李賽賽 徐 偉 杜雯雯 傅楊冰

1.中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院 江蘇南京 211198 2.云南昆明市西山區(qū)第一中學 云南昆明 650106

為加強兒童用藥的配備使用，保障兒童基本用藥需求，2014年以來原國家衛(wèi)生計生委等部門連續(xù)出臺了《關(guān)于保障兒童用藥的若干意見》、《關(guān)于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)兒童用藥配備使用工作的通知》等文件，從研發(fā)、審批、生產(chǎn)、流通、使用等環(huán)節(jié)對我國兒童用藥的供應進行全方位的扶持。相關(guān)政策實施至今已近三年，目前兒童基本藥物的可獲得性現(xiàn)狀受到社會各界的廣泛關(guān)注。

基本藥物是指適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品[1]，兒童基本藥物即適用于兒童使用的基本藥物[2]?；舅幬镏贫鹊母灸康脑谟谔岣呋舅幬锏目杉靶?access)，現(xiàn)有研究主要運用WHO/HAI標準調(diào)查法，從價格水平(price)、可獲得性(availability)和可負擔性(affordability)三個方面對基本藥物的可及性進行評估。[3]其中，針對兒童基本藥物的可獲得性(availability)進行實證研究的極少，僅少數(shù)學者針對部分地區(qū)進行了調(diào)研[4]，研究顯示兒童基本藥物在當?shù)毓⑨t(yī)院的可獲得性低。而對于全國范圍內(nèi)的兒童基本藥物可獲得性現(xiàn)狀，尚缺乏實證研究。本文借鑒WHO/HAI標準藥品調(diào)查法的評價思路，以課題組與國家衛(wèi)健委合作調(diào)研獲取的全國19個省份的55家醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)研數(shù)據(jù)為依據(jù)，分析我國兒童基本藥物的配備使用情況，以此評價我國兒童基本藥物的可獲得性現(xiàn)狀，并在分析其影響因素的基礎(chǔ)上，為進一步保障我國兒童用藥需求提供建議。

1 概念界定

兒童藥品品種可分為“兒童適宜品種”和“兒童專用品種”，這兩個概念至今未有官方定義，本文在廣泛研究文獻的基礎(chǔ)上將其分別定義如下：“兒童適宜品種”指藥品說明書中標注適宜兒童的藥品品種，通常帶有“本品適用于兒童”、“小兒患者應在醫(yī)師指導下服用”等字樣；“兒童專用品種”指專門針對兒童進行研發(fā)、生產(chǎn)以供其使用的藥品品種，藥品通用名上注明“小兒”、“嬰兒”、“兒童”等字樣或說明書中僅注明兒童適應癥。[5]

2 資料與方法

2.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于國家衛(wèi)健委于2016年11—12月對全國醫(yī)療機構(gòu)兒童用藥可及性的調(diào)查，本課題組負責全部的問卷調(diào)查設(shè)計，問卷內(nèi)容包括“醫(yī)療機構(gòu)名稱、所在地、性質(zhì)及類別”、“醫(yī)療機構(gòu)藥品配備基本情況”、“兒童用藥在醫(yī)療機構(gòu)的配備使用情況”、“兒童用藥掛網(wǎng)采購情況”、“兒童用藥放開一品兩規(guī)限制情況”、“兒童用藥供應保障基本情況及藥品短缺原因”、“兒童用藥與成人用藥價格對比情況”、“兒童用藥醫(yī)保覆蓋情況”等幾大模塊，數(shù)據(jù)量大且詳實?；跀?shù)據(jù)獲取的便利性，由國家衛(wèi)健委以電子傳遞的形式向全國范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)放和回收問卷，后將回收的電子版問卷由本課題組進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析。調(diào)查問卷由各醫(yī)療機構(gòu)的藥學部門負責人如實填寫，確保了本文數(shù)據(jù)的真實可靠性。最終回收有效問卷55份，覆蓋河南、福建、新疆、甘肅、內(nèi)蒙古、湖南、陜西、山東、安徽、浙江、山西、吉林、遼寧、廣東、寧夏、江蘇、重慶、云南、北京19個省份(直轄市、自治區(qū))的55家醫(yī)療機構(gòu)(表1、2)。

