● 劉敘一 楊三華

溝通障礙是影響個體全面參與社會、融入教育以及獨立生活的最大問題。[1]對個體而言，溝通輔具可以幫助有重大溝通困難的人們改善人際關(guān)系，促進健康和安全，增進自我控制和判斷的能力，參與家庭、學習和社會生活，增加個人就業(yè)機會，以及維持個人的獨立與尊嚴。

一、應(yīng)用溝通輔助系統(tǒng)是發(fā)展腦癱兒童表達與溝通能力的現(xiàn)實需求

通過使用輔助或非輔助的符號，可以擴大或代替自然語言或書寫技能。2002年，美國言語語言聽覺康復協(xié)會（American Speech-Language-Hearing Association，ASHA）將其定義為：作為一種臨床、教育、研究實踐的領(lǐng)域，旨在暫時或永久改善較少有或無功能性語言個體的溝通技能，它是溝通障礙領(lǐng)域最重要的輔具?？梢?，溝通輔助策略能幫助有嚴重溝通障礙的個體發(fā)展接受性和表達性語言的能力。

腦癱兒童由于動作和語言方面的殘障程度較為顯著，特別是語言方面的殘障造成人際溝通和學習的困難，形成溝通障礙，導致腦癱兒童常被誤認為智力不足者。此外，呼吸、吸吮、咀嚼和吞咽等肌肉系統(tǒng)的功能和語言的關(guān)系十分密切，受腦損傷的影響，腦癱兒童在這方面存在明顯的功能性障礙，使得他們的語言表達及溝通互動問題更加嚴重。因此，在腦癱兒童的言語語言康復過程中引入擴大或替代性溝通輔助系統(tǒng)（Augmentative and Alternative Communication，AAC）（Parette&Angelo，1996），[2]利用該策略來幫助這些兒童發(fā)展接受性和表達性語言的能力，已經(jīng)成為現(xiàn)實性的需求。

二、溝通輔助系統(tǒng)的主要內(nèi)涵

近年來，擴大性和替代性的溝通系統(tǒng)逐漸成為一種有效的訓練方法。擴大性和替代性的溝通系統(tǒng)一般分為非輔助和輔助系統(tǒng)，通過擴大或代替溝通障礙兒童有限的溝通方式，突破其溝通障礙。非輔助系統(tǒng)利用肢體語言，包含手指、手勢、聲音、手語等。輔助系統(tǒng)就是利用非身體輔具進行溝通，例如筆、圖片、溝通板、計算機等（Blischak&McDaniel，1995）。[3]

擴大性及替代性的溝通系統(tǒng)可暫時取代口語溝通，特別是對于正在學習口語交流，但尚未掌握的個體而言，溝通系統(tǒng)可視為一項暫時替代口語溝通的工具。另外，當個體口語難于辨識時，溝通系統(tǒng)可作為支持系統(tǒng)增強使用者口語辨識度。此外，溝通系統(tǒng)可以增強個體語言的組織能力、口語表達能力以及其他一般性的溝通技能，還可以改善溝通障礙者的人際關(guān)系，增加其參與家庭生活及教育的機會，對未來有更多的獨立自主決策。

腦癱兒童的溝通技能發(fā)展受到廣泛關(guān)注，其語言及溝通輔助模式也呈現(xiàn)出新趨勢。腦癱兒童的溝通輔助模式有兩種：一種是發(fā)展模式，另一種是功能性模式。發(fā)展模式認為兒童語言發(fā)展依循一定的順序，前一階段是后一個階段的基礎(chǔ)，這類模式強調(diào)溝通教學應(yīng)當遵循普通兒童的語言發(fā)展順序進行。然而，有學者認為腦癱兒童的心理年齡只有一歲，并不代表他的能力和知識就與一歲大的嬰兒相同，而且他們?nèi)粘Ｉ钣谜Z也有很大差別（Yeh，1994），[4]因此套用發(fā)展模式并不實用。而功能性模式則是基于腦癱兒童常見的學習緩慢、記憶困難以及類比困難等特征，優(yōu)先使其掌握具有功能性的溝通技能或擴大性溝通技巧。

腦癱兒童溝通技能的輔助訓練模式的早期目標應(yīng)該放在特殊的、分離的語言技能的發(fā)展上，因此很多的研究主要集中在探討訓練腦癱兒童溝通技能的行為方法，例如，研究“模仿”對動作及口語技能的訓練效果，探討腦癱兒童的行為是否能以“正增強”策略加以塑造（Bailey&Meyerson，1969）。[5]而目前，訓練的目標已轉(zhuǎn)向著重發(fā)展腦癱兒童溝通的統(tǒng)整性和功能性（Romski&Sevcik，1988），[6]許多研究的關(guān)注點在于教導選擇能力、社會互動等方面。

三、溝通輔助系統(tǒng)在腦癱兒童訓練中的應(yīng)用分析

從以往對腦癱兒童溝通技能輔助訓練模式的研究來看，溝通輔助系統(tǒng)在腦癱兒童訓練中的應(yīng)用變得越來越廣泛，其方式也更加多變。溝通輔助系統(tǒng)在訓練中的應(yīng)用可遵循“醫(yī)學康復”與“教育康復”相結(jié)合、“缺陷補償”與“潛能開發(fā)”相結(jié)合、“重點訓練”與“多重干預”相結(jié)合的“多重障礙，多重干預”綜合康復體系（黃昭鳴，2007）。[7]要注意幫助腦癱兒童建立基本的溝通能力，注重“缺陷補償”，而不應(yīng)過度強調(diào)其缺陷。在訓練過程中應(yīng)當假設(shè)由于溝通輔助系統(tǒng)的介入，腦癱兒童均有潛力發(fā)展出某些特殊技能，要注意對兒童進行“潛能開發(fā)”。在溝通輔助系統(tǒng)的介入過程中，要利用好促進“語言發(fā)展”策略和促進“讀寫能力”發(fā)展策略，重點訓練腦癱兒童言語語言的溝通能力和讀寫能力。

