相關者行為分析，較少從家庭醫(yī)生簽約服務角度研究居民與家庭醫(yī)生間的交互行為?；诖耍恼略诜治黾彝メt(yī)生簽約制相關收付費機制和激勵機制的基礎上，結合區(qū)域發(fā)展差異及城鄉(xiāng)二元化結構的基本現(xiàn)實，建立了家庭醫(yī)生簽約服務需求方(農村居民)和供給方(家庭醫(yī)生)的演化博弈理論模型，分析了影響居民簽約與家庭醫(yī)生努力程度的主要影響因素，并據(jù)此提出家庭醫(yī)生簽約制下促進農村基層醫(yī)療服務整合的相關建議。

2 模型構建

假設家庭醫(yī)生與簽約居民均為自利、風險中性、效用最大化群體。家庭醫(yī)生簽約服務內容如圖1所示：簽約家庭可選擇免費簽約基本服務包，也可根據(jù)家庭經(jīng)濟情況及健康狀況選擇簽約個性化服務包。家庭醫(yī)生簽約服務范圍基于本地區(qū)現(xiàn)有基層醫(yī)療服務能力，旨在保障基本醫(yī)療基礎上提高基層醫(yī)療的服務效率。同一鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域內不同家庭醫(yī)生簽約服務均具有統(tǒng)一標準，簽約期為一年，期滿后簽約家庭可選擇續(xù)約或變更家庭醫(yī)生。

(1)博弈方：博弈一方為家庭醫(yī)生。以依據(jù)居民的年齡、性別、疾病校正后的居民數(shù)為準，提供免費的基本簽約服務包(包含一定的基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務)和自付費的個性化簽約服務包(選擇標準包和高檔包)；博弈的另一方為行政區(qū)域內經(jīng)校正后的常駐居民。

圖1 家庭醫(yī)生簽約服務內容

(2)策略：依據(jù)家庭醫(yī)生為簽約居民提供服務的工作努力程度，其策略集為(努力，懶散)；常駐居民可選擇是否簽約家庭醫(yī)生，其策略集為(簽約，不簽約)。

(3)收益矩陣：假設經(jīng)年齡、性別、疾病校正，及綜合考慮家庭醫(yī)生團隊的工作強度、服務質量等因素后，每一家庭醫(yī)生合理的預簽約服務人數(shù)上限為N。假設簽約家庭醫(yī)生的居民數(shù)為M(M≤N)。

表1 居民簽約決策與家庭醫(yī)生服務努力程度博弈收益表

圖2 居民簽約決策和家庭醫(yī)生醫(yī)療服務努力程度擴展式表述

家庭醫(yī)生(F)努力(q)懶散(q)居民(R)簽約(p)[π+πSI-απSI,-αPSI·M+(FMI+FBHS+PSI-C-ΔC-C'+R)M][π+πSI-Δπ-απSI,-αPSI·M+(FMI+FBHS+PSI-ΔC-C'-P)M]不簽約(p)[πNSI-PNSI,I+S-C'M][πNSI-PNSI,I+S]

根據(jù)上述假設，可得居民選擇“簽約”家庭醫(yī)生的收益為：

(1)

居民選擇“不簽約”家庭醫(yī)生的收益為：

URNSI=q(πNSI-PNSI)+(1-q)(πNSI-PNSI)

(2)

居民選擇“簽約”家庭醫(yī)生的復制者動態(tài)方程為：

(3)

同理可得，家庭醫(yī)生選擇“努力”工作策略的收益為：

(4)

家庭醫(yī)生選擇“懶散”工作策略的收益為：

(5)

家庭醫(yī)生“努力”工作的復制者動態(tài)方程為：

(6)

3 模型分析

根據(jù)Friedman提出的方法，居民和家庭醫(yī)生系統(tǒng)演化均衡點的穩(wěn)定性可通過求解并分析該系統(tǒng)的雅可比矩陣的局部穩(wěn)定解得到。那么上述系統(tǒng)的雅可比矩陣為：

(7)

