林 玲 張小娟 朱 坤

1.北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 北京 100875 2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020 3.中國財政科學(xué)研究院 北京 100142

1 背景

2016年國務(wù)院醫(yī)改辦下發(fā)了《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號)，要求各地積極開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。[1]各地從服務(wù)主體、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、經(jīng)費保障、激勵措施和運行機制等方面對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進行了探索，取得了積極成效。[2-7]基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的主要載體[8-9]，本文試圖分析家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對醫(yī)防結(jié)合的影響，擬為進一步促進醫(yī)防結(jié)合、推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)的有效落實、完善基層衛(wèi)生服務(wù)模式提供依據(jù)。

2 資料與方法

采用典型抽樣，選擇我國較早開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的北京市東城區(qū)、上海市徐匯區(qū)、江蘇省鹽城市大豐區(qū)、福建省廈門市思明區(qū)和龍巖市長汀縣、四川省成都市武侯區(qū)和雙流區(qū)作為樣本地區(qū)。每個地區(qū)隨機抽取1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)，以轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供簽約服務(wù)的所有家庭醫(yī)生團隊成員作為研究對象，收集其基本情況、參與簽約服務(wù)的相關(guān)情況，以及他們對簽約服務(wù)與醫(yī)防結(jié)合關(guān)系的認識，每家機構(gòu)至少調(diào)查30名家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊成員，1家機構(gòu)不足時再增加1個機構(gòu)，直至滿足30人為止；累計調(diào)查了14家機構(gòu)，541名家庭醫(yī)生團隊成員。

同時對部分縣級衛(wèi)生行政部門分管負責人、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)管理人員和家庭醫(yī)生團隊主要成員進行了個人深入訪談和焦點組訪談，重點了解簽約服務(wù)是否對醫(yī)防結(jié)合產(chǎn)生影響以及影響的作用機制等內(nèi)容。

定量資料主要采用描述性統(tǒng)計分析；定性資料采用NVIVO9.0軟件進行編碼、歸納和總結(jié)。

3 結(jié)果

3.1 典型地區(qū)的主要做法

根據(jù)目前簽約服務(wù)的開展情況，大致可以分為兩類：一是基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)并重的簽約，多有償向患者提供，經(jīng)費來源包括政府財政、醫(yī)保和患者等，如上海、福建廈門、四川成都、江蘇大豐；二是偏向基本公共衛(wèi)生服務(wù)的簽約，基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容較少，多由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向患者無償提供，如北京市東城區(qū)、福建省長汀縣。

不同地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實施特點各不相同。從簽約服務(wù)主體來看，北京東城區(qū)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生為主；上海徐匯區(qū)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)生為主；廈門以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生為主，同時還包括了中心內(nèi)部的健康管理師和上級醫(yī)院的?？漆t(yī)生；四川成都以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生為主；江蘇省大豐和福建省長汀縣以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主，同時鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師參與。從簽約服務(wù)對象來看，成都市以慢性病患者、老年人和兒童為主，其余地區(qū)均以慢性病和老年人等重點人群為主。從簽約服務(wù)內(nèi)容來看，北京市東城區(qū)以基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目為主，上海徐匯區(qū)和福建廈門市以基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療為主，四川成都和江蘇大豐以基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療及個性化健康服務(wù)為主，福建長汀以基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目及慢性病患者的免費用藥(22種基本藥物)為主。從服務(wù)包設(shè)計的主體看，除了成都市部分地區(qū)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為服務(wù)包設(shè)計的主體外，其余地區(qū)均以區(qū)縣為單位設(shè)計簽約服務(wù)包。從簽約服務(wù)經(jīng)費來源看，北京市東城區(qū)以基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費為主，輔以簽約服務(wù)專項經(jīng)費(每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年5萬元左右)；上海徐匯區(qū)以基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費、醫(yī)?；鸷秃灱s服務(wù)費(衛(wèi)生健康委安排專項經(jīng)費)為主；福建廈門以基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和醫(yī)?；馂橹鳌⒉糠值貐^(qū)需要個人付費；四川成都市以基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和個人付費為主；江蘇大豐以基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費、醫(yī)保基金和個人付費為主；福建長汀以基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和醫(yī)?；馂橹?。從供方激勵來看，各地均有供方激勵措施，但激勵程度略有差異。從需方激勵來看，北京東城、四川成都基本沒有針對需方的激勵措施，上海徐匯對需方的激勵也比較有限，福建廈門、長汀和江蘇大豐均建立了針對需方的激勵措施。從是否提供有償簽約服務(wù)來看，北京東城區(qū)、上海徐匯區(qū)和福建長汀縣沒有在簽約服務(wù)過程中為簽約對象提供有償服務(wù)，福建廈門、四川成都和江蘇大豐在簽約服務(wù)過程中為簽約對象提供有償服務(wù)。從個人是否付費角度看，北京東城區(qū)、上海徐匯區(qū)和福建長汀縣未涉及個人付費，福建廈門有個人付費，但采取了統(tǒng)一的付費標準，四川成都和江蘇大豐則采取了差異化的個人付費標準(表1)。

