林彬彬

（福建省泉州市安溪縣醫(yī)院，福建安溪362400）

充血性心力衰竭屬于終末期的腎臟病維持性血液透析患者最為常見的一類臨床并發(fā)癥，同時(shí)也是引發(fā)血液透析患者死亡的重要原因。因而針對血液透析患者合并心力衰竭進(jìn)行早期識別，并對患者采取預(yù)見性的護(hù)理干預(yù)措施，預(yù)防患者發(fā)生急性左心衰竭，有利于提高患者的生存率具有十分重要的臨床意義[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年1月至2018年1月期間診治的維持血液透析治療患者共計(jì)85例作為研究樣本，其中男41例，女44例；患者年齡23～84歲，平均年齡（46.2±0.7）歲；患者血液透析時(shí)間 1～14 年，平均（5.2±0.4）年。

1.2 方 法

1.2.1 心力衰竭的早期識別 患者出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮患者心力衰竭的可能性，（1）患者呼吸頻率顯著加快，特別是患者靜息時(shí)呼吸頻率加快現(xiàn)象嚴(yán)重；（2）患者在短時(shí)間內(nèi)體重顯著上升或者水腫現(xiàn)象嚴(yán)重；（3）患者的尿量顯著減少，同時(shí)并無其他相關(guān)原因能夠解釋患者尿量減少；（4）患者發(fā)生無誘因咳嗽，特別是保持平臥位時(shí)咳嗽癥狀加重，保持坐位時(shí)咳嗽減輕或者伴隨喘鳴；（5）患者口唇發(fā)白，出汗量增多，脈搏加快血壓異常升高，或者脈搏出現(xiàn)不規(guī)則變動(dòng)；（6）老年患者可能表現(xiàn)為淡漠乏力，倦怠及意識改變等。若患者出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)加強(qiáng)對患者的觀察，即時(shí)對患者開展血壓脈搏和呼吸等檢查，并且依據(jù)患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果探尋以上癥狀的具體病因，分析患者是否為心力衰竭早期癥狀。

1.2.2 護(hù)理方法 （1）控制患者血壓水平：大部分慢性腎功能衰竭患者均伴隨高血壓癥狀。主要原因在于患者水鈉潴留。若透析不充分患者的腎素血管緊張素系統(tǒng)將被異常激活，再加上部分患者用藥依從性差，導(dǎo)致服用的降壓藥物不足等原因引起患者的血壓長時(shí)間處于高水平狀態(tài)，增加了患者的心臟負(fù)荷非常容易引發(fā)急性左心衰竭。臨床研究認(rèn)為，有效控制此類患者的血壓水平，是降低腎臟疾病患者發(fā)生血管危險(xiǎn)的有效措施，因而針對合并高血壓的患者因叮囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，同時(shí)每日堅(jiān)持進(jìn)行自我血壓水平測量，將患者的收縮壓控制＜140mmHg，而舒張壓控制在＜90mmHg，防止高血壓性心臟病和心衰及等不良癥狀的發(fā)生。

（2）控制患者水鈉攝入：維持血液透析的患者其殘余的腎功能，伴隨著血液透析的時(shí)間不斷延長而呈現(xiàn)出退行性減退。特點(diǎn)是大部分患者均處在少尿或無尿的狀態(tài)，血漿的滲透壓逐漸升高，因此諸多患者常會(huì)感覺到口渴，若患者未能嚴(yán)格限制每日的水鹽攝入量，或者不按時(shí)進(jìn)行透析，非常容易引發(fā)心衰和肺水腫等不良癥狀。因而針對每天的小便量低于500ml的患者，責(zé)任護(hù)士需要嚴(yán)格控制患者的飲水量，患者的每日入水量，應(yīng)該是前一天患者的尿量基礎(chǔ)上再加500ml即為患者當(dāng)天的可入水量。針對患者的入水量，除了日常的飲水量和靜脈入水量之外，還特別應(yīng)該注意患者每日飲食中的含水量，同時(shí)還需要嚴(yán)格限制患者鹽分的攝入量，患者每天的鈉元素?cái)z入量應(yīng)＜3g，嚴(yán)格叮囑患者少吃或不吃咸制品和醬油等。對患者透析治療期間的體重增加應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格控制，在患者干體重5%之內(nèi)，針對體重增長較多的患者，應(yīng)適當(dāng)增加其透析治療的次數(shù)，幫助患者除掉體內(nèi)多余的水分以降低對心臟造成的巨大負(fù)荷。

（3）調(diào)整患者干體重：維持性血液透析病人其體重的變化會(huì)受到諸多因素的共同影響。因此需要針對患者的干體重經(jīng)常性的實(shí)施評估，因而透析護(hù)士并不能僅僅著眼于患者體重?cái)?shù)字方面滴的增加。在患者每次接受血液透析過程中，護(hù)士應(yīng)該認(rèn)真仔細(xì)的對病人的容貌、精神狀態(tài)以及皮膚皺紋等發(fā)生的變化進(jìn)行觀察。同時(shí)還需要觀察和記錄患者所佩戴的戒指、皮帶以及手表等物品的松緊程度變化情況以及患者衣著增減等情況。詳細(xì)記錄患者每日的水分出入量、尿量、食欲情況以及運(yùn)動(dòng)量情況等，同時(shí)還需要了解患者的便秘情況、嘔吐情況、腹瀉情況以及是否發(fā)熱情況等。再結(jié)合患者的實(shí)際情況，針對其干體重采取科學(xué)的在調(diào)整，防止由于患者飲食不當(dāng)、衣物減少或者相關(guān)消耗性活動(dòng)增多引起的體重下降，掩蓋了患者超濾量導(dǎo)致體液過多而引發(fā)的心衰。

