王 寧 陳 平 劉 軍

(中日友好醫(yī)院普通外科2部，北京 100029)

超聲引導下乳腺腫物的微創(chuàng)旋切活檢術在臨床得到廣泛應用，成為體積不大的良性腫瘤切除和超聲可見的可疑惡性腫物活檢的常規(guī)方法。良性腫物切除以3 cm以下為適應證[1]。鑒于刀槽長度為2.5 cm，腫物超過2.5 cm即屬于體積偏大。對大體積腫物的旋切，雖然最后都能夠切除，但也不免存在一些問題，如血腫、復發(fā)、影響病理判斷等。2016年1月～2018年12月我科在超聲引導下微創(chuàng)旋切125例>2.5 cm但<5.0 cm乳腺腫物，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組125例，年齡19～46歲，平均29.5歲。36例因無意捫及乳房腫物就診，89例因乳房腫物近期增長就診。單發(fā)54例(43.2%)，多發(fā)(2～5個)71例(56.8%)。外上象限56例，內(nèi)上象限28例，內(nèi)下象限10例，外下象限25例，中央?yún)^(qū)6例。腫物距離皮膚0.5～3.2 cm，平均1.1 cm。超聲示腫物最長經(jīng)線2.6～4.7 cm，平均3.4 cm，其中32例2.5～3.0 cm，93例>3.0 cm；BI-RADS 3級。9例合并原發(fā)性高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾患。15例有乳房良性腫物切除史。

病例選擇標準：腫物>2.5～<5.0 cm；BI-RADS 3級；一次只切除單個腫物(患者多發(fā)腫物但手術只切除單發(fā)腫物)；無出凝血障礙；患者有手術意愿。

1.2 方法

采用強生公司麥默通乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，8G穿刺針。多發(fā)病例只切除單側(cè)最大腫物。仰臥位，患側(cè)上肢后枕。超聲引導下在腫物淺部及腺體后間隙(腫物位置深且周圍腺體致密時)和(或)腫物后方(腫物位置淺或者周圍腺體疏松時)注射1%利多卡因，將旋切刀至于腫物后方，自下而上旋切腫物。超聲下各斷面所見腫物影皆切除完畢后，再擴大旋切1圈，負壓吸出殘血，拔出旋切刀，再次超聲探查確認未見殘留腫物，觸診亦不能觸及殘留結(jié)節(jié)，旋切結(jié)束。術后常規(guī)留置引流條，繃帶加壓包扎。休息15 min無不適后回家。術后3 d換藥，拆除繃帶，拔出引流條，擠壓殘血。出現(xiàn)血腫者繼續(xù)加壓包扎或者抽吸血腫后加壓包扎1周。

2 結(jié)果

腫物旋切時間5～21 min，平均16 min；出血量2～30 ml，中位數(shù)10 ml。術后無血腫發(fā)生，10例出現(xiàn)皮膚青紫。術后病理：良性葉狀腫瘤18例，其中16例>3.0 cm，2例<3.0 cm，分別為2.6、2.8 cm；纖維腺瘤97例；囊腫8例；腺病瘤2例。

125例術后隨訪5個月～3年，中位時間1.0年。18例良性葉狀腫瘤中，11例(>3.0 cm)在醫(yī)生建議下二次切開、擴切邊緣，其余7例暫時不愿意再次手術而隨訪觀察，2例分別術后第1、2年復發(fā)，開放手術切除，其余5例暫未見復發(fā)和殘留。107例非葉狀腫瘤中，1例纖維腺瘤半年復查因術后區(qū)域異?；芈曈俺曉\斷為4a級，再次微創(chuàng)切除，病理證實為“慢性炎性細胞浸潤，術后修復性改變”；9例纖維腺瘤術后0.5～2年因乳房其他區(qū)域纖維腺瘤長大再次微創(chuàng)手術，術中超聲探查未見原位復發(fā)；5例瘢痕增生突起，余切口愈合良好。

3 討論

隨著乳腺微創(chuàng)旋切手術的廣泛應用，因其微創(chuàng)、快捷，人們嘗試擴展其適應證。楊迎旭等[2]采用微創(chuàng)旋切聯(lián)合小切口的方法切除>5 cm的良性腫瘤。作為常規(guī)的旋切方法，我們總結(jié)本組病例及操作方法，并不是為拓寬微創(chuàng)旋切的適應證，相反，是建議超過3.0 cm即超過一次刀槽切除長度的腫物應作為常規(guī)微創(chuàng)旋切的相對禁忌證，其特點如下。

3.1 腫瘤性質(zhì)

隨著人們保健意識的增強，體檢的普及，乳房腫物大多能夠在1.0 cm左右被發(fā)現(xiàn)，并及時獲得專業(yè)處理意見，≤2.5 cm腫物成為微創(chuàng)旋切手術的主要目標。操作中所見的大體積腫物多是之前發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過觀察在短期內(nèi)生長偏快的腫物，有葉狀腫瘤的可能，有惡性潛能，容易復發(fā)，對切除邊界要求更高。