（一）矯正腦癱兒童的呼吸障礙

教師可根據(jù)腦癱兒童的臨床表現(xiàn)采用溝通輔助系統(tǒng)，結(jié)合相應(yīng)的促進治療法進行呼吸訓練。教師可分別錄入用于呼吸障礙促進治療的言語材料，配合相應(yīng)的圖片，讓腦癱兒童進行模仿發(fā)音。如采用逐字增加句長法進行呼吸支持不足訓練，利用溝通輔助系統(tǒng)在不同段內(nèi)分別錄入蘋果、紅蘋果、吃紅蘋果、我吃紅蘋果、我愛吃紅蘋果、我吃紅色的蘋果、我吃紅色的大蘋果，每一段對應(yīng)一幅圖片。讓腦癱兒童深吸一口氣，按照由短到長的順序依次跟讀，每句話都要一口氣讀完。為了提高腦癱兒童興趣，可按照上述原則更換言語材料，從而達到預期的訓練效果。

（二）矯正腦癱兒童的發(fā)聲障礙

同樣，教師可根據(jù)腦癱兒童的臨床表現(xiàn)，采用溝通輔助系統(tǒng)結(jié)合相應(yīng)的促進治療法進行發(fā)聲訓練。如采用聲帶放松訓練法及音調(diào)梯度訓練法進行高音調(diào)（音調(diào)異常）的訓練，可在溝通輔助系統(tǒng)的不同段內(nèi)分別錄入平調(diào)向前打嘟、快速旋轉(zhuǎn)打嘟、慢速旋轉(zhuǎn)打嘟、快慢結(jié)合旋轉(zhuǎn)打嘟、降調(diào)快速打嘟、降調(diào)慢速打嘟、降調(diào)旋轉(zhuǎn)打嘟等不同的打嘟方式，并配合相應(yīng)的圖片，讓腦癱兒童按照由易到難的順序進行模仿，達到放松聲帶的目的。隨后，在溝通輔助系統(tǒng)的不同段內(nèi)分別錄入音調(diào)梯度訓練法的聲音材料，例如降低一個音階的訓練語料，包括無意義詞、單音節(jié)詞和雙音節(jié)詞等，根據(jù)腦癱兒童情況也可加入降低兩個音階的類似訓練語料。根據(jù)腦癱兒童的語言及認知水平更換言語材料，可提高其訓練的興趣。

（三）矯正腦癱兒童的構(gòu)音異常

根據(jù)腦癱兒童音位習得規(guī)律，教師可采用溝通輔助系統(tǒng)結(jié)合音位對比法進行構(gòu)音語音訓練。如處在音位習得第一階段的腦癱兒童，其發(fā)音時聲母/d/易被/b/代替，而/b/和/d/屬于一對最小音位對，可在溝通輔助系統(tǒng)的不同段內(nèi)分別錄入用于/b/和/d/音位對比訓練的材料，一組訓練材料包括兩個單音節(jié)詞，分別以兩個聲母/b/和/d/開頭，兩個單音節(jié)詞的韻母和聲調(diào)完全相同，并用圖片呈現(xiàn)出來。然后播放錄音，讓腦癱兒童模仿發(fā)音，注意強調(diào)/b/和/d/兩個聲母之間的微小差異，可以先發(fā)/d/所在的詞語三次，再發(fā)陪襯詞語三次，然后逐漸減少重復發(fā)音的次數(shù)，即縮小聲母音位對的距離，逐漸增大難度，讓音位對的差異在這樣的訓練環(huán)境中被無限放大，以便腦癱兒童區(qū)分，降低錯誤率，最終掌握/d/的正確構(gòu)音。

（四）解決腦癱兒童的語言及溝通問題

利用溝通輔助系統(tǒng)進行訓練，可結(jié)合早期語言干預理論，進行前語言能力的訓練，詞語、詞組、句子、短文理解與表達能力的訓練，語言韻律能力的訓練等。如對前語言能力的非口語輔助溝通能力訓練，采用圖形溝通代替語音溝通，能提高仿說能力，促進聽覺理解，引發(fā)語言興趣，建立語言意識。通過在溝通輔助系統(tǒng)的不同段內(nèi)分別錄制名詞和動詞等，配合對應(yīng)的圖片，將不同詞語組合成句，讓腦癱兒童模仿、聆聽和理解，從而達到溝通的目的。

要注意的是，在采用溝通輔助系統(tǒng)進行訓練之前，必須要對腦癱兒童進行溝通方面的評估。評估涉及信息的收集和分析，其目的是便于腦癱兒童及康復訓練師對當前溝通形式、溝通需要和溝通符號、溝通技術(shù)、溝通輔具、溝通測量做出合理的決定。主要評估兩方面的內(nèi)容：1.收集腦癱兒童當前和期望未來溝通需要的信息，評定未能滿足的需要。其中需要腦癱兒童的醫(yī)療評估報告，因為不同類型的腦癱其溝通策略選擇也不同。2.評估腦癱兒童在感官、接受性語言、表達性溝通、符號代表、詞匯組織和動作技能上的能力。

在教學及互動上，采用擴大性及替代性的溝通輔助系統(tǒng)，搭配口語及語言的訓練等方式，根據(jù)兒童個別化情況設(shè)計不同的語言及溝通訓練計劃和策略，切實執(zhí)行和評估反饋，將會有助于腦癱兒童的語言及溝通能力發(fā)展。