成穎 張素

上海交通大學(xué) （上海 200030）

醫(yī)療器械產(chǎn)品是一種關(guān)系生命健康的特殊產(chǎn)品，它的安全性和有效性對(duì)患者來說至關(guān)重要。然而任何產(chǎn)品都不可能是絕對(duì)安全的產(chǎn)品，在市場(chǎng)上銷售和使用的醫(yī)療器械產(chǎn)品只是風(fēng)險(xiǎn)可接受的產(chǎn)品。盡管如此，根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心2016年度的《不良事件監(jiān)測(cè)年度報(bào)告》，全國一年的可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告數(shù)已超過了35萬份，比2015年增長了10%，其中死亡及嚴(yán)重傷害可疑不良事件報(bào)告總計(jì)52512份，比2015年增長了11.1%[1]?？梢娝^的風(fēng)險(xiǎn)可接受產(chǎn)品依然存在著很多可能會(huì)發(fā)生的問題。另一方面，從醫(yī)療器械市場(chǎng)監(jiān)督管理來看，無論國內(nèi)還是國外醫(yī)療器械領(lǐng)域的監(jiān)督管理都已經(jīng)逐步走上風(fēng)險(xiǎn)管理的道路，中國的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、美國FDA的《聯(lián)邦食品、藥品和化妝品法》、歐盟EC-Directive93/42/EEC指令等都已是按照產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)來進(jìn)行分類和管理，可見風(fēng)險(xiǎn)管理已經(jīng)進(jìn)入到了一個(gè)全面監(jiān)督管理實(shí)施的階段。綜合這兩個(gè)因素，制造商如何在既滿足法規(guī)要求，又有效控制醫(yī)療器械產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)下，降低醫(yī)療器械不良事件發(fā)生率已成為當(dāng)今醫(yī)療器械領(lǐng)域越來越重要的課題。

1.風(fēng)險(xiǎn)管理和風(fēng)險(xiǎn)分析方法

風(fēng)險(xiǎn)管理的概念最早來自于美國的飛機(jī)工業(yè)，然后隨著航空航天工程的快速發(fā)展，在推動(dòng)了可靠性技術(shù)發(fā)展的同時(shí)也加快了風(fēng)險(xiǎn)管理推廣的進(jìn)程。世界上對(duì)醫(yī)療器械的風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用提出較早的標(biāo)準(zhǔn)是EN1441:1997。經(jīng)過不斷地實(shí)踐，國際標(biāo)準(zhǔn)化組織的ISO/TC210工作組和國際電工委員會(huì)的IEC/SC62A工作組聯(lián)合將標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)實(shí)際需求進(jìn)行了更新，由最早的ISO14971-1:1998，發(fā)展為ISO14971:2000，并于2003年增加了修訂版，然后在2007年又頒布了ISO14971:2007[2]。在此期間，該標(biāo)準(zhǔn)被越來越多的醫(yī)療器械企業(yè)所運(yùn)用，成為了大多數(shù)醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)的準(zhǔn)則。在中國，該國際標(biāo)準(zhǔn)被等同采用為YY/T0316《風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)醫(yī)療器械的應(yīng)用》，從2000年引入至今已發(fā)布過四個(gè)版本，最新的2016版也已于2017年1月1日開始實(shí)施。不管是國際標(biāo)準(zhǔn)還是國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)企業(yè)來說它只是提供了一個(gè)通用的風(fēng)險(xiǎn)管理的流程，如何將這個(gè)流程融入到醫(yī)療器械產(chǎn)品生命周期的各個(gè)環(huán)節(jié)中才是真正有意義的事情[3-5]。

醫(yī)療器械的風(fēng)險(xiǎn)管理簡(jiǎn)單來說，主要分為以下幾個(gè)步驟，見圖1。

圖1. 風(fēng)險(xiǎn)管理過程主要步驟[6]

風(fēng)險(xiǎn)控制過程中，一方面在對(duì)已分析出的風(fēng)險(xiǎn)制定并實(shí)施降低風(fēng)險(xiǎn)的措施，另一方面也需要對(duì)降低風(fēng)險(xiǎn)的措施所帶來的影響進(jìn)行再風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，以確定是否有因?yàn)閷?shí)施風(fēng)險(xiǎn)降低措施而帶來的新的風(fēng)險(xiǎn)，和是否有因?yàn)閷?shí)施風(fēng)險(xiǎn)降低措施對(duì)已識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)或風(fēng)險(xiǎn)降低措施的影響。直至所有風(fēng)險(xiǎn)的剩余風(fēng)險(xiǎn)都可被接受或是醫(yī)療受益大于剩余風(fēng)險(xiǎn)。