其中，

令該復制者動態(tài)系統(tǒng)中式(3)dp/dt=0，式(6)dq/dt=0，得到該雅可比矩陣在5個穩(wěn)定點處的行列式值和跡的值(表3)。

表3 均衡點處雅可比矩陣行列式值和跡數(shù)值討論

令家庭醫(yī)生“努力”工作策略下，居民選擇“簽約”與“不簽約”的收益差值為π1，即得：π1=π+(1-α)πSI-πNSI+PNSI；家庭醫(yī)生“懶散”工作策略下，居民選擇“簽約”與“不簽約”的收益差值為π2，即得：π2=π+(1-α)πSI-Δπ-πNSI+PNSI，且π1>π2；居民選擇“簽約”家庭醫(yī)生策略下，家庭醫(yī)生“努力”與“懶散”工作的收益差值為π3，即得：π3=(R+P-C)M；居民選擇“不簽約”家庭醫(yī)生策略下，家庭醫(yī)生“努力”與“懶散”工作的收益差值為-C，恒小于0。下面對不同取值情形下居民簽約家庭醫(yī)生與家庭醫(yī)生工作努力程度博弈的系統(tǒng)穩(wěn)定性進行分析(表4)。

由表4的歸納總結，可得不同情境下居民簽約決策與家庭醫(yī)生工作努力程度博弈系統(tǒng)均衡點不同，具體來說：

情境一：即使家庭醫(yī)生“懶散”工作時，居民選擇“簽約”所獲得的收益仍大于其“不簽約”時的收益(π2>0恒成立)，對應表4中Ⅰ和Ⅱ的情況，此時居民無條件選擇“簽約”家庭醫(yī)生；而家庭醫(yī)生的決策則主要取決于其“努力”與“懶散”工作的收益差(π3)：若π3>0，家庭醫(yī)生選擇“努力”工作，系統(tǒng)均衡點為(1,1)(表4中Ⅰ的情況)，否則π3<0時家庭醫(yī)生選擇“懶散”工作，系統(tǒng)穩(wěn)定點為(1,0)(表4中Ⅱ的情況)。

鑒于居民經(jīng)由家庭醫(yī)生診治的疾病多為病情簡單的常見病，而家庭醫(yī)生便捷程度較高，這使得行政區(qū)域內家庭醫(yī)生具有一定的壟斷勢力；此外，由于農村范圍內的家庭醫(yī)生多為村醫(yī)轉變而來，其與當?shù)卮迕裨陂L期的交往中建立了較為牢固的診療關系。因而在醫(yī)患信息不對稱情況下，即使家庭醫(yī)生“懶散”工作，居民也完全信任，無條件“簽約”。然而，在醫(yī)療服務市場化的環(huán)境中，供給者會在利潤最大化原則下理性地選擇促使其收入最大化的工作“努力”程度。

表4 居民簽約決策與家庭醫(yī)生工作努力程度博弈系統(tǒng)穩(wěn)定性分析

情境二：即使家庭醫(yī)生“努力”工作時，居民選擇“簽約”所獲得的收益仍小于其“不簽約”時的收益(π1<0恒成立)，對應表4中Ⅴ和Ⅵ的情況，此時居民無條件選擇“不簽約”家庭醫(yī)生；鑒于居民“不簽約”家庭醫(yī)生時，家庭醫(yī)生“努力”工作的成本支出更多，因此其效用最大化決策為“懶散”工作，系統(tǒng)的均衡點為(0,0)(表4中Ⅴ和Ⅵ的情況)。

鑒于居民經(jīng)濟水平的提高促使其有在經(jīng)濟能力范圍內追求較高醫(yī)療服務的需求；主觀上醫(yī)療機構級別越高治愈越好的偏高就醫(yī)觀念、客觀上基層醫(yī)療水平的局限性也限制了居民簽約家庭醫(yī)生的意愿；交通的便利性和因與村民密切關系帶來的普遍賒賬行為，也削弱了家庭醫(yī)生的壟斷性。因而，即使家庭醫(yī)生“努力”工作，居民仍不信任家庭醫(yī)生，從而選擇“不簽約”，轉而紛紛選擇偏高的縣級醫(yī)院就診。因而家庭醫(yī)生為了維持其最大化的收入，會減少其工作努力程度，“懶散”工作，甚至有些家庭醫(yī)生在身體條件允許的情況下會轉行。

