楊勝男

（湖北中醫(yī)藥大學第一臨床學院碩士研究生2015級，湖北 武漢 430065）

糖尿病性胃輕癱 (diabetic gastroparesis，DGP)是糖尿病胃腸道最常見的慢性并發(fā)癥之一，這一概念最早是由Kassander在1958年提出[1]。其特征是在沒有胃機械性梗阻的情況下出現(xiàn)排空延遲,多表現(xiàn)為胃脘脹滿、早飽、厭食、惡心、嘔吐、消瘦等。國內(nèi)外相關(guān)研究證實，50%的糖尿病患者有消化不良癥狀，50%～76%的糖尿病患者有胃排空延遲[2]，DGP占胃輕癱患者的29%[3]。老年糖尿病患者因自主神經(jīng)病變隨著年齡及糖尿病病程增加而增加，DGP發(fā)病率明顯增高。老年DGP患者血糖更加難以控制，更容易發(fā)生低血糖和營養(yǎng)不良。目前尚缺乏理想的治療方法，本文從中西醫(yī)結(jié)合的角度尋找療效更確切的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集武漢市中醫(yī)醫(yī)院2016年5月—2017年5月60例老年糖尿病性胃輕癱住院患者。采用隨機方法分為2組各30例，對照組男性12例，女性18例；年齡60～76歲，平均年齡 （67.3±4.2） 歲；糖尿病病程5～12年，平均病程8年；糖化血紅蛋白（HbA1c）：（7.26±1.08）%；出現(xiàn)DGP消化道癥狀0.1～9年。治療組男性14例，女性16例；年齡60～78歲，平均年齡（68.1±3.9）歲；糖尿病病程7～14年，平均病程10.5年；HbA1c：（7.45±0.96） %；出現(xiàn)DGP消化道癥狀0.2～9.5年。2組患者在年齡、性別、糖尿病病程、HbA1c、出現(xiàn)DGP消化道癥狀時間等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準符合1999年WHO關(guān)于糖尿病的診斷標準[4]，并且符合《實用臨床胃腸病學》[5]中DGP的診斷標準：①糖尿病病程較長；②糖尿病患者臨床表現(xiàn)早飽、腹脹、惡心、嘔吐、噯氣、厭食等胃排空遲緩癥狀群；③X線鋇餐檢查提示胃蠕動減弱、胃排空延遲；④實驗室檢查、腹部 B超、消化道X線檢查、胃鏡等排除潰瘍、炎癥、幽門梗阻、腫瘤等消化道器質(zhì)性病變。中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[6]確定糖尿病胃輕癱脾胃陽虛證的標準。

1.3 納入標準 ①符合確診為糖尿病性胃輕癱，符合中醫(yī)脾胃陽虛證標準；②年齡≥60歲。

1.4 排除標準 ①食道炎、胃、十二指腸、肝、膽、胰等器質(zhì)性病變；②肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂；③糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等；④精神疾病患者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 所有患者均予以低脂肪、低纖維、高蛋白飲食，少食多餐。2組患者住院期間均采用胰島素強化治療將患者空腹血糖（FPG） 控制在6.0～8.0 mmol/L，餐后2 h血糖 （2hPG） 控制在8.0～11.0 mmol/L。不使用其他促胃動力藥。

1.5.2 對照組 對照組予枸櫞酸莫沙必利片（成都康弘藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字：H19990313）5 mg/片，餐前30 min口服，每日3次。

1.5.3 治療組 治療組在對照組的基礎(chǔ)上予以小半夏湯加減。方藥如下：法半夏15 g，生姜10 g。并根據(jù)患者臨床表現(xiàn)辨證加減：若氣逆甚者，可合苓桂術(shù)甘湯；若惡心、嘔吐甚者，可合旋復代赭湯；若腹脹、納差甚者，可合枳術(shù)湯；若痰濕甚者，可合二陳湯、平胃散；若脾虛甚者，可合資生湯、六君子湯。水煎取汁200 mL，分2次口服，日1劑。合用隔姜灸內(nèi)關(guān)、中脘、足三里每天1次。取0.3～0.5 cm厚的鮮姜片,針刺數(shù)孔,放在穴位上，再將艾柱點燃施灸,直至患者皮膚潮紅、溫潤為度，每次不少于20 min。2組均連續(xù)治療15 d，15天后比較治療效果。

1.6 療效判定標準 臨床癥狀評分標準按嚴重程度記分，將胃脘脹滿、早飽、上腹部痛、惡心、嘔吐、食欲不振及噯氣等主癥分為：0級—無癥狀；1級—偶爾出現(xiàn)癥狀或程度很輕，不要求治療；2級—有明顯癥狀，要求治療，但能忍受；3級—癥狀頻繁，明顯影響生活和工作。各級分別評以0，1，2，3分，臨床癥狀積分采用尼莫地平法，即（治療前積分-治療后積分）（/治療前積分）×100%。參照《中藥新藥臨床研究指導原則（實行）》[7]，確定療效指數(shù)＞75%為顯效，50%～75%為有效，＜50%為無效。

