王璐璇 侯本祥

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院牙體牙髓病科 北京 100050

根管內(nèi)存在微生物是導(dǎo)致牙髓病和根尖周病發(fā)生發(fā)展的主要原因，因此控制根管內(nèi)感染是根管治療的主要目標(biāo)[1]。根管內(nèi)封藥是感染控制的重要手段之一。氫氧化鈣具有抗菌、溶解壞死組織、抑制牙根吸收、誘導(dǎo)硬組織形成、不良反應(yīng)少等生物學(xué)特性，目前已被廣泛用于對(duì)感染根管的消毒[2]。

根管治療中，將氫氧化鈣從根管系統(tǒng)中完全清除是非常困難的。體外研究[3-6]表明，目前還沒有有效的清理方法能將根管中的氫氧化鈣完全清除。根管中殘留氫氧化鈣與根管系統(tǒng)解剖形態(tài)復(fù)雜、賦形劑的類型、沖洗方式有關(guān)，會(huì)影響根管充填的密閉性、降低牙齒的抗折強(qiáng)度，從而影響根管治療的療效。

1 導(dǎo)致氫氧化鈣殘留的因素

1.1 根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)

人類根管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，會(huì)影響氫氧化鈣的應(yīng)用和去除。用氫氧化鈣糊劑對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行消毒，特別是根管峽部、根尖三角區(qū)、根管內(nèi)吸收區(qū)、C形根管、側(cè)副根管等不規(guī)則區(qū)域，有助于根管治療的成功[7-8]。但氫氧化鈣糊劑流動(dòng)、滲透到上述根管不規(guī)則區(qū)也增加了后續(xù)清除的難度[7]。Wang等[9]用顯微CT建立氫氧化鈣清除后的根管圖像，顯示氫氧化鈣主要?dú)埩粼诟?/3區(qū)、根管峽區(qū)和根管不規(guī)則區(qū)，殘留在根尖的氫氧化鈣主要分布在距根尖孔0～1 mm的區(qū)域，其次是距根尖孔1～3 mm的區(qū)域。體外研究[8]表明，下頜第二磨牙C形根管內(nèi)氫氧化鈣主要?dú)埩粼诟?/3，與沖洗技術(shù)無關(guān)。

主尖銼機(jī)械清理結(jié)合化學(xué)沖洗是目前常用的清除氫氧化鈣的方法?；瘜W(xué)沖洗時(shí)，沖洗液在腔隙內(nèi)流動(dòng)的程度決定了沖洗的有效性。根尖區(qū)解剖形態(tài)狹小，雷諾數(shù)低，沖洗液難以發(fā)生湍流，并且根尖區(qū)會(huì)形成表面張力屏障，導(dǎo)致根尖區(qū)氫氧化鈣不能與冠方新鮮沖洗液充分接觸作用[8]。另外，解剖變異也通常出現(xiàn)在根尖1/3，側(cè)副根管和根管峽區(qū)在根尖2～5 mm處的發(fā)生率較高[8,10-11]。因此根尖區(qū)狹小、解剖變異較多，阻礙了沖洗液的循環(huán)和作用，難以實(shí)現(xiàn)有效沖洗，氫氧化鈣殘留量較多。