情境三：當家庭醫(yī)生“努力”工作時，居民選擇“簽約”大于選擇“不簽約”的收益(π1>0)，而當家庭醫(yī)生“懶散”工作時，居民選擇“不簽約”大于“簽約”的收益(π2<0)，對應表4中Ⅲ和Ⅳ的情況，此時居民“簽約”與“不簽約”受到家庭醫(yī)生“努力”與“懶散”的交互影響：若家庭醫(yī)生“努力”工作的收益大于“懶散”的收益(π3>0)，此時系統(tǒng)均衡點為(0,0)和(1,1)(表4中Ⅲ的情況)，否則若家庭醫(yī)生“懶散”的收益更高(π3<0)，家庭醫(yī)生必定“懶散”，繼而居民“不簽約”，系統(tǒng)均衡點為(0,0)(表4中Ⅳ的情況)。

鑒于家庭醫(yī)生具有一定壟斷優(yōu)勢、相對穩(wěn)定的消費群體日趨擇醫(yī)自由化，因而家庭醫(yī)生工作努力程度與居民簽約家庭醫(yī)生的意愿交互影響作用愈發(fā)突出。在市場環(huán)境下，若鄉(xiāng)村醫(yī)生可以獲得高于其機會成本的收益，則其會選擇繼續(xù)努力行醫(yī)，反之則因缺乏足夠的激勵而選擇“懶散”的工作方式；與之對應的，固定的消費群體可依據(jù)家庭醫(yī)生在上一簽約期的表現(xiàn)決定繼續(xù)簽約(不簽約)或者轉為簽約(不簽約)。

情境三很貼近我國當前醫(yī)療體制改革的實踐現(xiàn)狀，即零散化、碎片化基層醫(yī)療服務與部分地區(qū)開拓性的基層醫(yī)療服務試點工作共存。下文中將以情境三為例，引入數(shù)值算例，著重分析促使居民簽約家庭醫(yī)生與家庭醫(yī)生努力提供基本醫(yī)療服務博弈均衡點的各參數(shù)的變化及其實際意義。

4 仿真分析

參數(shù)賦值取M=N=1(千人)；π=100；πSI=150；α=80%；πNSI=200；PNSI=120；Δπ=80；PSI=100；FMI=40；FBHS=20；I=2 000×12/1 000=24；S=500×12/1 000=6；C=20；C′=10；R=5；P=25；ΔC=1?？傻镁用窦彝メt(yī)生簽約與家庭醫(yī)生努力程度博弈支付矩陣(表5)。

表5 居民簽約決策與家庭醫(yī)生努力程度博弈支付矩陣

由此可得，居民選擇“簽約”的復制者動態(tài)方程為：dp/dt=p1-p80q-30。同理，家庭醫(yī)生選擇“努力”工作的復制者動態(tài)方程為：

dq/dt=q(1-q)(20p-10)

由此可得上述系統(tǒng)雅可比矩陣為：

系統(tǒng)局部穩(wěn)定性分析結果見表6。

表6 局部穩(wěn)定性分析

由表6可得居民家庭醫(yī)生簽約與家庭醫(yī)生工作努力程度博弈系統(tǒng)在平面S={(x,y);0≤x≤1,0≤y≤1}的局部均衡點有5個，分別為O(0,0)，A(1,0)，B(0,1)，C(1,1)及D(0.5,0.375)。其演化博弈相位圖如圖3所示：其中僅有O(0,0)和C(1,1)時系統(tǒng)的演化穩(wěn)定均衡策略(ESS)，分別對應居民簽約、家庭醫(yī)生努力工作與居民不簽約、家庭醫(yī)生懶散工作。

圖3 居民簽約決策與家庭醫(yī)生工作努力程度博弈相位圖

圖3鞍點位置表明：在該參數(shù)設置下，博弈系統(tǒng)最終可能會到達居民不簽約家庭醫(yī)生、家庭醫(yī)生“懶散”工作穩(wěn)定策略，也可能最終會到達居民簽約家庭醫(yī)生、家庭醫(yī)生“努力”工作穩(wěn)定策略。那么令該情況下的初始值為p=0.5,q=0.5，即假設50%的居民簽約家庭醫(yī)生，50%的家庭醫(yī)生“努力”工作。下面通過具體分析調整某些參數(shù)變化對該系統(tǒng)均衡點的影響。