表1 調(diào)研地區(qū)簽約服務(wù)特點比較

3.2 簽約服務(wù)團隊基本情況

不同地區(qū)簽約服務(wù)的團隊規(guī)模存在差異。調(diào)查簽約服務(wù)團隊成員數(shù)平均為5個，其中武侯區(qū)最多，為8個，北京東城最少，為3個(表2)；城市地區(qū)的簽約服務(wù)團隊成員均包括了全科醫(yī)生、護士和從事公共衛(wèi)生服務(wù)的衛(wèi)生技術(shù)人員或健康管理助手，廈門市還將二、三級醫(yī)院的?？漆t(yī)生納入簽約服務(wù)團隊；農(nóng)村地區(qū)的簽約服務(wù)團隊成員均包括了村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生(部分為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師也被納入簽約服務(wù)團隊中。

表2 不同地區(qū)簽約服務(wù)團隊成員數(shù)量/人

注：F=18.26，P=0.000

調(diào)查對象所在簽約團隊的簽約人數(shù)平均為1 812人，具體來看，各地有一定差異，長汀最多，平均5 984人，大豐最少，平均298人(表3)。

表3 調(diào)查地區(qū)家庭醫(yī)生團隊簽約人數(shù)

注：F=128.14，P=0.000

3.3 應(yīng)答者對醫(yī)防結(jié)合的認知

簽約團隊成員接受問卷調(diào)查時大多認為團隊醫(yī)防協(xié)作很好，占75.4%，各地有一定的差異。如長汀、廈門、徐匯和大豐認為團隊醫(yī)防協(xié)作很好的比例超過80%，而雙流僅25.3%(表4)。

表4 不同地區(qū)簽約團隊醫(yī)防協(xié)作情況/n(%)

注：X2=156.11，P=0.000

調(diào)查對象絕大多數(shù)認為簽約服務(wù)增加了與單位同事間的合作交流機會，占比87.8%。具體看，各地有一定差異，北京東城和上海徐匯30%左右的調(diào)查對象認為簽約服務(wù)沒有增加交流合作的機會(表5)。

表5 簽約服務(wù)是否增加交流合作機會/n(%)

注：X2=71.02，P=0.000

絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認為簽約服務(wù)有助于開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，占比81.4%。具體看，各地有一定差異，北京東城和上海徐匯認為簽約服務(wù)有助于開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的比例稍低，分別為63.0%和59.6%(表6)。

表6 簽約服務(wù)對開展公共衛(wèi)生服務(wù)工作的影響/n(%)

注：X2=73.50，P=0.000

認為簽約居民主動尋求基本公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員比例為41.9%，接到通知便能接受服務(wù)的占52.7%，不愿意接受的占5.4%。各地有一定差異，大豐認為簽約居民能主動尋求公共衛(wèi)生服務(wù)的比例最高，為68.3%，雙流最低，為21.3%(表7)。

表7 簽約居民對公共衛(wèi)生服務(wù)的依從性/n(%)

注：X2=76.80，P=0.000

3.4 個人付費對簽約服務(wù)的影響

個人是否付費與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作相關(guān)。調(diào)查結(jié)果顯示有個人自付費的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)更有利于基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作開展(表8)。

個人是否付費與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的依從性有關(guān)。調(diào)查結(jié)果顯示，有個人付費的簽約服務(wù)，簽約對象接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的依從性更高(表9)。

表9 個人是否付費對基本公共衛(wèi)生服務(wù)依從性的影響/n(%)

比較簽約居民與非簽約居民對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的依從性發(fā)現(xiàn)，有個人自付費的簽約居民對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的依從性明顯高于無自付費的簽約居民，兩者之間的差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(表10)。

