張松營，謝 玲

（合肥市口腔醫(yī)院兒童口腔科，安徽 合肥，230000）

年輕恒牙因為齲病、畸形中央尖、外傷等發(fā)生嚴(yán)重的牙髓疾病和根尖周感染，由于根管呈未閉合狀態(tài)，無法有效封閉根尖部分，而年輕恒牙的牙根一般是在牙齒萌出3～5年后才能形成牙根閉合，對于未閉合的年輕恒牙根尖炎或部分牙髓炎常規(guī)治療方法是誘導(dǎo)根尖形成根尖鈣化屏障，再進(jìn)行根管治療，最后完成修復(fù)治療。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)就是運用藥物及手術(shù)方法，在控制根管感染的基礎(chǔ)上，保存根尖部的牙髓組織或讓根尖組織沉積硬組織，導(dǎo)致牙根繼續(xù)發(fā)育和根尖形成的方法。常規(guī)使用的藥物是氫氧化鈣制劑，但Vitapex在臨床應(yīng)用中表現(xiàn)出了更強的優(yōu)勢，本文就Vitapex和碘仿氫氧化鈣在根尖誘導(dǎo)成形術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行比較，從而比較兩組藥物的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2015年2月到2016年7月來我科就診的68名患兒，26名女生，42名男生，共78顆牙齒，年齡8～10歲，就診原因包括齲病、畸形中央尖或舌尖折裂導(dǎo)致的牙髓炎或根尖周炎，牙齒外傷等，術(shù)前x線片，選取牙根發(fā)育至NollaⅧ期或Ⅸ期的患牙，將患牙隨機分為試驗組和對照組。試驗組采用Vitapex，34名患兒12名女生22名男生，共42顆牙齒，對照組采用碘仿氫氧化鈣，34名患兒14名女生20男生，共36顆牙齒。

1.2 方 法

術(shù)前x線片，根據(jù)患牙的牙根情況確定牙根工作長度，一般以x線片根尖末端上方2mm作為工作長度；根據(jù)患牙的病損位置開髓，急癥者開放根管，建立引流通道，待急性炎癥消退后根管預(yù)備，用3%過氧化氫溶液、2.5%次氯酸鈉溶液、 生理鹽水沖洗根管，沖洗時不要加壓，以免感染物推出根尖。吸潮紙尖吸干根管，cp棉捻和暫封王暫封。

2周后，試驗組根管內(nèi)導(dǎo)入Vitapex(日本現(xiàn)代制藥工業(yè)株式會社)，Vitapex是注入式，有阻力的地方輔助螺旋輸送器（如圖1）；對照組根管內(nèi)導(dǎo)入碘仿氫氧化鈣，碘仿、氫氧化鈣制劑用滅菌水按比例調(diào)配而成，用螺旋輸送器分次導(dǎo)入根管內(nèi)（如圖3）。根據(jù)x線片長度決定輸送藥物在根管內(nèi)的長度，一般距離根尖2mm，避免超充，以防損傷根尖部牙乳頭，充填密實，避免繼發(fā)齲或再發(fā)齲，術(shù)后x線片，定期復(fù)查。

完成后，每12個月復(fù)診一次，Vitapex組一年后x線片（如圖2）；碘仿氫氧化鈣組一年后x線片（如圖4）。直到牙根發(fā)育完成，復(fù)診時患牙再次X 線拍片，觀察牙根發(fā)育情況和根尖周狀態(tài)。對于牙根藥物有吸收，根尖病變擴大，有鈣化屏障形成的情況，應(yīng)及時更換根管內(nèi)藥物。當(dāng)根管鈣化屏障完全形成時，應(yīng)行永久性根管充填，修復(fù)患牙。18歲后再行冠或樁冠修復(fù)。

1.3 療效評價：

1）成功 ：患牙無任何臨床癥狀，充填物完好，無叩痛，無松動，x線顯示根尖病變完全消失，牙根繼續(xù)發(fā)育，根尖形成或閉合。

2）進(jìn)步 ：患牙無任何臨床癥狀，充填物完好，無叩痛，無松動，x線顯示根尖病變消失，牙根繼續(xù)發(fā)育，根尖未形成或形成不規(guī)則。

3）失敗 ：患牙有松動，有輕微叩痛，或有瘺道形成。x線顯示根尖病變未消失或繼續(xù)擴大，牙根未發(fā)育。失敗為無效，成功和進(jìn)步為有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究中使用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用Fisher’s精確概率法，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

圖1 11根管內(nèi)vitapex術(shù)后

圖2 11根管內(nèi)vitapex一年

圖3 11根管內(nèi)碘仿氫氧化鈣術(shù)后

圖4 11根管內(nèi)碘仿氫氧化鈣術(shù)后一年

1年后隨訪，其中試驗組42顆患牙，成功24例，改善16例，失敗2例，有效率為95.2%。對照組36顆患牙，成功18例，改善6例，失敗12例，有效率66.6%。有效率=（成功改善）/總牙數(shù)×100%。失敗的原因在于藥物吸收。P ＜0.05時表示兩組之間有統(tǒng)計學(xué)意義。Vitapex 糊劑療效顯著優(yōu)于碘仿氫氧化鈣糊劑（見表1）。