1.2 氫氧化鈣賦形劑

體外研究[12]表明，賦形劑的類型與氫氧化鈣釋放離子的濃度和速度有關(guān)。一般來說，賦形劑分為3類：水溶性賦形劑、黏性賦形劑和油性賦形劑。水溶性賦形劑主要包括無菌蒸餾水、生理鹽水、林格氏溶液、甲基纖維素水懸液、羧甲基纖維素水懸液等；黏性賦形劑主要包括甘油、聚乙二醇、丙二醇等；油性賦形劑主要包括橄欖油、硅油、脂肪酸、樟腦對(duì)氯酚、對(duì)氯苯酚、丁香酚等。賦形劑影響根管內(nèi)氫氧化鈣的清除效果[13-15]。黏性賦形劑在水中的溶解度低于水溶性賦形劑，油性賦形劑不溶于水，油性氫氧化鈣在水中的溶劑度最低，更易殘留在根管內(nèi)。Nandini等[15]進(jìn)行體外研究，用螺旋CT評(píng)估根管內(nèi)氫氧化鈣的殘留量，結(jié)果顯示以蒸餾水為賦形劑的氫氧化鈣清除率為96%～99%，以硅油為賦形劑的氫氧化鈣清除率為73%～89%，以蒸餾水為賦形劑的氫氧化鈣的清除效果顯著優(yōu)于以硅油為賦形劑的氫氧化鈣。體外研究[16]表明，Pulpdent組氫氧化鈣殘留量明顯高于純氫氧化鈣組。因?yàn)镻ulpdent以甲基纖維素為賦形劑，操作性增強(qiáng)，但溶解性降低，水性沖洗液對(duì)氫氧化鈣的清除效率隨之降低；另外，甲基纖維素可能與乙二胺四乙酸相互作用，導(dǎo)致根管壁上氫氧化鈣殘留量更高。

1.3 沖洗方式

目前，常用的清除根管內(nèi)氫氧化鈣的方法是使用手用銼或機(jī)用鎳鈦銼機(jī)械清理聯(lián)合次氯酸鈉或乙二胺四乙酸沖洗。沖洗方式多種多樣，傳統(tǒng)的為單純注射器沖洗。單純使用注射器沖洗根管時(shí)，根管下段的氣鎖效應(yīng)會(huì)影響沖洗液進(jìn)入根尖區(qū)，沖洗液難以產(chǎn)生有效的滲透、循環(huán)和流動(dòng)[17]。研究[18-20]顯示，單純使用注射器沖洗無法獲得良好地清除效果，根管內(nèi)氫氧化鈣殘留量較多。此后，有人提出了利用超聲、聲波、激光、負(fù)壓抽吸等方法活化沖洗液，解除根尖區(qū)氣鎖效應(yīng)，更有效地清除彎曲根管和根管不規(guī)則區(qū)內(nèi)的氫氧化鈣。但多項(xiàng)體外研究[4-7,21]顯示，即使應(yīng)用上述活化沖洗系統(tǒng)，也不能將氫氧化鈣從根管中完全清除。Wiseman等[22]用顯微CT評(píng)估離體下頜磨牙根管內(nèi)氫氧化鈣的殘留量，結(jié)果顯示，超聲活化沖洗聯(lián)合旋轉(zhuǎn)器械機(jī)械清理對(duì)氫氧化鈣的去除率為85.7%，聲波活化沖洗聯(lián)合旋轉(zhuǎn)器械機(jī)械清理對(duì)氫氧化鈣的去除率為71.5%，根管內(nèi)均有氫氧化鈣殘留。超聲活化沖洗的清理效果與超聲儀器參數(shù)調(diào)節(jié)（振幅、頻率、脈沖）、超聲工作尖的選擇、超聲活化時(shí)間等有關(guān)，這些參數(shù)之間的最優(yōu)組合還有待進(jìn)一步研究[7]。負(fù)壓活化沖洗系統(tǒng)的微型抽吸套管易堵塞，降低了氫氧化鈣清除效率[23]。

2 氫氧化鈣殘留對(duì)根管治療的影響

2.1 降低根管充填的密閉性

感染根管中細(xì)菌會(huì)侵入牙本質(zhì)小管內(nèi)，侵入深度約300～500μm，機(jī)械化學(xué)預(yù)備和封藥無法完全清除牙本質(zhì)小管中的細(xì)菌[2]。因此，將這些殘留細(xì)菌“密封”在牙本質(zhì)小管內(nèi)，使其因缺乏養(yǎng)料而逐漸死亡是根管充填的目的之一。根管充填時(shí)，根管封閉劑滲入牙本質(zhì)小管，與根管壁之間形成機(jī)械鎖合或化學(xué)結(jié)合，保證充填的嚴(yán)密性[24-25]。但根管內(nèi)殘留的氫氧化鈣會(huì)阻礙根管封閉劑向牙本質(zhì)小管的滲透，降低根管封閉劑與根管牙本質(zhì)的化學(xué)粘接強(qiáng)度，并對(duì)根管封閉劑的封閉能力產(chǎn)生負(fù)面影響，降低根管充填的密閉性。