表10 不同簽約模式下簽約居民與非簽約居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)依從性比較

注：X2=55.11，P=0.000

3.5 定性分析簽約服務(wù)對醫(yī)防結(jié)合的影響

部分社區(qū)服務(wù)機構(gòu)負責人認為簽約服務(wù)加強了醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的融合，“簽約后，服務(wù)更人性化一點，另外在等候過程中，護理人員可以進行健康宣教，加強了護理人員的作用，也重視了防保人員的作用，以前醫(yī)療和預(yù)防的界限很清楚，現(xiàn)在我們?nèi)诤狭?，以前就是醫(yī)生的事情現(xiàn)在是一個團隊的事情，每個成員的都發(fā)揮作用?！?“簽約服務(wù)團隊，加強了不同專業(yè)人員的協(xié)作，有助于促進醫(yī)防結(jié)合?！?/p>

某衛(wèi)生部門負責人提到：“簽約提高公共衛(wèi)生效率了，實現(xiàn)了醫(yī)防保結(jié)合，公共衛(wèi)生科的工作主要是分解任務(wù)，把任務(wù)分到團隊，具體任務(wù)由團隊成員合作完成。”“新農(nóng)合實行糖尿病、高血壓患者費用包干制度，這樣就形成了醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者,公衛(wèi)管理患者,新農(nóng)合包干費用把患者費用保障起來的機制”。

部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責人反映，實施簽約服務(wù)后對開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的影響不大，一是缺乏對供方的激勵機制，二是簽約服務(wù)的覆蓋面較窄。 “簽約理論上能調(diào)動工作積極性，但是超標后的補償沒有跟進，影響了工作積極性?！薄拔覀兩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有盈利，無非是虧多還是虧少，政府要補償，以前賺錢的功能都剝奪了，基本醫(yī)療服務(wù)都萎縮了。中醫(yī)和康復(fù)是還有點效益。政府對簽約服務(wù)的補助不足，簽約服務(wù)對醫(yī)防結(jié)合的影響不明顯?！蹦赤l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長說：“簽約服務(wù)有助于促進醫(yī)防結(jié)合，提升醫(yī)生的積極性，但我們簽約參與人員太少，簽約對象也不多，只有少部分人有積極性，對基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的影響不明顯?！?/p>

4 討論

4.1 簽約服務(wù)與醫(yī)防結(jié)合關(guān)系的理論分析

2016年國務(wù)院醫(yī)改辦在下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》中明確提出：家庭醫(yī)生團隊主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師(含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師)等組成，二級以上醫(yī)院應(yīng)選派醫(yī)師(含中醫(yī)類別醫(yī)師)提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。[1]從人員組成的要求上看，家庭醫(yī)生團隊包括了家庭醫(yī)生和公共衛(wèi)生醫(yī)師等，這樣的團隊成員構(gòu)成有助于促進醫(yī)防結(jié)合。從服務(wù)內(nèi)容上看，要求“家庭醫(yī)生團隊為居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)”[1]，這樣的服務(wù)包設(shè)計有助于促進醫(yī)防結(jié)合。從家庭醫(yī)生的角色定位上看，要求推動家庭醫(yī)生成為居民健康的守門人，迫切需要家庭醫(yī)生為居民提供醫(yī)防結(jié)合的服務(wù)。

4.2 簽約服務(wù)對醫(yī)防結(jié)合的促進

通過研究發(fā)現(xiàn)，團隊簽約服務(wù)，有助于促進醫(yī)防結(jié)合。在服務(wù)提供方面，全科醫(yī)生與基本公共衛(wèi)生人員相結(jié)合，組建團隊，加強醫(yī)防結(jié)合；如福建廈門的三師共管，全科醫(yī)生與公共衛(wèi)生人員組成團隊對患者共同負責，將患者的基本醫(yī)療服務(wù)和慢性病管理等公共衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來。在服務(wù)包設(shè)計方面，以基本公共衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)向外擴展，有助于促進醫(yī)防結(jié)合。目前的簽約服務(wù)包多以公共衛(wèi)生服務(wù)項目為基礎(chǔ)，結(jié)合基本醫(yī)療服務(wù)和個性化健康管理服務(wù)，形成綜合服務(wù)包，促進了醫(yī)防結(jié)合。

