劉寧華 張?zhí)煊?/p>

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼耳鼻整形外科 上海 200031)

耳郭位于頭顱兩側(cè)，左右對(duì)稱，擁有復(fù)雜的三維立體結(jié)構(gòu)，包括耳輪、對(duì)耳輪、對(duì)耳輪上下腳、三角窩、耳甲腔、耳道、耳屏、對(duì)耳屏、耳垂等。耳郭的特殊解剖位置使其在頭部外傷中成為高風(fēng)險(xiǎn)的部位。由于耳郭體積小、精細(xì)結(jié)構(gòu)多，耳郭外傷后修復(fù)重建需整合皮膚、軟骨及筋膜等不同的組織，且組織來(lái)源有限，成為耳郭外傷急診處理中耳科和整形外科醫(yī)師面臨的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1 耳郭的解剖學(xué)特點(diǎn)

耳郭血供依靠耳后動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈。其中，耳后動(dòng)脈起源于頸外動(dòng)脈，有2～4支分支，是耳郭主要的供血?jiǎng)用}，支配耳郭乳突區(qū)筋膜和皮膚的血供。顳淺動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的終末支，有2～3支分支，主要營(yíng)養(yǎng)耳郭外側(cè)面的前1/2。其次耳后動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈和枕動(dòng)脈之間有著豐富的吻合支，可為耳郭和乳突區(qū)的筋膜和皮膚提供豐富的血供。耳郭的靜脈經(jīng)耳后靜脈、顳淺靜脈及下頜后靜脈回流至頸內(nèi)外靜脈系統(tǒng)。因?yàn)槎つw較薄，皮下組織少，故外傷時(shí)容易出現(xiàn)血供差；外傷可使軟骨和軟骨膜分離導(dǎo)致軟骨膜下間隙充血，即耳郭血腫。由于軟骨沒(méi)有內(nèi)部血供[1]，需要依靠軟骨膜的血液循環(huán)作為血供來(lái)源，所以在外傷及耳郭血腫時(shí)軟骨和軟骨膜的連接被切斷，導(dǎo)致壞死和感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。

2 耳郭外傷的發(fā)病機(jī)制和分類

耳郭外傷多由人畜咬傷、車禍、外力打擊、爆炸、化學(xué)損傷等因素導(dǎo)致，出現(xiàn)撕脫傷、貫通傷、擠壓傷、離斷傷、燒傷或復(fù)合型損傷等[2]。耳郭外傷可以分為以下4類：部分離斷伴有寬蒂相連，部分離斷伴窄蒂相連，全部或部分耳完全離斷但離斷部分可以使用，全部或部分耳完全離斷但離斷部分不可用。

3 耳郭外傷的急診處理

耳郭外傷患者首先應(yīng)予以清創(chuàng)術(shù)。清創(chuàng)的目的是徹底清除創(chuàng)面及其周圍皮膚上的污染物，切除污染及失活組織，清除術(shù)腔異物和血腫。急診的耳郭外傷患者還有必要使用注射破傷風(fēng)抗毒素以及狂犬病疫苗。切除污染及失活組織的邊緣時(shí)應(yīng)注意避免切除超過(guò)1 mm的組織。使用2%利多卡因麻醉，不使用腎上腺素。

3.1 部分離斷伴有寬蒂相連的治療方案 部分離斷伴有寬蒂相連的患者可直接進(jìn)行縫合，移植部分的存活機(jī)會(huì)較大。在徹底清創(chuàng)后，對(duì)耳郭離斷部分進(jìn)行再附著縫合，術(shù)后加壓包扎?？梢灶A(yù)防性使用抗生素。

3.2 部分離斷伴有窄蒂相連的治療方案 部分離斷伴窄蒂患者進(jìn)行手術(shù)方案設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)該考慮離斷部分的大小以及離斷部分軟骨的多少。在蒂同樣大小的情況下，離斷的部分越小，采用清創(chuàng)術(shù)以及再附著、再植的生存機(jī)會(huì)越高[3]。離斷的部分含有軟骨量越大，移植后生存機(jī)會(huì)越低。Elsahy[4]報(bào)道采用耳后局部皮瓣修復(fù)此類皮膚缺損。耳郭離斷部分在保留耳輪處皮膚組織的前提下予以去表皮化處理，設(shè)計(jì)耳后舌形皮瓣并將其旋轉(zhuǎn)至耳前創(chuàng)面處，其中皮瓣通過(guò)創(chuàng)面部分采用去表皮化處理。將耳后皮瓣置于耳郭離斷部分的創(chuàng)面上，并將耳前、耳后創(chuàng)面依次縫合。此方法可顯著提高皮瓣移植存活率。

3.3 全部或部分耳完全離斷但離斷部分可以使用的治療方案 早在1971年，F(xiàn)rank[5]報(bào)道1例半耳完全離斷直接縫合移植后成功的案例，隨后Clemons等[6]報(bào)道了1例完全離斷耳移植成功的案例，Bernstein等[7]報(bào)道了9例完全離斷耳移植成功的案例。但是，完全離斷耳直接移植并不是此類患者的最佳治療方案，術(shù)后容易出現(xiàn)缺血、壞死，耳郭形態(tài)部分丟失或畸形。

