鐘水林 陳宗雄 王獻(xiàn)宇 韓海 陳厚坪

【摘要】 目的：觀察骨填充網(wǎng)袋治療椎體后壁不完整性骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的臨床效果。

方法：選取2015年3月-2016年10月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨傷二科治療的骨質(zhì)疏松壓縮性骨折（OVCF）患者32例作為研究對(duì)象。所有患者采用骨填充網(wǎng)袋治療后壁破損骨質(zhì)疏松壓縮性骨折且隨訪12個(gè)月。患者以胸腰背部疼痛為主，活動(dòng)受限，胸腰背部壓痛明顯，無(wú)雙下肢神經(jīng)癥狀。對(duì)32例患者行PKP治療，術(shù)中使用骨擴(kuò)張矯形器恢復(fù)椎體高度，骨填充網(wǎng)袋注入骨水泥，記錄患者術(shù)前、術(shù)后3 d、1、3、6、12個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、Cobb角、椎體前緣高度及骨水泥滲漏情況。結(jié)果：所有患者均順利完成手術(shù)，傷口愈合良好，未出現(xiàn)神經(jīng)、脊髓損傷癥狀；術(shù)前與術(shù)后3 d、1、3、6、12個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、Cobb角及椎體高度恢復(fù)比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有患者均未出現(xiàn)骨水泥滲漏情況。結(jié)論：針對(duì)椎體后壁不完整性骨質(zhì)疏松壓縮性骨折，采用骨填充網(wǎng)袋聯(lián)合骨擴(kuò)張矯形器可以取得較好的治療效果。

【關(guān)鍵詞】 脊柱骨折； 骨質(zhì)疏松； 骨填充網(wǎng)袋

骨質(zhì)疏松癥是由于骨量丟失、骨纖維結(jié)構(gòu)異常、骨脆性增加而引起的一種全身性骨代謝紊亂性疾病。隨著社會(huì)人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率也在逐年增高。有文獻(xiàn)報(bào)道，老年骨質(zhì)疏松性骨折50%為椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）[1]。通常老年骨質(zhì)疏松患者在受到輕微外傷、咳嗽甚至日?；顒?dòng)中即可誘發(fā)椎體壓縮性骨折，主要表現(xiàn)為腰背部疼痛、活動(dòng)受限、起身困難、脊柱后凸畸形等癥狀。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）已成為治療該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為OVCF合并椎體后壁骨折是PKP手術(shù)的禁忌證[3]。隨著臨床醫(yī)師對(duì)PKP手術(shù)技巧及術(shù)中注意事項(xiàng)的進(jìn)一步總結(jié)，針對(duì)椎體后壁破損OVCF不少學(xué)者有了新一步認(rèn)識(shí)。楊惠林等[4]通過(guò)PKP治療椎體周壁破損骨質(zhì)疏松壓縮性骨折35例，認(rèn)為針對(duì)不同類型的骨折采取個(gè)體化方法：前壁破損者，采用骨水泥分次灌注；后壁破損者，灌注骨水泥時(shí)全程X線監(jiān)控，防止骨水泥滲漏。所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。田耘等[5]利用臨時(shí)單側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘撐開(kāi)聯(lián)合PKP治療椎體后壁破裂OVCF，其在復(fù)位過(guò)程中一側(cè)利用椎弓根螺釘系統(tǒng)撐開(kāi)椎體，在恢復(fù)椎體高度過(guò)程中會(huì)使臨近椎體間的纖維環(huán)、前縱韌帶、后縱韌帶牽拉，有利于椎體后壁骨折復(fù)位；對(duì)側(cè)利用PKP球囊撐開(kāi)系統(tǒng)，擴(kuò)張的球囊可將椎體內(nèi)的骨折塊、血腫向周邊擠壓，封堵后壁骨折線，可避免骨水泥滲漏，待骨水泥凝固后取出椎弓根螺釘。楊鐵軍等[6]利用球囊二次撐開(kāi)治療后壁不完整性椎體壓縮性骨折，首次撐開(kāi)遠(yuǎn)離后壁的對(duì)側(cè)壁邊緣，降低球囊壓力回撤球囊致工作通道末端，再次撐開(kāi)椎體。此方法可增加椎體軸向復(fù)位作用力及作用點(diǎn)，增大椎體內(nèi)空腔，在較低壓力下注入骨水泥，具有封閉骨折間隙、充分復(fù)位骨折、增加注入水泥的可控性等特點(diǎn)。郭應(yīng)龍[7]應(yīng)用PKP治療后壁骨折并椎管內(nèi)占位的老年OVCF患者50例，術(shù)中采用小劑量骨水泥低壓多次推注法取得較好療效。張志強(qiáng)等[8]應(yīng)用“蛋殼技術(shù)”“圍堰技術(shù)”“多次推注技術(shù)”治療椎體后壁不完整性椎體壓縮性骨折21例，未出現(xiàn)骨水泥滲漏等并發(fā)癥。顧曉暉等[9]將無(wú)神經(jīng)損傷椎體后壁破裂骨質(zhì)疏松性骨折分為三型：Ⅰ型：椎體后壁骨折，無(wú)骨折塊侵入椎管；Ⅱ型：椎體后壁骨折，骨折塊侵入椎管，骨塊占位小于椎管面積1/4；Ⅲ型：椎體后壁骨折，骨塊侵入椎管，骨塊占位大于面積1/4。且認(rèn)為Ⅰ型、Ⅱ型骨折為PKP適應(yīng)證，Ⅲ型骨折存在較大滲漏風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于手術(shù)指征的選擇，觀點(diǎn)各有不同，沈洪弟等[10]認(rèn)為椎管內(nèi)占位小于20%的椎體骨折可以考慮行PVP手術(shù)治療；姜濟(jì)世等[11]認(rèn)為骨折塊侵占椎管小于30%行手術(shù)治療相對(duì)安全。