圖4A計算了簽約家庭醫(yī)生的校正居民人口數(shù)M的減少對博弈演化路徑的影響。隨著時間的推移，初始值由p=0.5;q=0.5逐漸演化為p=1.0000;q=0.8239。且隨著簽約家庭醫(yī)生的校正居民人口數(shù)從1千人依次減少至0.4千人，居民簽約家庭醫(yī)生的演化速度有小幅降低(藍色線型由淺到深變化)；家庭醫(yī)生選擇努力工作的演化速度逐漸降低(紫色點線型由淺到深變化)。即表明簽約家庭醫(yī)生的校正居民人口數(shù)減少會削弱家庭醫(yī)生努力工作的積極性，增加了家庭醫(yī)生“懶散”工作的概率，進而減緩系統(tǒng)均衡向(簽約，努力)方向演化的速度。

圖4B計算了簽約基本服務包校正人口比例α的降低對博弈演化路徑的影響。隨著時間的推移，初始值由p=0.5;q=0.5逐漸演化為p=0.9999;q=0.9999。且隨著簽約基本服務包的校正居民人口比例從0.8依次降低至0.4，居民簽約家庭醫(yī)生的演化速度逐漸增加(藍色線型由淺到深變化)；家庭醫(yī)生選擇努力工作的演化速度小幅增加(紫色點線型由淺到深變化)。即表明簽約基本服務包校正人口比例降低會增強居民簽約個性服務包的比例，進而促進家庭醫(yī)生努力工作的積極性，從而推動系統(tǒng)均衡向(簽約，努力)演化。

圖4C計算了家庭醫(yī)生“懶散”工作帶來的每校正人口的效用損失Δπ的降低對博弈演化路徑的影響。隨著時間的推移，初始值由p=0.5;q=0.5逐漸演化為p=1.0000;q=0.9877。且隨著家庭醫(yī)生“懶散”工作帶來的每校正人口的效用損失從80依次降低至60，居民簽約家庭醫(yī)生的演化速度逐漸增加(藍色線型由淺到深變化)；家庭醫(yī)生選擇努力工作的演化速度也小幅增加(紫色點線型由淺到深變化)。表明家庭醫(yī)生“懶散”工作帶來的每校正人口的效用損失降低會增強居民簽約家庭醫(yī)生的意愿，進而促進家庭醫(yī)生努力工作的積極性，從而推動系統(tǒng)均衡向(簽約，努力)演化。

圖4D計算了家庭醫(yī)生在每校正人口基本醫(yī)療服務的“努力”工作成本C的降低對博弈演化路徑的影響。隨著時間的推移，初始值由p=0.5;q=0.5逐漸演化為p=1.0000;q=0.9996。且隨著家庭醫(yī)生在每校正人口基本醫(yī)療服務的“努力”工作成本從20依次降低至12，居民簽約家庭醫(yī)生的演化速度小幅增加(藍色線型由淺到深變化)；家庭醫(yī)生選擇努力工作的演化速度逐漸增加(紫色點線型由淺到深變化)。即表明家庭醫(yī)生在每校正人口基本醫(yī)療服務的“努力”工作成本降低會增強家庭醫(yī)生努力工作的積極性，也推動了居民簽約家庭醫(yī)生的意愿，從而推動系統(tǒng)均衡向(簽約，努力)演化。

圖4 參數(shù)變化對居民簽約決策和家庭醫(yī)生努力程度博弈演化影響

圖4E計算了家庭醫(yī)生有效簽約的獎勵為每校正人口R的降低對博弈演化路徑的影響。隨著時間的推移，初始值由p=0.5;q=0.5逐漸演化為p=1.0000;q=0.8788。且隨著家庭醫(yī)生有效簽約的獎勵從每校正人口5依次減少至1，居民簽約家庭醫(yī)生的演化速度有小幅降低(藍色線型由淺到深變化)；家庭醫(yī)生選擇努力工作的演化速度逐漸降低(紫色點線型由淺到深變化)。表明家庭醫(yī)生有效簽約獎勵的降低會削弱家庭醫(yī)生努力工作的積極性，促使家庭醫(yī)生“懶散”工作的概率，進而減緩系統(tǒng)均衡向(簽約，努力)演化的速度。