在這樣一個(gè)循環(huán)的過程中，可見風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和風(fēng)險(xiǎn)控制是實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵步驟，因此選擇合適的風(fēng)險(xiǎn)分析方法就顯得極為重要。常用的風(fēng)險(xiǎn)分析方法有預(yù)先危險(xiǎn)性分析（PHA）、故障樹分析（FTA）、失效模式和效應(yīng)分析（FMEA）、失效模式效應(yīng)和危害度分析（FMECA）、危害和可運(yùn)行性研究（HAZOP）和危害分析及關(guān)鍵控制點(diǎn)（HACCP）等[7]。見表1。

表1. 常用風(fēng)險(xiǎn)分析方法

2.設(shè)計(jì)開發(fā)過程

傳統(tǒng)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)開發(fā)過程，一般就是制造商按照顧客的要求進(jìn)行設(shè)計(jì)和開發(fā)，然后轉(zhuǎn)化成產(chǎn)品進(jìn)行生產(chǎn)，沒有非常詳細(xì)的、系統(tǒng)的方法。然而醫(yī)療器械產(chǎn)品不同于一般的產(chǎn)品，它在滿足顧客要求的同時(shí)還要滿足法規(guī)及一些安全標(biāo)準(zhǔn)的要求，因此自ISO13485《醫(yī)療器械 質(zhì)量管理體系用于法規(guī)的要求》推廣以來，很多醫(yī)療器械制造商按照ISO13485的規(guī)定，對(duì)設(shè)計(jì)開發(fā)過程做了流程上的規(guī)范。按照ISO13485的規(guī)定，設(shè)計(jì)開發(fā)過程至少應(yīng)包括設(shè)計(jì)開發(fā)策劃、設(shè)計(jì)開發(fā)輸入、設(shè)計(jì)開發(fā)輸出、設(shè)計(jì)開發(fā)評(píng)審、設(shè)計(jì)開發(fā)驗(yàn)證和確認(rèn)、設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)換以及設(shè)計(jì)變更的控制這幾個(gè)階段。然而ISO13485只是一個(gè)質(zhì)量管理體系的規(guī)范，它是從法規(guī)角度對(duì)醫(yī)療器械的設(shè)計(jì)開發(fā)過程提供了一套可參考實(shí)施的管理體系，從流程上保證了設(shè)計(jì)開發(fā)過程的完整性，但最終產(chǎn)品的安全性有效性還需要在體系過程的基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)化。

系統(tǒng)工程學(xué)（System Engineering）的引入是對(duì)完善醫(yī)療器械設(shè)計(jì)開發(fā)過程的一大助力。通過系統(tǒng)工程學(xué)，可以把每個(gè)產(chǎn)品都作為一個(gè)整體來構(gòu)建一套完整的產(chǎn)品規(guī)劃、開發(fā)、制造和維護(hù)的過程。V模型（圖2）是系統(tǒng)工程一個(gè)典型代表性模型，它不同于傳統(tǒng)的瀑布模型、螺旋模型，它通過工具將用戶需求轉(zhuǎn)化為產(chǎn)品需求，并進(jìn)一步分解，將需求詳細(xì)定義到每個(gè)部件和零件，再從底層零件到部件，到系統(tǒng)逐步集成，并按照需求進(jìn)行逐一的驗(yàn)證和確認(rèn)[9]。這個(gè)過程正好對(duì)應(yīng)了ISO13485中設(shè)計(jì)開發(fā)過程的幾個(gè)重要階段，將這個(gè)過程和ISO13485的要求結(jié)合起來可以形成如圖3的一個(gè)設(shè)計(jì)開發(fā)模型，其中在適當(dāng)時(shí)可以進(jìn)行設(shè)計(jì)評(píng)審。該過程模型相對(duì)傳統(tǒng)的設(shè)計(jì)開發(fā)過程來說，更有系統(tǒng)性邏輯性，也更有可操作性，同時(shí)也為更好的控制產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)提供了良好的基礎(chǔ)。

3.風(fēng)險(xiǎn)管理過程和設(shè)計(jì)開發(fā)過程的融合

傳統(tǒng)的設(shè)計(jì)開發(fā)過程并不包含風(fēng)險(xiǎn)管理，很多醫(yī)療器械企業(yè)做風(fēng)險(xiǎn)管理也只是為了產(chǎn)品上市需要注冊(cè)時(shí)而做的一份文檔。這兩者要么就是處于分離的狀態(tài)，要么就是流于形式，沒有互相融合起到真正的風(fēng)險(xiǎn)控制的作用。一般來說，一個(gè)產(chǎn)品的生命周期包括產(chǎn)品概念產(chǎn)生、設(shè)計(jì)開發(fā)、生產(chǎn)制造、市場(chǎng)營銷、使用維護(hù)，到最后產(chǎn)品報(bào)廢繼而被新一代的產(chǎn)品所取代[5]。其中設(shè)計(jì)開發(fā)階段被認(rèn)為是風(fēng)險(xiǎn)控制的源頭，為了將產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)做到最早期的控制，只有將風(fēng)險(xiǎn)管理和質(zhì)量管理相結(jié)合，將風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)合理有效的運(yùn)用到設(shè)計(jì)開發(fā)過程中去才是對(duì)此最好的實(shí)現(xiàn)方法。