表1 55家醫(yī)療機構(gòu)按機構(gòu)類型分布情況/家

表2 55家醫(yī)療機構(gòu)按等級分布情況/家

本文所調(diào)查的西藥為2015年《WHO兒童基本藥物標準清單》中[6]與我國《基本藥物目錄(2012年版)》通用名相同的適用于兒童的化學藥品和生物制品；中成藥為我國《基本藥物目錄(2012年版)》中適用于兒童的藥品，以上“適用于兒童”指在藥品說明書中標明有兒童用法用量的藥品。最終確定共計121個兒童基本藥品品種作為調(diào)查樣本，包含110個“兒童適宜品種”和11個“兒童專用品種”，87個西藥品種和34個中成藥品種。

2.2 研究方法

現(xiàn)有研究主要采用WHO/HAI標準調(diào)查法對藥品的可獲得性進行評價，WHO/HAI第2版《藥品價格、可獲得性、可負擔性和價格構(gòu)成調(diào)查方法》[7]建議以“配備該藥品的機構(gòu)數(shù)占調(diào)查機構(gòu)總數(shù)的比例”為可獲得性的評價指標。而有學者認為該法在我國應用尚存在一定局限性，并提出采用調(diào)查機構(gòu)藥品的配備率和藥品的可獲得率來反映我國藥品的可獲得性：某醫(yī)療機構(gòu)的藥品配備率=該機構(gòu)配備藥品品種數(shù)/調(diào)查藥品總品種數(shù)×100%，側(cè)重于分析某個醫(yī)療機構(gòu)的藥品配備情況；某藥品在調(diào)查機構(gòu)的可獲得率=配備該藥品品種的機構(gòu)數(shù)/調(diào)研機構(gòu)總數(shù)×100%，側(cè)重于分析某個藥品在醫(yī)療機構(gòu)的可獲得性。[3]本文認為該評價方法更符合我國的具體國情，故借鑒其評價方法對我國兒童基本藥物的可獲得性進行研究。醫(yī)療機構(gòu)兒童基本藥物的可獲得性標準參考相關(guān)研究[8]假設(shè)進行評估(表3)。

表3 可獲得性的評估標準

3 結(jié)果

3.1 兒童基本藥物的配備率

兒童基本藥物(西藥+中成藥)在東、中、西部地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的平均配備率均低于50%，按照表3的評估標準可知三者的配備率均處于“低”水平。由此可見，我國兒童用藥的短缺是“多數(shù)地區(qū)的普遍性短缺”：(1)東、中、西部地區(qū)配備率之間的差異甚微。(2)基層醫(yī)療機構(gòu)的整體配備率最低，且其中成藥、西藥平均配備率均處于“低”水平，與其他醫(yī)療機構(gòu)相比，基層兒童用藥短缺現(xiàn)象更嚴重。(3)中成藥的配備率普遍低于西藥(表4)。

表4 55家醫(yī)療機構(gòu)兒童基本藥物的配備率/%

3.2 兒童基本藥物的可獲得率

3.2.1 不同類別的兒童基本藥物可獲得率

調(diào)查的121個藥品品種中有14個品種在調(diào)查醫(yī)療機構(gòu)中不可獲得(無配備)：西藥10個，占調(diào)查西藥品種的12%；中成藥4個，占調(diào)查中成藥品種的12%。將可獲得的92個品種按《國家基本藥物處方集》的藥品分類形式歸納為15大類西藥和12大類中成藥，按注冊類型劃分為原研藥和仿制藥，各類型兒童基本藥物在調(diào)查機構(gòu)的可獲得性情況如表5、表6所示。

除呼吸系統(tǒng)用藥外，各大類兒童基本藥物在醫(yī)療機構(gòu)的平均可獲得率均在35%以下，處于“低”或“非常低”的水平，可見我國兒童基本藥物短缺現(xiàn)象并非只出現(xiàn)在個別治療領(lǐng)域，而是“多數(shù)治療領(lǐng)域的普遍性短缺”：(1)相較其他品種而言，麻醉藥、診斷藥、抗腫瘤藥及生物制品、消化系統(tǒng)用藥可獲得率最低。(2)呼吸系統(tǒng)用藥、解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕抗痛風藥、抗變態(tài)反應用藥、清熱劑(外科)、扶正劑、固澀劑等可獲得率相對較高，與我國兒童發(fā)病率較高的上呼吸道感染、肺炎、支氣管炎、傳染性疾病、嬰幼兒腹瀉等疾病的用藥需求相吻合。[9](3)本文調(diào)查的西藥中無“兒童專用品種”，而僅有的10個兒童專用中成藥品種的平均可獲得率為15%，處于“非常低”的水平。(4)醫(yī)療機構(gòu)配備的原研藥品種比仿制藥多，且原研藥和仿制藥的可獲得率均多集中于“<30%”的水平，可獲得性非常低。

