侯嚴(yán)可，李雪華，郭 錦

（漯河市第二人民醫(yī)院 ，河南 漯河，462000）

目前，臨床上主要采用手術(shù)切除、冷凍、激光等手段對(duì)耳道良性腫瘤疾病進(jìn)行治療，同時(shí)需保證操作范圍稍大于腫瘤蒂方可獲得更為理想的治療效果，避免復(fù)發(fā)[1]。但由于腫瘤常見(jiàn)于耳廓腹側(cè)，且該位置皮膚緊貼軟骨，皮下組織較少，手術(shù)切除后往往難以直接縫合，且術(shù)中需擴(kuò)大切除范圍，易出現(xiàn)外耳道狹窄、耳郭畸形，影響美觀[2-3]。近年來(lái)，顯微外科技術(shù)的快速發(fā)展促使帶蒂島狀皮瓣移植技術(shù)被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用到耳郭以及外耳道缺損臨床修復(fù)中，在消除耳部畸形，恢復(fù)耳部美觀方面表現(xiàn)較好[4-5]。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討帶蒂島狀皮瓣移植術(shù)對(duì)外耳道良性腫物切除后的修復(fù)效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月-2016年12月我院接受外耳道良性腫物切除治療患者70例，患者及其家屬對(duì)本研究均知情同意。采用隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為2組，各35例。觀察組男20例，女15例；年齡25-71歲，平均（46.73±5.84）歲；病程2個(gè)月-4年，平均（10.73±1.26）個(gè)月。對(duì)照組男19例，女16例；年齡23-69歲，平均（46.67±5.91）歲；病程2個(gè)月-5年，平均（11.73±1.32）個(gè)月。兩組一般資料相比，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)臨床診斷、影像學(xué)檢查與病理檢查等確診；②無(wú)手術(shù)禁忌證；③18歲≤年齡≤75歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并外耳道、耳郭皮膚缺損復(fù)發(fā)感染或炎癥未控制者，凝血功能障礙者，嚴(yán)重全身性疾病難以耐受手術(shù)者。

1.3 方 法

對(duì)照組患者單純進(jìn)行手術(shù)切除，常規(guī)耳部備皮，選擇2%的利多卡因于外耳道腫瘤基底位置實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉，若腫瘤蒂較大則需于外耳道4點(diǎn)麻醉，使用尖刀切開(kāi)腫物周?chē)つw，利用電刀切除腫物，對(duì)于接近外耳道內(nèi)端腫物，需在確?；颊甙踩率褂秒姷叮缬斜匾捎铆h(huán)切刀，切除腫物時(shí)需將腫物及其周?chē)?.3cm范圍左右皮膚全部切除，同時(shí)盡量避免對(duì)軟骨造成影響，術(shù)畢，油紗條填壓，加壓包扎耳道口。觀察組聯(lián)合帶蒂島狀皮瓣移植術(shù)，于缺損位置相應(yīng)耳后溝后乳突區(qū)擇一略大于缺損面積皮瓣，切開(kāi)皮膚、皮下組織，促使蒂位處于皮瓣下方中間靠近耳后溝位置，且后方皮瓣相對(duì)前方較薄，將缺損皮膚下軟骨部分切除，確保蒂可較為寬松的穿過(guò)，在移植區(qū)與供皮區(qū)最近位置打一隧道，讓皮瓣經(jīng)隧道翻轉(zhuǎn)到耳前缺損位置，皮瓣前后方分別于缺損前后方組織相對(duì)應(yīng)，縫合，適當(dāng)加壓包扎。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組臨床療效、修復(fù)效果，并進(jìn)行案例評(píng)價(jià)。（1）療效評(píng)價(jià)：顯效：術(shù)后1年，外耳道大小及功能正常，未出現(xiàn)外耳道腫瘤生長(zhǎng)，且外觀正常、美觀；有效：腫瘤未生長(zhǎng)，外耳道縮小范圍＜50%，存在少量耵聹或上皮組織，耳外觀基本正常，無(wú)畸形；無(wú)效：病情復(fù)發(fā)，出現(xiàn)外耳道嚴(yán)重狹窄，存在大量耵聹、上皮堆積，耳畸形；治療總有效率=（顯效有效）/總例數(shù)×100%。（2）修復(fù)效果：①缺損上皮化時(shí)間判斷標(biāo)準(zhǔn)為：顯微鏡下，對(duì)照組可見(jiàn)全部創(chuàng)面上皮生長(zhǎng)，觀察組可見(jiàn)皮瓣與健康皮膚基本一致；②耳甲腔與耳輪廓溫度：分別于術(shù)后1d、術(shù)后7d，通過(guò)Optris紅外線測(cè)溫儀（德國(guó)，OPTCS）進(jìn)行測(cè)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用(-x ± s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效情況對(duì)比n（%）

2.2 恢復(fù)效果

觀察組患者耳缺損上皮化時(shí)間為（17.86±2.93）d短于對(duì)照組（28.97±2.73）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.413，P=0.000）；術(shù)后1d，觀察組耳甲腔與耳輪廓溫度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后7d，兩組耳甲腔與耳輪廓溫度相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后耳恢復(fù)效果對(duì)比（x ± s，℃）