骨填充網(wǎng)袋作為一項(xiàng)新的PKP技術(shù)已應(yīng)用臨床多年，其特殊的高分子材料可有效防止骨水泥滲漏，且得到了多數(shù)骨科同道的認(rèn)可，將其應(yīng)用到椎體后壁破損性壓縮性骨折治療效果如何呢？查閱文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。近年來(lái)，本院采取骨填充網(wǎng)袋治療后壁破損性壓縮性骨折，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月-2016年10月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨傷二科治療的OVCF患者32例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均胸腰部疼痛明顯，體位改變時(shí)加重，影響日常生活；MRI均提示新鮮椎體骨折；CT均可見(jiàn)椎體后壁骨折，骨塊在椎管內(nèi)占位<椎管面積1/4；年齡均>

55歲且骨密度提示骨質(zhì)疏松、骨量減少；均無(wú)神經(jīng)功能癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎體后壁完整；受傷時(shí)間超過(guò)兩周，非新鮮骨折；嚴(yán)重內(nèi)科疾病不耐受手術(shù)；椎體良、惡性腫瘤引起的骨折；伴有神經(jīng)、脊髓癥狀；椎體壓縮高度超過(guò)70%。其中男9例，女23例；年齡62～87歲，平均（74.88±5.89）歲；T11椎體3例，T12椎體5例，L1椎體7例，L2椎體5例，L3椎體5例，L4椎體4例，L5椎體3例。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書(shū)，該研究已經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者術(shù)前完善MRI、CT、X線片、骨密度等相關(guān)檢查?；颊卟扇「┡P位，適當(dāng)墊高雙肩及髖部，使腹部懸空、脊柱后伸。術(shù)前C臂下定位獲取傷椎椎弓根體表投影并標(biāo)記。在局麻下在標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)0.5～1 cm采用穿刺針穿刺至椎體后緣前方，按照術(shù)中情況調(diào)整穿刺針角度、位置。穿刺針到位后，拔出針芯，置入導(dǎo)針，將擴(kuò)張管、工作套管一起沿導(dǎo)針置入，建立工作通道。沿工作通道置入擴(kuò)張矯形器，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張矯形器，擴(kuò)張彈簧片切割周圍骨組織形成空腔，逆時(shí)針旋出矯形器。植入骨填充網(wǎng)袋，待骨水泥處于拉絲期時(shí)緩慢注入，邊注入邊透視，骨填充網(wǎng)袋逐漸增大，隨著注入量的增多，骨水泥從網(wǎng)袋中滲出，向周圍彌散進(jìn)入骨小梁間隙，當(dāng)骨水泥彌散到椎體后壁時(shí)停止注入。待骨水泥凝固后拔出穿刺針，包扎傷口。術(shù)中應(yīng)密切觀察患者生命指征，生命指征平穩(wěn)可結(jié)束手術(shù)。術(shù)后1 d可佩戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后給予鮭魚(yú)降鈣素、維生素D等抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 采用目測(cè)類比定級(jí)法（VAS）評(píng)定：將一橫線平均分為10等份，分別標(biāo)上“無(wú)痛”“中度痛”和“極痛”，記錄患者術(shù)前及術(shù)后3 d、1、3、6、12個(gè)月的VAS評(píng)分；ODI功能障礙指數(shù)：Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（ODI）包括疼痛程度、日常生活自理能力等10項(xiàng)，每項(xiàng)0～5分，計(jì)分方法：實(shí)際得分/50（最高可能得分）×100%，分值越高則功能障礙越嚴(yán)重[12]。