（4）及時(shí)糾正患者貧血：患者若處于貧血狀態(tài)將促使其心肌始終處于缺氧和缺血等狀態(tài)，同時(shí)還會(huì)處于高搏點(diǎn)狀態(tài)，引發(fā)心肌肥厚和擴(kuò)張。若患者長時(shí)間處于貧血狀態(tài)時(shí)，非常容易引起心力衰竭的產(chǎn)生，特別是尿毒癥患者，若其中尿毒癥患者出現(xiàn)貧血的主要病因機(jī)制在于患者腎臟促紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生量不足，再加上缺乏鐵元素和大量血液丟失，因此容易引發(fā)貧血。在接受透析護(hù)理的過程中，護(hù)士應(yīng)該盡可能的避免患者溶血，控制血液透析液的溫度低于38℃，同時(shí)需要密切觀察患者透析液鈉離子實(shí)際濃度，防止由于透析液溫度過高或者過低而引發(fā)溶血。其次是需要防止透析器和血液的管路之間連接過于緊密，避免由于滑脫而引發(fā)失血?？鼓齽┑氖褂眠^程中應(yīng)確保使用方式恰當(dāng)，在患者結(jié)束透析之時(shí)應(yīng)該用鹽水促進(jìn)回血干凈，盡量降低管路和透析器當(dāng)中的血液丟失。除此之外促紅細(xì)胞生成素也是目前臨床當(dāng)中治療腎性貧血的有效方案之一，因而在確?；颊叱浞滞肝龅那闆r之下，針對Hb＜80g/L的患者應(yīng)在其皮下注射促血紅細(xì)胞生成素，每周可注射2～3次。與此同時(shí)還應(yīng)叮囑患者及時(shí)補(bǔ)充鐵劑和葉酸等，針對Hb＞110g/L的患者，應(yīng)該適當(dāng)調(diào)整其促紅細(xì)胞生成素的注射用量，還需要每月對患者進(jìn)行血常規(guī)檢查，及時(shí)了解患者的貧血狀況并予以糾正。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)均以SPSS17.0處理，采用率以%表示，行卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

護(hù)理干預(yù)后血液透析患者的心力衰竭發(fā)生率較護(hù)理干預(yù)之前顯著降低，護(hù)理前后組間差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 患者護(hù)理干預(yù)前后心力衰竭發(fā)生率比較

3 討 論

血液透析病人并發(fā)心力衰竭的病因機(jī)制較為復(fù)雜，并且患者早期的臨床癥狀表現(xiàn)通常比較隱匿，且并不具有典型性，這也給臨床的診斷和治療帶來了一定困難。然而，如果能夠?qū)颊叩男牧λソ甙Y狀進(jìn)行早期正確的判斷，并給予患者有效的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施和治療，有利于進(jìn)一步緩解患者的病情防止進(jìn)一步發(fā)展成為急性肺水腫，對于提升患者生存質(zhì)量以及提高生存率等均具有重要意義[2]。關(guān)于血液透析并發(fā)心力衰竭患者的護(hù)理體會(huì)，總結(jié)如下，首先在每次進(jìn)行透析之前需要對患者的基本情況實(shí)施評估，主要包括患者的精神狀態(tài)、食欲情況、血壓水平、體重變化、脈搏以及大小便和睡眠等情況進(jìn)行了解[3]。掌握患者是否出現(xiàn)異常情況，并尋找病因[4]。第二，針對患者出現(xiàn)的咳嗽癥狀，特別是夜間咳嗽嚴(yán)重的病人，在透析時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問患者的治療情況和治療效果，并檢查患者一天內(nèi)的輸液總量和尿量，高度警惕患者出現(xiàn)早期心力衰竭等可能[5]。第三應(yīng)對患者接受血液透析時(shí)，對心率血壓及心率等進(jìn)行嚴(yán)密觀察，并對患者進(jìn)行血常規(guī)、電解質(zhì)、全胸片以及肝腎功能等檢查，確保能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取處理干預(yù)措施。最后是因?qū)颊叩拿咳沼盟幥闆r進(jìn)行定期檢查，掌握患者是否發(fā)生自行停藥及減藥等情況，應(yīng)指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。通過對血液透析患者進(jìn)行早期識別并采取有效的預(yù)防護(hù)理干預(yù)措施，有利于降低患者心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，針對血液透析并發(fā)心力衰竭患者通過早期識別并給予患者預(yù)防性的護(hù)理干預(yù)，有利于降低患者心力衰竭的發(fā)生率，對于提升患者生存率具有重要意義。