基本的風(fēng)險(xiǎn)管理過程，如上文所述，其實(shí)也可以歸納為一個(gè)簡(jiǎn)單的V模型，將其與基于V模型的設(shè)計(jì)開發(fā)過程相結(jié)合（如圖4），將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和風(fēng)險(xiǎn)控制的輸出的一部分即風(fēng)險(xiǎn)降低措施也作為設(shè)計(jì)需求加入到系統(tǒng)設(shè)計(jì)中去，隨后在系統(tǒng)詳細(xì)設(shè)計(jì)過程中將之實(shí)施并進(jìn)行驗(yàn)證和確認(rèn)。最后在綜合剩余風(fēng)險(xiǎn)可被接受的情況下以風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告的形式作為設(shè)計(jì)開發(fā)輸出的一部分。隨著設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)化為產(chǎn)品后，制造商根據(jù)法規(guī)和設(shè)計(jì)開發(fā)階段風(fēng)險(xiǎn)管理輸出的內(nèi)容，收集并評(píng)審產(chǎn)品在生產(chǎn)及生產(chǎn)后階段中的信息，在適當(dāng)時(shí)對(duì)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再評(píng)定。

圖4. 風(fēng)險(xiǎn)管理過程與設(shè)計(jì)開發(fā)過程的結(jié)合

在風(fēng)險(xiǎn)控制方案選擇時(shí)，制造商按照標(biāo)準(zhǔn)提供的策略優(yōu)先考慮的是采用設(shè)計(jì)方法取得產(chǎn)品的固有安全，例如L公司的切片機(jī)產(chǎn)品，用戶需求是儀器要配有一個(gè)可盛放切片廢屑的活動(dòng)槽，這個(gè)槽需要在每天工作結(jié)束時(shí)被拆卸下來進(jìn)行清潔，然而風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定的結(jié)果顯示，如果這個(gè)槽的材質(zhì)是金屬的，當(dāng)它從手上滑落時(shí)砸到使用者，是會(huì)造成人員損傷的。那么從設(shè)計(jì)出發(fā)，工程師團(tuán)隊(duì)考慮會(huì)在不影響使用的情況下將其材質(zhì)改為塑料，同樣體積的情況下，這個(gè)重量就沒有那么重，就算滑落也不會(huì)砸傷使用者。類似這樣可以降低風(fēng)險(xiǎn)的需求根據(jù)這個(gè)模型就可以在設(shè)計(jì)輸入階段就將其列入需求文檔中，并在接下來的系統(tǒng)驗(yàn)證確認(rèn)進(jìn)行測(cè)試，從而使儀器的使用安全性有所提高，避免了可能的風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

4.結(jié)論和展望

風(fēng)險(xiǎn)管理作為一個(gè)在醫(yī)療器械領(lǐng)域不算太新的概念，已經(jīng)在醫(yī)療器械的研發(fā)、醫(yī)療器械的上市后監(jiān)管等方面有了比較多的應(yīng)用。但無論是在法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施上，還是在產(chǎn)品生命周期的不同階段的應(yīng)用上，風(fēng)險(xiǎn)管理往往還沒有做到系統(tǒng)性和全面性。醫(yī)療器械制造商基本都有完善的質(zhì)量管理體系，有風(fēng)險(xiǎn)管理的流程，產(chǎn)品上市時(shí)為了滿足注冊(cè)的要求也會(huì)提供一套風(fēng)險(xiǎn)管理文件，但這幾者之間并沒有必然的聯(lián)系。因此風(fēng)險(xiǎn)管理往往流于形式，沒有起到其該有的作用。

只有將風(fēng)險(xiǎn)管理和產(chǎn)品的設(shè)計(jì)開發(fā)過程融合在一起，才可能做到在產(chǎn)品生命周期的最早期將風(fēng)險(xiǎn)控制住，并盡可能地降低，從而起到提高產(chǎn)品可靠性的作用，同時(shí)也可以使整個(gè)設(shè)計(jì)開發(fā)過程更為完整和有效。

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