表1 兩組臨床效果對比

3 討 論

年輕恒牙在萌出后，形態(tài)和結(jié)構(gòu)上都尚未成熟，牙根粗大，根管壁薄，萌出后牙根發(fā)育不成熟，一旦因外傷、齲病或者牙齒發(fā)育異常導(dǎo)致牙髓炎癥或根尖病變，如果根尖區(qū)破壞嚴(yán)重可能導(dǎo)致牙根的發(fā)育停止，但由于根尖區(qū)多血管和細(xì)胞潛在的分化能力，根尖部殘留的生活牙髓和根尖端的牙乳頭可以分化牙本質(zhì)細(xì)胞，根尖端的上皮根鞘可以繼續(xù)分化細(xì)胞形成硬組織，所以對于及時能夠控制根尖感染的年輕恒牙盡早進(jìn)行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)關(guān)乎治療成功與否。

本次研究中發(fā)現(xiàn)vitapex比碘仿氫氧化鈣顯影，而且碘仿氫氧化鈣較容易出現(xiàn)藥物吸收，同時在根尖誘導(dǎo)成形術(shù)中的效果vitapex比碘仿氫氧化鈣穩(wěn)定。有學(xué)者[1]也通過1年的對比觀察證實vitapex比氫氧化鈣在根尖誘導(dǎo)成形術(shù)中有優(yōu)勢，本次研究與之相符。Vitapex中含有氫氧化鈣能夠抑制根管內(nèi)厭氧菌的生長繁殖，殺滅放線菌及相關(guān)內(nèi)毒素；并可以中和炎性反應(yīng)區(qū)的酸性產(chǎn)物，促進(jìn)根尖組織愈合；碘仿則具有良好的消毒防腐效果，可以配合氫氧化鈣形成協(xié)同作用進(jìn)一步增強抑菌、消毒效果。同時，vitapex滲透性較強，易進(jìn)入根管側(cè)枝，有研究表明[2]，對根端喇叭口型患牙、管壁平行型患牙用vitapex行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效均與氫氧化鈣組無明顯差異；管壁內(nèi)聚型患牙用vitapex行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效優(yōu)于氫氧化鈣組。本研究中大部分采用了管壁內(nèi)聚型根管和管壁平行型的病例，同樣也證實了這一結(jié)果。根尖孔的發(fā)育狀態(tài)也影響了牙根鈣化的程度，根尖孔越大， 根尖達(dá)到生理性閉合越困難，一般在根尖孔處形成鈣化橋或者形成不規(guī)則根管內(nèi)鈣化，牙根長度也會相應(yīng)縮短[3]。對于炎癥范圍較大的根管，vitapex相比其他的藥物效果較明顯[2]。因此控制根尖區(qū)的感染、牙根的發(fā)育程度以及藥物的選擇是根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療成功的關(guān)鍵。

但是，由于年輕恒牙根管壁較薄，應(yīng)避免過度機械預(yù)備造成側(cè)穿，多次重復(fù)地根管更換藥物，也會增加牙根折斷的可能[4]。氫氧化鈣的堿性PH會導(dǎo)致根尖的鈣化發(fā)育，但由于易溶解和組織改變，可能引起牙根發(fā)育的不可預(yù)測性[5]。目前新型的藥物也應(yīng)用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)中，如MTA，無細(xì)胞毒性，生物相容性好，操作次數(shù)短，但因其操作難度大，在后牙根管或較細(xì)的根管中器械無法到達(dá)，臨床上并未廣泛應(yīng)用[6]。因此，vitapex作為年輕恒牙根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的藥物在操作上方便簡單，取得了很好的臨床效果，操作過程應(yīng)注意避免損傷牙乳頭，及時復(fù)診，根據(jù)根尖區(qū)炎癥程度、根管形成情況和藥物吸收程度及時更換治療方案，在臨床操作中值得推廣。但對于一些前牙根尖孔粗大和根管壁薄的病人，可以選擇牙髓血管再生和MTA根尖屏障術(shù)。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)是目前治療年輕恒牙牙髓病變的主要方法，對于牙根延長，根尖孔的形成、封閉，根管壁變厚意義重大。其成功與否，治療效果好壞，都直接影響到后期牙齒的美學(xué)修復(fù)效果以及在口內(nèi)行使功能的時間長短。因此，臨床上選擇促進(jìn)牙根正常生長的藥物至關(guān)重要。有一定長度，根尖孔封閉良好的牙齒可以選擇更好的美學(xué)修復(fù)方案，也避免了牙齒過早脫落，導(dǎo)致牙槽骨萎縮，咬合紊亂等不良情況的發(fā)生，對于全身健康及顏面部美學(xué)意義重大。

[1] 張超, 丘洪添, 董俊英, 等. vitapex糊劑在根尖誘導(dǎo)成形術(shù)中的臨床療效觀察[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2015,36 (19):2900-2901.

[2] 張志華, 張鑫, 鄭鳳娟, 等. 國內(nèi)Vitapex用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)療效的系統(tǒng)評價[J]. 河南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2015, 34(1):53-57.

[3] 楊婕, 朱玲, 馬華思. 根尖誘導(dǎo)成形術(shù)對年輕恒牙根尖閉合的影響[J]. 現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 23 (5):468-471.

[4] 于麗華, 張向宇. 根尖屏障術(shù)和根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療感染性年輕恒牙的臨床研究[J]. 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,20(3):227-229.

[5] Vijayran M, Chaudhary S, Manuja N, et al. Mineral trioxide aggregate (MTA) apexification: a novel approach for traumatised young immature permanent teeth.[J]. Bmj Case Reports, 2013, 10:1-4.

[6] Kumar V, Zameer M, Prasad V, et al. Boon of MTA Apexification in Young Permanent Posterior Teeth[J].Case Rep Dent, 2014, 10:1-5.