圖4F計算了家庭醫(yī)生健康管理效果不理想的懲罰為每校正人口P的降低對博弈演化路徑的影響。隨著時間的推移，初始值由p=0.5;q=0.5逐漸演化為p=7.4353e-05;q=0.0067。且隨著家庭醫(yī)生健康管理效果不理想的懲罰從每校正人口25依次減少至5，居民簽約家庭醫(yī)生的演化速度大幅降低(藍色線型由淺到深變化)；家庭醫(yī)生選擇努力工作的演化速度也大幅降低(紫色點線型由淺到深變化)。表明家庭醫(yī)生健康管理效果不理想的懲罰的降低會急劇增加家庭醫(yī)生“懶散”工作的概率，進而降低居民簽約家庭醫(yī)生的積極性，從而推動系統(tǒng)均衡向(不簽約，懶散)演化。

5 討論

在全民健康覆蓋的基礎上，強化基層醫(yī)療的“守門人”角色是我國當前基層醫(yī)療資源整合的重點。根據(jù)上述博弈模型，下面分別從需求層面、供給層面及監(jiān)管層面進行進一步的討論。

(1)“家庭醫(yī)生簽約制”本身并不屬于任一種激勵方式，而是旨在通過各種激勵手段來建立規(guī)范居民“分級診療”就醫(yī)行為的途徑。眾多的管理學經(jīng)驗表明，財務激勵(醫(yī)療保險模式和補貼)是規(guī)范行為的首選途徑；而當一項政策得到廣泛地宣傳(“典型”的影響力)時，其影響可能會超過僅有財政激勵的預期。然而，在不斷運用各種“營銷”手段推廣時，若自身服務質量較弱，可能帶來的損失(與生命相關)非常嚴重時，定會是“曇花一現(xiàn)”式的制度繁榮。因而各機構間有效、及時的互聯(lián)互通、醫(yī)療結果反饋型管理，完善的藥物制度的建立就非常必要。

(2)在應對藥物補貼政策消失所帶來的消極收入沖擊方面，家庭醫(yī)生比以往任何時期更加關注其勞動力供給的廣度和深度，如更多數(shù)量的簽約居民和更加個性化的服務需求(甚至是引致需求)供給。然而，更多數(shù)量的簽約居民或可引發(fā)家庭醫(yī)生通過滿足患者的轉診請求來吸引簽約居民，或為了減輕工作量及責任而推薦轉診。這會大大削弱其“守門人”作用，使“家庭醫(yī)生簽約制”形同虛設。此外，縮減工作成本也可提高家庭醫(yī)生的收入。長久以來，基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務間的職能定位較為混亂，家庭醫(yī)生的消極公共衛(wèi)生服務所產生的積極作用甚微，應明確家庭醫(yī)生的職能定位，減輕其公共衛(wèi)生負擔。在鼓勵家庭醫(yī)生“規(guī)范化”質量改進學習方面，可給予家庭醫(yī)生一定的財政補貼，以有利于家庭醫(yī)生人才建設和家庭醫(yī)生簽約服務的良性循環(huán)。

(3)鑒于現(xiàn)階段我國農村和城鎮(zhèn)間保險福利的巨大差距，農村家庭醫(yī)生隊伍建設缺乏動力。合理的獎勵有助于家庭醫(yī)生隊伍建設，繼而形成家庭醫(yī)生簽約服務良性循環(huán)。而懲罰機制鞭笞著家庭醫(yī)生持續(xù)不斷提升服務質量。然而，家庭醫(yī)生可能因具體績效標準下的激勵與懲罰，而產生對某些醫(yī)療行為過報、謊報、漏報。傳統(tǒng)形式自上而下的行政監(jiān)管很難發(fā)揮作用。建立居民自主性的“反饋型醫(yī)療監(jiān)管”或可產生約束作用。另外，針對特殊群體(農民工)家庭醫(yī)生簽約的監(jiān)管，考慮“流動家庭醫(yī)生”簽約，在家庭醫(yī)生數(shù)量、醫(yī)療保險報銷及服務質量監(jiān)管方面做特殊考慮。

6 結論與建議

綜上所述，居民與家庭醫(yī)生的長期均衡策略分別為“簽約，努力”和“不簽約，懶散”。鑒于中國當前基層醫(yī)療改革的重點為促進“不簽約，懶散”向“簽約，努力”的轉變，據(jù)此提出以下建議：