4.3 家庭醫(yī)生簽約背景下如何更好地促進醫(yī)防結(jié)合

政策設(shè)計者希望通過簽約服務(wù)實現(xiàn)基層首診、讓基層全科醫(yī)生從服務(wù)守門、費用守門向健康守門人轉(zhuǎn)變；逐步實現(xiàn)全人群、全流程、全生命周期健康管理。[10]各地不同的簽約模式對醫(yī)防結(jié)合的影響也有所不同。第一，在個人付費方面，實施有償簽約的效果更好，對醫(yī)防結(jié)合的促進更大。因為通過有償簽約能夠增加患者的認同，也能增加其獲得感，有助于患者主動參與，增強接受公共衛(wèi)生服務(wù)的主動性。第二，在家庭醫(yī)生的激勵機制方面，建立了有效激勵機制的地區(qū)，醫(yī)防結(jié)合工作開展的更好。有的地區(qū)實施簽約后，家庭醫(yī)生并未得到相應(yīng)激勵，僅僅是工作量的增加，難免會影響積極性，而在廈門、大豐等地建立了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的激勵機制，家庭醫(yī)生積極性增高，有助于醫(yī)防結(jié)合。第三，醫(yī)保政策方面，醫(yī)保政策對簽約服務(wù)的支持也有助于促進醫(yī)防結(jié)合，如上海長寧區(qū)醫(yī)保支付每年的簽約費，希望全科醫(yī)生與患者簽約后將預(yù)防和診療緊密結(jié)合，加強預(yù)防，緩解醫(yī)療費用增速，減少醫(yī)?；鹬С?。

4.4 醫(yī)防結(jié)合的抓手

研究發(fā)現(xiàn)，在簽約服務(wù)背景下能否實現(xiàn)醫(yī)防結(jié)合，關(guān)鍵在臨床醫(yī)生。首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的臨床醫(yī)生需要具備較強的診療服務(wù)能力，得到居民的信任，居民才愿意尋求公共衛(wèi)生服務(wù)；其次，需要建立相應(yīng)的激勵機制，提高臨床醫(yī)生向居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性。

在簽約服務(wù)背景下能否實現(xiàn)醫(yī)防結(jié)合，重點在供方。一方面基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要有完善的信息系統(tǒng)，確保醫(yī)生在提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)時能夠了解居民的健康狀況和既往診療情況，以便更好地提供有針對性的公共衛(wèi)生服務(wù)；另一方面，進行支付方式改革，逐步將醫(yī)?；鹋c基本公共衛(wèi)生經(jīng)費融合，鼓勵臨床醫(yī)生在提供基本醫(yī)療服務(wù)的同時提供公共衛(wèi)生服務(wù)，逐步實現(xiàn)全科醫(yī)生的健康守門人作用。

5 建議

5.1 實施團隊簽約和個性化有償簽約

團隊簽約服務(wù)能夠充分發(fā)揮醫(yī)生、護士和公共衛(wèi)生人員的優(yōu)勢，有助于促進醫(yī)防結(jié)合，提高效率，避免資源浪費，也有助于減輕醫(yī)生負擔。實施個性化簽約能滿足群眾多樣化需求，吸引群眾主動簽約，增加居民對簽約服務(wù)的認同感。

5.2 設(shè)計綜合服務(wù)包，融合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和基本醫(yī)療及個性化健康管理服務(wù)項目

通過簽約服務(wù)轉(zhuǎn)變醫(yī)生僅對當次就診負責的傳統(tǒng)，轉(zhuǎn)向?qū)颊叩恼w健康負責，將預(yù)防和治療結(jié)合起來。因此，簽約服務(wù)應(yīng)以基本公共衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上將基本醫(yī)療服務(wù)和個性化健康管理服務(wù)納入簽約服務(wù)項目中，推動醫(yī)防結(jié)合。

5.3 探索基本公衛(wèi)經(jīng)費與醫(yī)保基金融合路徑，促使全科醫(yī)生從服務(wù)守門人向健康守門人轉(zhuǎn)變

基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費主要用于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，期望通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，改進人群健康，加強疾病預(yù)防。而醫(yī)?；鸾陙硗钢毫Σ粩嘣龃螅訌婎A(yù)防和將患者留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是控制費用的有效手段。探索將基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和醫(yī)?；鹑诤?，加強醫(yī)防結(jié)合，促使全科醫(yī)生從服務(wù)守門人向健康守門人轉(zhuǎn)變。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。