楊傳美 畢耘楓 宮麗麗 李展菲 扈羅曼

【摘要】 吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥之一，嚴重影響患者營養(yǎng)攝取、疾病康復及生存質量，甚至危及生命，需要進行積極治療。經(jīng)研究，重復經(jīng)顱磁刺激對吞咽障礙康復有一定效果。本文就重復經(jīng)顱磁刺激治療卒中后吞咽障礙的可能機制及臨床進展進行相關研究。

【關鍵詞】 重復經(jīng)顱磁刺激； 腦卒中； 吞咽障礙； 康復

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.039

腦卒中作為我國引起死亡和殘疾的主要原因之一，其幸存患者的數(shù)量每年也都在持續(xù)上升。腦卒中幸存患者存在著不同類型的功能障礙，吞咽功能就是其中之一，吞咽功能障礙嚴重影響患者的康復進程和獨立生活能力[1]。重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種安全、無痛、非侵入性的神經(jīng)干預手段，已被應用于卒中康復的研究中。近些年來，已有較多對rTMS在吞咽障礙康復中的作用進行了初步的臨床試驗和相關研究[2]。

1 rTMS的操作和作用機制

rTMS通過自身攜帶電容器可以在極短時間內釋放高強度脈沖電流，使位于頭顱頂部的感應線圈產生感應磁場，進而達到改變局部大腦皮質功能狀態(tài)的目的。相對來說：rTMS能加強與行為相關的突觸效率[3]，調節(jié)大腦神經(jīng)元的變化。rTMS是通過雙向調節(jié)大腦興奮與抑制功能之間的平衡來治療疾病，同時能夠影響處于活動狀態(tài)或休眠狀態(tài)的神經(jīng)元放電，能夠模擬器質性病變或虛擬病灶/干擾效應[4]。

2 卒中后吞咽障礙機制

吞咽動作的完成依賴于幾個方面的共同配合，包括大腦皮層高級中樞、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)等腦神經(jīng)，腦卒中所引起的皮層功能及腦神經(jīng)功能損傷會影響吞咽動作的完成并造成吞咽障礙的發(fā)生[5]。

作為一種復雜的生理活動，多區(qū)域皮層及皮層下結構域、腦干、5對顱神經(jīng)及頭頸面部骨骼肌肉群的任何環(huán)節(jié)損傷均可致吞咽困難。腦干、大腦半球、內囊都是吞咽困難常見的發(fā)病部位。卒中發(fā)生的部位決定了卒中后吞咽障礙發(fā)生的概率及嚴重程度[6]。卒中部位不同決定了吞咽障礙機理不同，因此也導致了不同的臨床癥狀。

腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機制主要有以下五個方面，（1）大腦皮質受損：大腦皮質受損所導致的吞咽障礙主要表現(xiàn)為啟動吞咽動作不能和咽反射的延遲[7]；（2）皮質下行纖維受損：皮質下行纖維受損會干擾雙側皮質之間的聯(lián)系，從而引起吞咽問題和誤吸；（3）腦神經(jīng)受損：腦神經(jīng)受損會導致咽部相關肌肉無力，喉口完全關閉不能，導致咽階段延長。而迷走神經(jīng)的受損則會導致吞咽功能的破壞性影響；（4）小腦及錐體外系受損：小腦及錐體外系受損可能會導致吞咽相關的肌肉出現(xiàn)肌張力障礙，使吞咽階段的時間延長[8]；（5）延髓吞咽中樞受損：延髓吞咽中樞受損會引起咽階段延長。而雙側延髓吞咽中樞受損則會導致咽反射消失，吞咽障礙，食物滯留、誤吸[9]。

3 rTMS在腦卒中后吞咽障礙治療中的應用

重復經(jīng)顱磁刺激（Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）在腦卒中吞咽障礙方面的研究尚處于探索階段，近來部分研究表明，rTMS對腦卒中后吞咽障礙有著積極治療作用，是吞咽障礙潛在的有效治療方法[10-12]。