責(zé)任椎體高度恢復(fù)：側(cè)位X線上，以責(zé)任椎體上下相鄰正常椎體前緣高度的平均值a，作為骨折椎體正常高度的估算值，再測(cè)量責(zé)任椎體前緣高度b，將b/a即為骨折椎體壓縮程度評(píng)估指標(biāo)；脊柱后凸畸形矯正比率，記錄術(shù)前及術(shù)后3 d、1、3、6、12個(gè)月的脊柱后凸角度（Cobb角即傷椎上位椎體的上終板與下位椎體的下終板之間的夾角）；分別記錄術(shù)后患者骨水泥滲漏情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后復(fù)查行胸、腰椎正側(cè)位X線片檢查，所有患者均獲得12個(gè)月隨訪。所有患者術(shù)前與術(shù)后3 d、1、3、6、12個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由術(shù)前（7.84±0.87）分、（78.81±6.68）%下降至術(shù)后12個(gè)月的（2.84±0.57）分、（19.78±5.30）%。手術(shù)前后脊柱Cobb角變化比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)前（21.73±4.83）°至術(shù)后3 d的（11.92±2.80）°，說(shuō)明手術(shù)可明顯矯正后凸畸形；隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，Cobb角度在逐漸增大，其因素可能是患者自身重力對(duì)骨水泥的擠壓，也可能是隨著患者年齡的增大，骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重，骨量減少、骨中含水量減少所致。手術(shù)前后椎體前緣高度恢復(fù)比例由術(shù)前（43.98±9.12）%升高到術(shù)后（66.24±9.29）%，見(jiàn)表1。32例患者均未出現(xiàn)骨水泥滲漏情況示例，見(jiàn)圖1。

3 討論

OVCF已是老年骨質(zhì)疏松癥常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響日常生活。長(zhǎng)期臥床保守治療，不僅面臨著心肺功能病變、褥瘡等并發(fā)癥，且保守治療的死亡率也是驚人的，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，OVCF患者采取長(zhǎng)期臥床保守治療，5年內(nèi)的死亡率達(dá)20.0%～69.1%[13]；長(zhǎng)期臥床會(huì)進(jìn)一步加快骨量丟失，增加椎體脆性，加重骨質(zhì)疏松；保守治療會(huì)造成脊柱的后凸畸形改變，加重臨近椎體應(yīng)力，增加臨椎再骨折風(fēng)險(xiǎn)。同樣切開(kāi)椎弓根釘內(nèi)固定會(huì)帶來(lái)二次損傷、椎弓根釘松動(dòng)等并發(fā)癥。PKP已應(yīng)用臨床多年，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)好、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但針對(duì)并發(fā)椎體后壁破損OVCF極易發(fā)生骨水泥滲漏，壓迫或灼傷脊髓、神經(jīng)根，成為PKP手術(shù)的雷區(qū)。