6.1 增強居民簽約家庭醫(yī)生的積極性

探索適用于家庭醫(yī)生簽約服務的醫(yī)療保險制度，使居民能以較低的自付比例獲取基本醫(yī)療保障服務；加強對家庭醫(yī)生的服務內容、服務方式的合理宣傳和對分級診療流程的充分解釋，消除居民因擔心簽約后需執(zhí)行家庭醫(yī)生首診而影響自由就診或延誤診療進程的顧慮；樹立家庭醫(yī)生服務典型，逐步消除居民對家庭醫(yī)生的懷疑和誤解；建立以簽約居民為主體的反饋評價體系，從簽約服務內容、服務質量和個人隱私泄密等方面進行公眾監(jiān)督，促進反饋評價情況及時向社會公開。

6.2 提升居民簽約個性化服務包的比例

促進家庭醫(yī)生依據(jù)當?shù)鼐用窦膊∽V特點創(chuàng)新個性化服務包的簽約內容，細化居民健康需求，同時積極挖掘年輕群體的健康服務需求，有針對性地提供滿足不同層次醫(yī)療需求的個性化簽約服務；按照簽約居民的個體意愿和個體差異性，在標準簽約服務包的服務項目上進行個性化服務設置，從服務時間、服務人員、服務項目上進行微調；逐步推進家庭醫(yī)生對簽約居民的膳食(合理飲食)、生活方式(不吸煙、適量飲酒、睡眠充足)、運動(積極開展體育活動)、治療(藥物依從性、各指標復查)的指導。

6.3 降低家庭醫(yī)生“懶散”工作給簽約居民帶來的效用損失

開展信息化平臺建設，促進基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、醫(yī)保、藥品管理等信息間的互聯(lián)互通，保證家庭醫(yī)生與上級醫(yī)療機構間健康管理與診療信息的暢通；完善基本藥物制度，保障簽約居民從家庭醫(yī)生那里獲得充足的上級醫(yī)療機構所要求的用藥；綜合考慮家庭醫(yī)生的工作強度、服務質量等因素，合理控制家庭醫(yī)生團隊簽約服務人數(shù)；建立以簽約居民為主體、第三方評估機構為輔助的考核評價機制，強化對家庭醫(yī)生規(guī)范化服務流程的考核和人口統(tǒng)計學方面的結果性指標。

6.4 縮減家庭醫(yī)生在簽約居民基本醫(yī)療服務所需的“努力”工作成本

明確家庭醫(yī)生在基層衛(wèi)生服務機構的能力與職能定位，對家庭醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生及非家庭醫(yī)生的全科醫(yī)生間的工作職能范圍進行清晰的界定，逐步縮減因公共衛(wèi)生服務而造成的簽約基本醫(yī)療服務的擠壓，保障家庭醫(yī)生的簽約覆蓋率及簽約服務質量；設立家庭醫(yī)生專項補助經(jīng)費，用于對家庭醫(yī)生開展簽約服務所需的勞務、交通、通訊、培訓和宣傳等必要支出進行補貼，補貼經(jīng)費實行年初撥付與年終結算相結合的機制，待家庭醫(yī)生考核達標后及時撥付。

6.5 加強對家庭醫(yī)生有效簽約的獎勵

給予家庭醫(yī)生團隊組建及人事管理上充分的自主權，允許家庭醫(yī)生自由結組組建工作團隊，團隊成員形成利益共享、責任共擔的利益共同體，財政補貼之外的簽約服務費可進行適當?shù)氖找娣峙?；保障家庭醫(yī)生財政補償經(jīng)費及時足額到位；在養(yǎng)老、職稱晉升、教育培訓方面給予一定的傾斜；建立穩(wěn)定的家庭醫(yī)生績效激勵措施，使家庭醫(yī)生在承擔簽約居民健康、費用守門人職責的同時，也推動其收入穩(wěn)步提升、自我價值實現(xiàn)、社會地位提高。

6.6 推動家庭醫(yī)生健康管理效果不理想的懲罰機制

推動家庭醫(yī)生在充分體現(xiàn)公益性的基礎上適當引入市場競爭機制，家庭醫(yī)生團隊組建實行“雙選制”，簽約過程體現(xiàn)“市場性”，專業(yè)技能水平低、服務態(tài)度差、簽約效果不佳的家庭醫(yī)生團隊在市場化的過程中被淘汰；對考核結果不合格、健康管理效果不理想、居民意見突出的家庭醫(yī)生團隊，面向社會公開其考核結果，同時對其進行再培訓—再考核，再考核合格者得到業(yè)內認可后可再上崗。