2.3 典型案例

患者耳甲腔存在1.3cm褐色腫物，病程80d，經(jīng)切除后缺損1.8cm-2cm耳部皮膚，再行乳突區(qū)帶蒂島狀皮瓣移植術(shù)，術(shù)中選擇乳突區(qū)皮瓣，面積2.16-2.4cm，皮瓣蒂應(yīng)盡可能靠近耳后溝，保持蒂中央厚周?chē)?，缺損區(qū)下方耳廓軟骨的切除范圍應(yīng)超過(guò)蒂的寬度，讓皮瓣輕松穿過(guò)隧道，翻轉(zhuǎn)到耳前缺損位置，注意減少蒂通過(guò)隧道時(shí)的扭轉(zhuǎn)角度以免影響皮瓣血供，若供皮區(qū)如皮膚缺損較多且縫合張力大，可適當(dāng)松解皮下組織，或結(jié)合耳周多皮瓣修復(fù)，術(shù)后患耳恢復(fù)較好、美觀。

注：圖1為腫塊切除后皮膚缺損；圖2為乳突區(qū)皮瓣翻轉(zhuǎn)至耳前修復(fù)；圖3為術(shù)后10d拆線創(chuàng)面。

3 討 論

外耳道良性腫物主要包括乳頭狀瘤、耵聹腺瘤、外耳道膽脂瘤以及外生性骨疣等。手術(shù)治療效果較為顯著，但易帶來(lái)耳部軟組織缺損，造成外觀畸形，影響患者身心健康[6]。以往臨床上多通過(guò)離斷部分再植法、單純創(chuàng)緣清創(chuàng)縫合等方法進(jìn)行耳損傷修復(fù)，然而治療效果并不理想，存在小耳郭畸形或壞死脫落等后遺癥[7]。故而尋找一種更為有效的耳損傷修復(fù)方法顯得尤為重要。

近年來(lái)相關(guān)研究指出，耳郭血供來(lái)源主要為耳后動(dòng)脈與顳淺動(dòng)脈，且兩者間有諸多吻合支，耳后動(dòng)脈發(fā)出耳穿支與后支，并分布與乳突區(qū)及耳郭后內(nèi)側(cè)面皮膚，這為皮瓣修復(fù)移植耳郭前缺損皮膚提供了理論依據(jù)[8]。同時(shí)，耳后皮膚色質(zhì)、血供與前部皮膚基本相近，且供區(qū)隱蔽，利于修補(bǔ)較大范圍缺損皮膚等優(yōu)勢(shì)使得其成為研究熱點(diǎn)，但臨床上對(duì)于如何有效修復(fù)耳部皮膚缺損仍無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)[9]。為了有效修補(bǔ)耳部缺損，保證耳美觀，本研究采用帶蒂島狀皮瓣移植技術(shù)，其主要存在以下三方面優(yōu)點(diǎn)：一是耳后皮膚與機(jī)體耳甲腔外耳道皮膚具有接近的皮膚色澤，且耳后作切口隱蔽性較強(qiáng)，無(wú)明顯瘢痕；二是顳淺動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈在耳廓前后的血管吻合網(wǎng)豐富，不僅皮瓣血供良好，還具有較強(qiáng)的抗感染能力，利于提高成活率；三是耳后組織疏松，便于皮瓣的設(shè)計(jì)與轉(zhuǎn)移[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，耳缺損上皮化時(shí)間為短于對(duì)照組。表明，相較于單純進(jìn)行手術(shù)切除，聯(lián)合組治療以及恢復(fù)效果均比較好。同時(shí)，術(shù)后1d，觀察組耳甲腔與耳輪廓溫度均高于對(duì)照組，而術(shù)后7d，兩組耳甲腔與耳輪廓溫度相比無(wú)差異，這可能與帶蒂島狀皮瓣移植利于在短期內(nèi)控制切除手術(shù)對(duì)耳帶來(lái)的刺激情況相關(guān)。

通過(guò)本次研究，還總結(jié)出以下手術(shù)經(jīng)驗(yàn)：①盡量保證取皮較薄，不可扭曲皮瓣內(nèi)血管，無(wú)論是使用順行還是逆行方法均應(yīng)做到避免損傷皮瓣血管，同時(shí)確保皮瓣血管與深筋膜并在一起；②保持耳廓隧道寬松，避免因張力過(guò)高而阻礙血管循環(huán)，導(dǎo)致皮瓣移植手術(shù)失敗，在縫合皮瓣過(guò)程中應(yīng)保持少?gòu)埩驘o(wú)張力，盡量擴(kuò)大針距，同時(shí)避免敷料過(guò)緊或過(guò)松；③術(shù)后盡量避免止血藥物的使用可在一定程度上提高皮瓣存活率，若在換藥過(guò)程中發(fā)現(xiàn)過(guò)度肉芽組織增生，應(yīng)盡早清除[11-12]。

綜上所述，針對(duì)外耳道良性腫物切除治療患者，聯(lián)合帶蒂島狀皮瓣移植可改善治療效果，縮短缺損上皮化時(shí)間，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，提高皮瓣成活率，維護(hù)耳美觀。

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