此類患者的手術(shù)方案可分為2類：非顯微再植手術(shù)和顯微再植手術(shù)。

非顯微再植手術(shù)方案包括離斷耳去皮后腹部移植、耳后移植、頸部移植或顳頂筋膜島狀瓣技術(shù)[8-10]。經(jīng)典方案為Mladick等[11]提出的囊袋技術(shù)：①將離斷耳進(jìn)行清創(chuàng)及表皮剝脫；②制備耳后皮下囊袋；③將表皮剝脫后的離斷耳進(jìn)行解剖移植于囊袋內(nèi)；④2～4周后將離斷耳從囊袋內(nèi)移出；⑤7 d后使用游離皮片移植修復(fù)離斷耳皮膚缺損。但是離斷軟骨經(jīng)腹部、耳后或頸部移植后容易出現(xiàn)軟骨攣縮和吸收，最后導(dǎo)致耳郭形態(tài)的亞單位結(jié)構(gòu)(如耳輪、對(duì)耳輪上下腳、三角窩等)畸形或缺失。

此外還有改進(jìn)的Baudet技術(shù)[12-13]：①將離斷耳后內(nèi)側(cè)皮膚去除。②設(shè)計(jì)耳后皮瓣并掀開后作為離斷耳軟骨血管床。③將離斷耳軟骨“開窗”，以提高離斷耳軟骨與血管床的接觸面積。此時(shí)前外側(cè)皮膚可通過(guò)軟骨窗獲得較好的血供。縫合后加壓包扎。④2個(gè)月后進(jìn)行第2次手術(shù)，從耳后皮瓣處打開并予全厚游離皮片移植。Baudet技術(shù)在離斷耳血管條件無(wú)法滿足顯微再植手術(shù)時(shí)，是簡(jiǎn)單、易行的手術(shù)方法，可顯著提高離斷耳移植的存活率。

但是如果離斷組織存在合適的血管時(shí)，顯微再植手術(shù)是耳郭重建的首選[14]，這樣能夠讓患者耳維持較好的結(jié)構(gòu)和形態(tài)。Pennington等[15]首先報(bào)道1例完全離斷耳郭經(jīng)顯微血管吻合后再植成功的病例。離斷耳于冷的生理鹽水中反復(fù)清洗，然后放入肝素化林格乳酸溶液中。一般要求離斷耳在最初撕脫傷后3 h內(nèi)重新接上。其中動(dòng)脈血管的吻合至關(guān)重要[16]。目前研究顯示，即使患者靜脈回流無(wú)法重建，只要?jiǎng)用}吻合成功，顯微再植手術(shù)仍然是首選治療方案[17]。但是如果動(dòng)脈撕脫損傷嚴(yán)重而無(wú)法實(shí)行，則應(yīng)首先考慮Baudet技術(shù)。

3.4 全部或部分耳完全離斷但離斷部分不可以使用的治療方案 全部或部分耳完全離斷但離斷部分不可以使用的患者，損傷程度差別較大，手術(shù)需要根據(jù)缺損程度和部位等情況具體分析。如果耳輪缺損寬度≤1.5 cm，可以使用對(duì)側(cè)軟骨或復(fù)合組織瓣移植[18]，此方法不僅縮小了正常耳郭，而且加大了受損耳郭，可以達(dá)到雙側(cè)耳郭大小基本對(duì)稱。如果耳郭缺損量較大，則需要考慮采用自體肋軟骨、同種異體肋軟骨及medpor等人工合成材料聯(lián)合周圍皮瓣、皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)張或顳頂筋膜瓣進(jìn)行耳郭再造修復(fù)術(shù)[19]。臨床上常用患者自體肋軟骨雕刻成損傷耳郭缺損部分的大小和形狀，將其與殘耳軟骨銜接縫合并埋在乳突區(qū)。該區(qū)域?yàn)槎髣?dòng)脈營(yíng)養(yǎng)區(qū)域，血運(yùn)好，易存活。待存活后行二期立耳術(shù)，耳后缺損部位使用游離皮片或轉(zhuǎn)移皮瓣進(jìn)行修復(fù)。

4 結(jié)語(yǔ)

耳郭位于頭部?jī)蓚?cè)，在頭面部美學(xué)形態(tài)中占有重要的地位。但是它表面解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且擁有三維立體結(jié)構(gòu)特征，加大了耳郭外傷的修復(fù)難度。耳郭外傷可造成耳郭獲得性缺損和畸形，不僅影響患者耳郭外觀和功能，還有可能對(duì)患者心理造成較大影響，包括抑郁、焦慮、缺乏自信和社交能力差等，因此需要盡快重建耳郭外形，恢復(fù)耳郭外觀及功能。耳郭外傷修復(fù)的方法很多，但對(duì)外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，如何將撕脫的耳郭重新移植仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。有學(xué)者提出囊袋技術(shù)應(yīng)該停止使用[19]，因?yàn)樾g(shù)后容易出現(xiàn)軟骨攣縮變形，導(dǎo)致耳郭解剖結(jié)構(gòu)畸形或缺失。顯微外科再吻合耳再植是目前最好的再植方法，可以獲得良好的耳郭外觀。對(duì)于離斷部分不可以使用的患者，肋軟骨二次再造術(shù)可以達(dá)到良好的美觀效果。耳郭外傷特別是耳郭燒傷易使外耳道口遺留瘢痕，導(dǎo)致后天性外耳道狹窄，嚴(yán)重者可導(dǎo)致后天性外耳道閉鎖。故耳郭外傷患者應(yīng)仔細(xì)檢查外耳道口徑大小及損傷情況，油紗條外耳道填塞保護(hù)是簡(jiǎn)單有效的處理方法。