良性葉狀腫瘤并不是微創(chuàng)旋切的禁忌證[3]，前提是能夠被完整可靠地切除。對于1.0 cm的腫物，刀槽可以通過將腫物對準刀槽正中，達到兩端擴切；超聲下見腫物切完后，再扇形擴切周圍正常組織，達到周圍擴切。大腫物超出刀槽長度，影像下很難達到擴切明確；后期腫物被打碎，影響術者的判斷，增加殘留的幾率；病理科面對破碎的標本，也無法判斷切緣狀況。病理確診后，可能需要二次切開，達到擴切要求。對于不愿二次手術的患者，復發(fā)概率高。Park 等[4]報道麥默通切除良性葉狀腫瘤復發(fā)率7.46%，復發(fā)者腫物平均3 cm，未復發(fā)者平均1.87 cm，說明腫物體積大，微創(chuàng)旋切容易殘留，尤其是葉狀腫瘤這種本來就有一定復發(fā)潛能的腫瘤。因此，葉狀腫瘤鑒于復發(fā)率高和可能存在的病理升級，建議再次開放手術切除[5]。

3.2 操作技巧及難度

對于略>2.5 cm的腫物，雖然超聲回報的腫物長徑大于刀槽，但因超聲測量的徑線是超聲醫(yī)師選取的最大截面，水平方向和垂直方向的最長徑線，不是術者操作過程中刀槽所對應的徑線。通過選取進針點和調(diào)整刀槽對應部位，操作中刀槽實際的切除部位長度可以小于或等于刀槽。

由于微創(chuàng)旋切的負壓吸引作用，經(jīng)?？梢砸姷綄嶋H吸出的標本條每端都比刀槽長出0.2～0.3 cm，組織越軟，吸的越多。如果腫物是纖維腺瘤，因與周圍組織間有清楚銳利的邊緣，可以見到超聲下略長出的腫物邊緣旋切時脫離周圍脂肪進入刀槽被吸引出來。所以利用負壓，質(zhì)地不硬稍長于刀槽的腫物也可在一次定位中切除。

對于長度已經(jīng)超出刀槽吸力可及范圍的腫物(一般超過3.0 cm)，靠一次定位不足以完整切除腫物。需要切除一個定位截面后，移動刀槽再次定位[6]。為了不用在血腫中二次前進定位，我們先定位遠端，切完遠端后，刀槽后退，再切除近端。

隨著操作的進行，腫物最后會被切割分離成散在的碎塊，這些低回聲碎塊和無回聲空腔血腫混雜一起，對辨別造成一定的困難。有時需要探頭加壓觀察低無回聲區(qū)有無變形、負壓吸出積血觀察異常回聲有無消失等手段輔助判斷，不變形不消失就是遺留的打碎結(jié)節(jié)，需要補充切除。

理論上，隨著腫物徑線的倍數(shù)增加，實際操作的刀數(shù)會呈立方倍次增加。假如這個腫物是邊長2 cm的立方體，正好10刀切完，如果邊長長1倍，變?yōu)檫呴L4 cm的立方體，所需要切除的刀數(shù)當然不是10刀乘以2，因為它的體積從2 cm×2 cm×2 cm變?yōu)? cm×4 cm×4 cm，即原來的8倍，所以需要切除的刀數(shù)理論上是10刀×8=80刀，而且切到后來腫物基本被打碎，需要辨別實性碎片，重新定位，逐個切除碎片，增加操作難度，時間和刀數(shù)又不止是原來的8倍。

3.3 術后血腫

大腫物旋切后會遺留較大空腔，容易出現(xiàn)血腫[7]，若貼近皮膚，壓迫消除血腫的同時，容易出現(xiàn)皮膚凹陷。通過預防性留置引流條和避免局部點對點壓迫，效果良好。

3.4 病理制片

大腫物旋切還會影響病理科的制片和判斷，這是最容易被臨床醫(yī)師忽視的問題。病理科制備標本切片，若腫物整塊切除，可以整塊切片，完整觀察。若標本破碎，需要分別切片，依次觀察。大腫物切碎后，形成大量的組織條，病理科需要一一切片，工作量成立方倍次增加，而且還不能完整準確地評估腫物的大小和邊界。

綜上，我們認為微創(chuàng)旋切乳房2.5～3.0 cm腫物難度不大；旋切3.0～5.0 cm腫物技術上亦可行，但是不建議，可作為微創(chuàng)旋切的相對禁忌證。對于有美觀要求的患者可術前告知其殘留、再手術的概率較其他腫物高，必要時二次手術切開，擴切邊緣。