2.1.1 阻礙根管封閉劑與牙本質(zhì)小管的機(jī)械鎖合殘留的氫氧化鈣會(huì)影響根管封閉劑向牙本質(zhì)小管的滲透。Machado等[26]將熒光染料與根管封閉劑混合后，使用激光共聚焦掃描顯微鏡研究氫氧化鈣封藥對(duì)環(huán)氧樹脂基根管封閉劑向牙本質(zhì)小管滲透的影響，體外研究結(jié)果表明根管內(nèi)殘留的氫氧化鈣降低了根管封閉劑的滲透面積，特別是在根尖1/3區(qū)。體外研究[27]顯示，當(dāng)根管內(nèi)氫氧化鈣沒有完全清除時(shí)，掃描電鏡下可以看到根管壁上有一層薄薄的氫氧化鈣，阻礙根管封閉劑滲入牙本質(zhì)小管內(nèi)，導(dǎo)致封閉劑無法與牙本質(zhì)小管之間形成機(jī)械鎖合。Cruz等[28]發(fā)現(xiàn)，氫氧化鈣殘留顯著降低了環(huán)氧樹脂基根管封閉劑向牙本質(zhì)小管的滲透，但不影響三氧化礦物聚合體類根管封閉劑的滲透。因?yàn)楦芊忾]劑對(duì)牙本質(zhì)小管的滲透還與其組成、流動(dòng)性等理化特性有關(guān)，三氧化礦物聚合體類根管封閉劑與氫氧化鈣的親和力較好。

2.1.2 降低根管封閉劑與根管壁的化學(xué)粘接強(qiáng)度氫氧化鈣殘留會(huì)影響根管封閉劑與牙本質(zhì)壁的化學(xué)粘接。研究[29-30]表明，殘留的氫氧化鈣對(duì)環(huán)氧樹脂基根管封閉劑、雙固化樹脂基根管封閉劑和生物陶瓷類根管封閉劑與牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度都有不利影響。Guiotti等[31]研究了根管內(nèi)氫氧化鈣封藥對(duì)根管封閉劑與牙本質(zhì)粘接強(qiáng)度的影響。體外研究[29]結(jié)果表明，殘留的氫氧化鈣降低了環(huán)氧樹脂基根管封閉劑與牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度，特別是在牙根冠1/3區(qū)和根尖1/3區(qū)。殘留的氫氧化鈣阻礙了環(huán)氧樹脂基封閉劑的環(huán)氧環(huán)與牙本質(zhì)膠原蛋白氨基之間形成共價(jià)鍵，使生物陶瓷類根管封閉劑不能與牙本質(zhì)小管中的水分發(fā)生凝固反應(yīng)生成羥磷灰石，從而導(dǎo)致封閉劑與根管壁的化學(xué)粘接強(qiáng)度降低。

2.1.3 影響根管封閉劑的根尖封閉能力 殘留的氫氧化鈣會(huì)影響根管封閉劑的封閉能力[32]。Kim等[33]將80顆人類磨牙進(jìn)行體外研究，用染料對(duì)牙根染色后在距根尖孔1、2、3、4、5 mm處切片，用體視顯微鏡觀察根尖橫斷面并記錄染料滲透深度。結(jié)果顯示，氫氧化鈣封藥組根尖滲漏明顯高于無氫氧化鈣封藥組。B?ttcher等[34]通過流體過濾設(shè)備記錄離體牙根尖區(qū)氣泡流量研究氫氧化鈣對(duì)根管封閉劑封閉性的影響，結(jié)果也表明氫氧化鈣封藥對(duì)根管封閉劑的封閉性能產(chǎn)生了負(fù)面影響。體外研究[35]顯示，氫氧化鈣與氧化鋅丁香酚類封閉劑之間存在相互作用。氫氧化鈣優(yōu)先與丁香酚發(fā)生作用，該相互作用迅速且符合動(dòng)力學(xué)，抑制了氧化鋅-丁香酚螯合物的形成。與氫氧化鈣接觸的氧化鋅-丁香酚封閉劑呈顆粒狀結(jié)構(gòu)且脆性增加，相比于原封閉劑更易溶解，吸水率更高，密封性更差[33,35]。