骨填充網(wǎng)袋是由聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯（PET）材料構(gòu)成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，有很多細(xì)小網(wǎng)眼組成。低壓灌注時(shí)骨水泥會(huì)被網(wǎng)袋包裹，當(dāng)達(dá)到一定壓強(qiáng)時(shí)骨水泥會(huì)從網(wǎng)眼中滲出，彌散到周圍骨組織、骨小梁中，形成微觀絞索，不僅能夠很好地防止骨水泥外漏，還能使骨水泥與周圍骨組織較好的融合，加固椎體[14]。術(shù)中使用骨擴(kuò)張矯形器，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)出彈簧片對(duì)椎體上下、左右、左前上、右前上四個(gè)方向進(jìn)行擴(kuò)張，在椎體內(nèi)形成空腔，使骨水泥在低壓狀態(tài)下注入，降低滲漏風(fēng)險(xiǎn)[15]；骨擴(kuò)張矯形器擴(kuò)張的同時(shí)，可以增加骨折椎體前后方向應(yīng)力，封閉椎體后方部分骨折線，減少骨水泥滲漏。當(dāng)達(dá)到一定壓強(qiáng)后，骨填充網(wǎng)袋膨脹呈橢圓形，對(duì)骨折椎體上下方向的應(yīng)力可以復(fù)位椎體高度[16]，椎體高度復(fù)位的同時(shí)會(huì)繃緊周圍的韌帶促使后壁骨塊回納，且完整的后縱韌帶也可以防止骨水泥滲漏；對(duì)骨折椎體前后方向的應(yīng)力會(huì)密閉椎體后方骨折線，降低滲漏風(fēng)險(xiǎn)[17]。應(yīng)用骨填充網(wǎng)袋，灌注骨水泥可使用較大的壓力，很好地抬升壓縮椎體的高度，減少額外屈曲力矩，提高椎間盤(pán)均衡分散負(fù)荷的能力，避免臨近椎體因負(fù)荷加大繼發(fā)骨折[18]。

此外，術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中操作也是極為重要的。術(shù)前應(yīng)完善責(zé)任椎體CT平掃，明確骨折類型及骨塊區(qū)域；術(shù)前應(yīng)囑咐患者行俯臥位練習(xí)，增加患者術(shù)中耐受力；體位應(yīng)墊高雙肩及雙髖，使懸空腹部、背伸脊柱，有利于椎體復(fù)位骨塊回納；局麻下進(jìn)行，有利于醫(yī)患交流，隨時(shí)關(guān)注患者雙下肢情況，避免脊髓、神經(jīng)損傷；穿刺進(jìn)針時(shí)手法輕柔、位置準(zhǔn)確，確保椎弓根的完整性，避免骨水泥從椎弓根滲漏[19]；術(shù)中視骨折復(fù)位情況，盡量單側(cè)穿刺，減少手術(shù)時(shí)間[20]；術(shù)前應(yīng)根據(jù)椎體的大小及后壁骨塊位置選擇合適的網(wǎng)袋；骨填充網(wǎng)袋置入應(yīng)盡量靠近椎體前方1/4，利于骨水泥向后方彌散且滲出；骨水泥應(yīng)在“拔絲期”注入，這個(gè)時(shí)期水泥可控性較強(qiáng)，不易滲出；術(shù)中應(yīng)在透視下密切監(jiān)視骨水泥彌散情況，當(dāng)水泥彌散至后壁時(shí)停止注入。

治療后壁破損性O(shè)VCF有一定的難度，特別是骨水泥滲漏所帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥。骨填充網(wǎng)袋作為一項(xiàng)新的治療方法，在防止骨水泥滲漏、恢復(fù)椎體高度、緩解患者疼痛方面療效顯著。但此報(bào)道缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持，有一定局限性，有待臨床進(jìn)一步研究觀察。

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（收稿日期：2018-05-04） （本文編輯：李瑩瑩）