3.2.2 WHO核心兒童基本藥物可獲得率

WHO核心目錄藥品是WHO/HAI推薦的基本衛(wèi)生保健體系所必需的、對治療重點疾病最安全有效和符合藥物經(jīng)濟學原則的藥品，在全球具有較強的指導意義。[10]對比該目錄與本次的調(diào)查藥品，發(fā)現(xiàn)有14個重合品種(表7)。除沙丁胺醇和頭孢曲松的總平均可獲得率比較高外，其他12種藥品的總平均可獲得率均處于40%以下，這從一定程度上反映了WHO核心兒童基本藥物在我國的可獲得性較差。其在不同地區(qū)、不同調(diào)查機構(gòu)的可獲得性情況如下：(1)東、中、西部地區(qū)的可獲得率無明顯差異。(2)基層醫(yī)療機構(gòu)的可獲得率相對較高，與我國推行的基本藥物制度目標相一致，反映了我國當前較好的政策執(zhí)行力度。(3)可獲得的藥品品種中原研藥的占比較仿制藥高。

表5 各大類兒童基本藥物在醫(yī)療機構(gòu)的可獲得率/%

表6 按注冊類型劃分的兒童基本藥物的可獲得率/%

表7 14種WHO核心藥品可獲得率/%

3.3 兒童基本藥物可獲得性的影響因素

對醫(yī)療機構(gòu)兒童用藥短缺的原因進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，從藥品供應鏈角度來看，我國兒童用藥在生產(chǎn)、流通、使用、付費等環(huán)節(jié)均存在問題(圖1)：(1)藥品價格偏低、使用人群范圍小，導致生產(chǎn)企業(yè)不愿生產(chǎn)(26%)；(2)配送企業(yè)不愿供貨或供貨不及時(26%)；(3)原料藥壟斷或漲價導致廠家停產(chǎn)(22%)；(4)產(chǎn)能不足(17%)、生產(chǎn)線調(diào)整(4%)、GMP或GSP到期等(4%)；(5)醫(yī)保限價過低(2%)。

圖1 兒童基本藥物短缺原因占比

4 討論與建議

4.1 我國兒童基本藥物的可獲得性整體較低

無論是從所有調(diào)查藥品的角度還是從WHO核心藥品的角度分析，我國當前兒童基本藥物的可獲得性均顯示“較低”，且兒童基本藥物的短缺現(xiàn)象并非發(fā)生在個別地區(qū)、個別醫(yī)療機構(gòu)或個別治療領(lǐng)域，而是多數(shù)地區(qū)和多數(shù)治療領(lǐng)域的普遍性短缺。

在配備率方面，不同類型醫(yī)療機構(gòu)存在差異?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的藥品配備率低于綜合性和專科醫(yī)療機構(gòu)，兒童用藥的短缺現(xiàn)象更嚴重。這可能與基層醫(yī)療機構(gòu)的功能定位有關(guān)：基層多治療小病，用藥水平較低，故其配備的藥品品種單一。但因國家基本藥物制度的推行，WHO核心藥品等最具性價比的藥品在基層醫(yī)療機構(gòu)的可獲得率高于非基層醫(yī)療機構(gòu)。

在可獲得率方面，不同類別藥品存在差異。中成藥的可獲得性低于西藥，這可能是因為普通中成藥劑型藥味較苦導致兒童的依從性差，而患兒依從性較好且對藥物的穩(wěn)定性有要求的糖漿劑、溶液劑等都會提高企業(yè)的生產(chǎn)成本，進一步降低了企業(yè)生產(chǎn)和配送中成藥的積極性。仿制藥的可獲得性低于原研藥，這從一定程度上反映了國內(nèi)企業(yè)因在兒童用藥設(shè)計理念、產(chǎn)品質(zhì)量、劑型適用性等方面與原研企業(yè)存在差異，其市場競爭力也差于原研藥企業(yè)?！皟和瘜Ｓ闷贩N”的可獲得率非常低，顯示了我國當前兒童專用藥品研發(fā)能力的不足和兒童用藥的安全隱患之大。此外，由于嬰幼兒血腦屏障不完善，中樞系統(tǒng)對麻醉劑等特別敏感，易致呼吸中樞抑制[注]《國家基本藥物處方集》(2012版)，而診斷藥并不常用，故麻醉藥和診斷藥在醫(yī)療機構(gòu)的可獲得率低；抗腫瘤藥及生物制品可獲得率較低反映了我國兒童用藥研發(fā)階段存在的難題；而作為治療兒童高發(fā)疾病的消化系統(tǒng)用藥的可獲得率之所以低，可能與本文問卷調(diào)查所獲取的醫(yī)療機構(gòu)的藥品配備能力有關(guān)。