2.2 降低牙齒的抗折性

氫氧化鈣在根管內(nèi)長(zhǎng)期存在會(huì)對(duì)牙齒的抗折性產(chǎn)生影響，降低根管治療的遠(yuǎn)期療效[36-38]。Zarei等[37]將氫氧化鈣糊劑在離體牙根管內(nèi)分別放置1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月后，測(cè)定將牙齒折斷所需的載荷。結(jié)果表明，置入氫氧化鈣糊劑的牙齒平均折斷載荷顯著低于未置入氫氧化鈣糊劑的牙齒，且牙齒的抗折強(qiáng)度隨氫氧化鈣置入時(shí)間的延長(zhǎng)而降低。氫氧化鈣呈堿性，它可以中和、溶解牙本質(zhì)中的有機(jī)成分或使其變性，長(zhǎng)期接觸后就會(huì)改變牙本質(zhì)的機(jī)械性能[39-40]。此外，氫氧化鈣會(huì)引起蛋白多糖分子構(gòu)象改變，增強(qiáng)基質(zhì)金屬蛋白酶活性產(chǎn)生蛋白水解作用，破壞膠原纖維和羥磷灰石晶體的相互作用，從而對(duì)牙本質(zhì)的物理性能產(chǎn)生負(fù)面影響[41-42]。膠原成分與硬組織的韌性有關(guān)，牙本質(zhì)中的膠原纖維受損導(dǎo)致牙本質(zhì)變得更脆，易折裂[43]。一般建議氫氧化鈣在根管內(nèi)存留最好不超過1個(gè)月[37,39]。

3 總結(jié)與展望

氫氧化鈣具有良好的生物學(xué)性能，能夠有效控制根管內(nèi)感染，是根管治療診間封藥時(shí)常用的藥物。但根管內(nèi)殘留的氫氧化鈣會(huì)影響根管充填的密閉性、降低牙齒的抗折性，影響根管治療的遠(yuǎn)期療效。因此，使用氫氧化鈣進(jìn)行診間封藥后應(yīng)將其完全清除。

由于根管系統(tǒng)解剖形態(tài)的復(fù)雜性、氫氧化鈣賦形劑及沖洗方式的影響，以往的研究顯示沒有任何一種清理方法能夠完全清除根管內(nèi)的氫氧化鈣。但超聲活化沖洗聯(lián)合旋轉(zhuǎn)機(jī)械清理，可以提高根管內(nèi)氫氧化鈣的清除效率[22]。超聲能夠產(chǎn)生水分子空穴作用和聲波傳播作用，能量通過超聲波從工作尖傳遞至沖洗液，增強(qiáng)液體運(yùn)動(dòng)和交換，高度流動(dòng)的沖洗液分子可以滲透到不規(guī)則的根管峽區(qū)并清除該位置的氫氧化鈣，能夠更有效地清潔根管系統(tǒng)[44-45]。大多數(shù)牙科醫(yī)生建議將超聲終末沖洗作為根管清潔的常規(guī)步驟[45]。因此，臨床上多采用主尖銼機(jī)械清理結(jié)合超聲活化次氯酸鈉沖洗的方式清除氫氧化鈣。需注意的是，進(jìn)行超聲活化沖洗時(shí)應(yīng)將功率調(diào)小，選用小號(hào)超聲工作尖，進(jìn)入根管內(nèi)的長(zhǎng)度短于工作長(zhǎng)度1～2 mm，并要避免與根管壁接觸形成臺(tái)階。

未來仍需對(duì)如何完全清除根管內(nèi)氫氧化鈣進(jìn)行深入研究，如對(duì)原有沖洗設(shè)備進(jìn)行改良、提出新的沖洗技術(shù)或沖洗液、研究新型氫氧化鈣賦形劑等，以達(dá)到更佳的清除效果，提高根管治療的遠(yuǎn)期療效。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。