1.7 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進行分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率為93.3%，對照組總有效率70.0%，2組總有效率差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。治療組的顯效率、總有效率明顯優(yōu)于對照組。

表1 2組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較 見表2。

表2 2組治療前后FPG、2hPG和HbA1c比較

2.3 2組隨訪1個月后復發(fā)率對比 見表3，對照組復發(fā)率為30.0%，治療組復發(fā)率為16.7%，明顯優(yōu)于對照組。

表3 隨訪1個月后復發(fā)率比較 [例(%)]

3 討論

DGP是由于長期血糖控制欠佳而導致的繼發(fā)性胃輕癱，其發(fā)病機制目前尚不明確，主要與以下因素有關(guān)[8]：①高血糖導致的自主神經(jīng)病變，尤其是迷走神經(jīng)病變是引起DGP的主要原因；②高血糖可導致胃底收縮減弱、胃竇波受抑制，胃排空速率減慢；③相關(guān)研究表明[9]高血糖導致一些胃腸道激素分泌紊亂，直接影響胃腸道平滑肌運動；④自身免疫減弱，繼發(fā)Hp感染等。通過DGP的發(fā)病機制可知控制血糖水平是其他治療的重要前提，因此本研究對住院患者均采取胰島素強化治療方案，使血糖水平迅速達標，同時予以促胃動力藥物。中醫(yī)學將糖尿病性胃輕癱歸屬于“嘔吐”“胃痞”“噯氣”等范疇。《千金翼方·十六卷》中記載：“食不消，食即氣滿，小便數(shù)起，胃痹也……痹者閉也，疲也”，所描述癥狀與“胃輕癱”相符合。明·張景岳在其《景岳全書·雜證謨·三消二渴》中提到了“不能食而渴”的認識，可見古人已經(jīng)認識到消渴可能會導致消化道疾病。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中提出消渴“皆起于中焦而及于上下”，消渴與中焦脾胃關(guān)系密切，病程日久，脾胃陽氣受損，氣機逆亂，運化功能受損是其病機，故治療以健脾和胃為本，病證結(jié)合。小半夏湯中半夏健脾和胃降逆，生姜溫中和胃、降逆止嘔。徐可忠在《金匱要略論注》中提到“半夏、生姜，止嘔去逆，燥濕下飲”?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)小半夏湯對神經(jīng)性嘔吐有較好的療效。隔姜灸是借助生姜之溫性和灸火之熱效應，通過體表穴位，達到溫散胃腸寒邪、調(diào)理腸胃功能的作用。內(nèi)關(guān)穴為絡(luò)穴，八脈交匯穴，《標幽賦》提到：“胸腹?jié)M痛刺內(nèi)關(guān)”，隔姜灸可以通暢三焦氣機，降逆和胃，通調(diào)經(jīng)絡(luò)。中脘為胃之募穴,八會穴之腑會,取其“溫中暖腑”之效，治陽氣衰微之虛弱癥，現(xiàn)代醫(yī)學研究證明該穴可以增強胃腸運動。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，足陽明胃經(jīng)多氣多血，隔姜灸刺激足三里可雙向調(diào)節(jié)胃動力，對于胃排空延遲患者，可明顯縮短胃排空時間。中脘配足三里，可振奮脾胃陽氣，醒脾和胃，恢復胃腸生理功能。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療15 d后，中西醫(yī)結(jié)合治療組總有效率為93.3%，顯效率為40.0%，明顯高于對照組的70.0%和23.3%。 (P＜0.05)。隨訪1個月后復發(fā)率治療組為16.7%，對照組30.0%。

本臨床研究發(fā)現(xiàn)小半夏湯加減配合隔姜灸內(nèi)關(guān)、中脘、足三里能顯著改善DGP患者臨床癥狀，降低復發(fā)率，中西醫(yī)結(jié)合療法整體療效高于西藥，且臨床操作簡便。但本研究樣本數(shù)量偏少，觀察時間較短，另外未采用盲法，可能對治療組治療效果有一定影響。

[1]KASSANDERP P.A symptomatic gastric retention in diabetics(gastroparesis diabeticorum)[J].Ann Int Med，1958，48(4):797-812.

[2]周麗榮，林征.糖尿病胃輕癱的治療進展[J].國際內(nèi)科學雜志，2008，35（10）：589-592.

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[4]葉任高，陸再英.內(nèi)科學[M].6 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004：787-789.

[5]池肇春.實用臨床胃腸病學[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2001:811-812.

[6]國家技術(shù)監(jiān)督局.中華人民共和國國家標準中醫(yī)臨床診療術(shù)語：證候部分[S].北京：中國標準出版社，1997：57.

[7]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

[8]馮日露，麻靜.糖尿病胃輕癱的發(fā)病機制、診斷和治療研究進展[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版)，2016，36（5）：761-766.

[9]楊曉輝，叢佳林.糖尿病胃輕癱的診斷與處理[J].中華全科醫(yī)學，2017，15（3）：369-370.