4.2 我國兒童基本藥物可獲得性低的原因分析

本文認為我國兒童基本藥物短缺的根本原因在于以下兩點：

一是兒童專用品種研發(fā)成本較高。(1)因兒童成長具有動態(tài)性和漸進性，臨床上將兒科年齡分為七個時期[注]《國家基本藥物處方集》(2012版)，不同時期的兒童對藥物的清除和代謝能力具有很大差異，因此需要對兒童專用品種的藥動學、藥效學等進行年齡層分類研究，進而提高了企業(yè)的研發(fā)成本。(2)因兒童參與臨床試驗的風險大且當前我國受試者保障機制不完善，所以兒童受試者招募困難[11]，加之我國兒童用藥臨床試驗機構(gòu)數(shù)量少，兒童用藥的臨床試驗成本劇增。(3)為提高兒童對藥物的依從性，需針對兒童開發(fā)特定的劑型和規(guī)格[12]，故兒童專用品種工藝相對復雜，生產(chǎn)要求相對精準，生產(chǎn)成本也要高于成人用藥。因此，在理性經(jīng)濟人的假設(shè)前提下，以上三點驅(qū)使企業(yè)向成人用藥市場轉(zhuǎn)移，導致我國兒童專用品種無人研發(fā)和生產(chǎn)。

二是兒童適宜品種定價機制失當。調(diào)查中，醫(yī)療機構(gòu)反映最多的情況是企業(yè)因藥品定價過低而不愿生產(chǎn)和配送。其他研究也證實高達73%的醫(yī)療機構(gòu)中同一通用名下兒童適宜品規(guī)價格低于成人品規(guī)的價格。[13]究其原因，是我國差別定價機制下兒童適宜品種因有效成分少而價格低于成人用藥，而藥品價格低就會導致企業(yè)無利可尋，加之兒童用藥市場容量有限，企業(yè)可獲得的利潤很少，進而失去內(nèi)在生產(chǎn)和配送動力，兒童用藥供應量進一步減少。[14]在此情況下，如果政府不及時給予足夠合理的保障和激勵，我國兒童用藥市場將會進一步萎縮。

此外，以下各種情況也是影響我國兒童基本藥物短缺的重要因素：原料藥壟斷和價格上漲導致我國眾多上游企業(yè)停產(chǎn)；兩票制政策、愈加嚴格的GMP/GSP檢查等使配送企業(yè)不愿配送、生產(chǎn)企業(yè)暫時停產(chǎn)；因兒童疾病發(fā)病急且季節(jié)性強，兒童藥品使用時間和數(shù)量較隨機，易出現(xiàn)生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)線閑置、配送企業(yè)供貨不及時的現(xiàn)象；兒童用藥醫(yī)保報銷水平較低的地區(qū)企業(yè)不愿配送藥品，醫(yī)療機構(gòu)無法配備使用。

4.3 應進一步制定落實國家兒童用藥扶持政策細則，保障兒童用藥供應

我國兒童基本藥物短缺現(xiàn)象嚴重，究其原因是兒童專用品種研發(fā)成本過高和兒童適宜品種定價過低，企業(yè)失去內(nèi)在研產(chǎn)動力。自2014年以來，國家政府部門已在兒童用藥的審評審批、定價、采購、配送等方面先后出臺了相關(guān)政策文件，為我國兒童用藥的供應保障帶來了利好消息，但為何我國兒童用藥的供應保障現(xiàn)狀仍不樂觀？首先，就兒童用藥的研發(fā)方面，國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的優(yōu)先審評審批的兒童用藥品種主要為臨床急需品種，大部分兒童用藥無法享受此項政策的優(yōu)惠；而國家衛(wèi)健委發(fā)布的《鼓勵研發(fā)申報兒童藥品清單》落地速度又過慢，從藥品的審批到具體落實到生產(chǎn)再到患者真正受惠使用，這一過程所耗時間過長、速度過慢。其次，就兒童用藥的定價等方面，國家衛(wèi)健委雖已在藥品的定價、采購、配送等環(huán)節(jié)發(fā)布了一些指導性政策，但缺乏更明確的操作性文件，目前來看并沒有具體的實際激勵措施可以驅(qū)動企業(yè)投入兒童用藥的研發(fā)和生產(chǎn)工作，我國兒童用藥定價仍然偏低、醫(yī)療機構(gòu)兒童用藥放開“一品兩規(guī)”限制仍然不夠。[13]

因此，為加快保障兒童用藥的供應本文提出以下建議：(1)適當放開優(yōu)先審評審批的兒童用藥品種，嚴格控制兒童用藥的低水平重復研發(fā)和生產(chǎn)項目的審批，并進一步加快兒童用藥的審評審批速度。(2)全面發(fā)布臨床試驗相關(guān)技術(shù)指導原則，對國外兒科人群、我國成人藥物臨床試驗數(shù)據(jù)的外推、倫理學、知情同意、實驗數(shù)據(jù)和安全監(jiān)察等政策進行細化。(3)相關(guān)部門應加大政策和資金支持力度，盡早出臺政策細則和相應保障措施，建立更完善、更有效的兒童用藥研發(fā)、生產(chǎn)激勵機制。可采取專利保護、研發(fā)扶持、生產(chǎn)補貼、稅費減免、健全兒童醫(yī)保、引導社會捐贈等一系列措施來降低企業(yè)研發(fā)和生產(chǎn)成本，激勵企業(yè)生產(chǎn)和配送的積極性，從源頭上解決我國兒童專用藥品品種、劑型、規(guī)格短缺的問題。(4)加強對供應鏈相關(guān)環(huán)節(jié)的監(jiān)管，遏制原料藥壟斷的現(xiàn)象，并在開展兒童用藥供應動態(tài)監(jiān)測的基礎(chǔ)上，及時判斷藥品供應保障形勢，以做好供需分析。

綜上，應盡快將已有的國家扶持政策細則落實到位，并進一步發(fā)揮衛(wèi)生、藥監(jiān)、招標、定價、醫(yī)保等部門的協(xié)同合作，制定更多的優(yōu)惠政策，來幫扶企業(yè)研制出劑型優(yōu)良、依從性較好的兒童專用藥，進而保障兒童用藥的可及性和用藥的安全性。

4.4 本研究的局限性及進一步研究方向

由于本文僅調(diào)查了指導性意義較強的國家兒童基本藥物，非基本藥物并沒有涉及，而非基層醫(yī)療機構(gòu)中使用的非基本藥物占比并不低，故本文只能從一定程度上反映我國兒童用藥的可獲得性現(xiàn)狀。且由于本文的調(diào)查時間為2016年11—12月份，因不同季節(jié)用藥情況不同會導致藥品可獲得性也不同，故本文最終的可獲得性數(shù)據(jù)也會受調(diào)查時間的限制，而長時間監(jiān)測得到的可獲得性數(shù)據(jù)或許并沒有這么低。

需要指明的是，本文對于醫(yī)藥機構(gòu)的選擇并沒有嚴格按照WHO/HAI標準調(diào)查法進行。首先，WHO/HAI法旨在比較公立醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的藥品可獲得性差異，而基于現(xiàn)階段我國藥品銷售渠道主要在醫(yī)療機構(gòu)的國情和數(shù)據(jù)可獲得性的限制，本文僅對我國醫(yī)療機構(gòu)進行了調(diào)查分析，此為本文的局限性之一。其次，本文數(shù)據(jù)獲取主要采用問卷調(diào)查方式，由于回收率并非百分之百，導致最后可獲得的醫(yī)療機構(gòu)并非符合WHO/HAI標準調(diào)查法的要求的“每個調(diào)查地區(qū)至少選擇5家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括該地區(qū)的1家主要醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和隨機選擇的4家距離主要醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)3小時車程內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)”。此外，同樣基于問卷回收率的問題，本文所獲取的東、中、西部地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)分布并不均衡，我國兒童基本藥物可獲得性與地區(qū)間經(jīng)濟差異是否存在關(guān)系還有待進一步研究。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。