3.1 高頻重復經(jīng)顱磁刺激 相關研究中，高頻rTMS多選3 Hz或5 Hz來進行吞咽障礙的治療，單側半球損傷的腦卒中患者多為相關研究對象。Khedr等[13]進行試驗，試驗結果提示，雙側吞咽皮質興奮性增加與患者吞咽功能恢復有關，但其研究存在不能排除患者自然康復的可能，刺激部位未設對照，樣本量較少等多個問題。Park等[14]將35例卒中后吞咽功能障礙患者隨機分為三組，分別為雙側刺激組、單側刺激組和假刺組，經(jīng)過3周治療后發(fā)現(xiàn)，雙側刺激組對卒中后吞咽障礙的療效最為顯著。Momosaki等[15]研究顯示，聯(lián)合吞咽康復訓練的作用于雙側吞咽皮層代表區(qū)的3 Hz rTMS對卒中慢性期患者吞咽功能的恢復有積極效果，但其研究樣本量較少且缺乏對照試驗，故相關結論也有待驗證。相較于國外，國內相關的研究較少。其中姚萍等[16]采用自動循環(huán)變頻模式rTMS來進行相應的試驗和研究，研究結果表明，在對腦卒中后吞咽障礙患者的治療中，結合低頻電刺激及rTMS的治療可顯著改善吞咽功能，提高治療效果。郭昆義等[17]則通過結合電針的經(jīng)顱磁刺激對腦卒中后吞咽障礙的療效進行觀察，發(fā)現(xiàn)對腦卒中后吞咽障礙患者聯(lián)合電針的10Hz、80%MT（運動域值）的rTMS治療與單純電針治療的效果比較中，前者效果更好。

3.2 低頻重復經(jīng)顱磁刺激 低頻rTMS治療吞咽障礙的臨床研究較少，相關研究中低頻rTMS常選用1 Hz，認為其作用機制可能是通過對健側皮層產生抑制作用，從而使雙側半球間抑制重新趨近平衡，從而促進吞咽功能恢復。據(jù)相關研究表明，抑制性1 Hz rTMS通過作用于健側大腦皮質代表區(qū)（下頜舌骨?。?，Verin[18]等使用1 Hz的rTMS刺激下頜舌骨肌的健側大腦的皮質代表區(qū)來進行治療，治療后可見吞咽協(xié)調性得以明顯提高，進食反應時間縮短。Du等[19]將40例卒中后吞咽障礙患者隨機進行分組，分別為rTMS 1 Hz組（刺激健側大腦）、

3 Hz組（刺激患側大腦）和假刺激組，進行5 d治療后，結果顯示進行rTMS刺激的患者與假刺激患者相比吞咽功能得以顯著提高，且療效可以持續(xù)

3個月。研究發(fā)現(xiàn)，1 Hz rTMS可以提高患側大腦興奮性，同時可以降低健側大腦興奮性。除此之外，杜鵑等[20]研究表明，1 Hz rTMS能夠降低健側皮層興奮性，并且可以顯著提高患側皮層興奮性。從相關研究來看，多數(shù)文獻肯定1 Hz rTMS對腦卒中后吞咽障礙的療效，但也有研究認為其療效需要進一步驗證。李冰潔等[21]將60例單側卒中后吞咽障礙的患者進行隨機分組治療，對受試者采用1 Hz、120% MT（運動域值）的rTMS作用于健側半球。試驗發(fā)現(xiàn)，與NMES及TT治療相比，rTMS明顯改善吞咽功能，并且可以增加皮層興奮區(qū)范圍。

3.3 不同刺激參數(shù)對吞咽障礙治療療效的影響 從現(xiàn)有的用于治療吞咽障礙的rTMS研究來看，其參數(shù)繁多，尚無統(tǒng)一標準，一般來說，rTMS對腦皮質功能的作用與刺激強度和頻率有正相關[22-23]。rTMS所產生的抑制或強化作用主要與刺激參數(shù)有關。（1）刺激頻率：治療頻率是rTMS最重要的一個參數(shù)。高頻rTMS（≥5 Hz）增強皮質興奮效應，低頻rTMS（≤1 Hz）抑制皮質興奮性。同時，不同頻率的高頻rTMS對于吞咽皮質代表區(qū)的效應可能不同。有研究發(fā)現(xiàn)，低頻rTMS相較于高頻rTMS作用更強和持久[24]。（2）刺激強度：Mistry等[25]對同一頻率不同強度的rTMS效應進行了研究。他們使用運動閾值分別為80%和120%的1 Hz的rTMS作用于咽肌運動皮質，并進行吞咽活動的評估。研究表明，高強度的1 Hz經(jīng)顱磁刺激效果優(yōu)于低強度的1 Hz經(jīng)顱磁刺激。

4 小結

目前總體來說，國內外相關研究較少，但據(jù)現(xiàn)有研究可以初步認為，重復經(jīng)顱磁刺激有利于腦卒中后吞咽障礙康復，對吞咽障礙康復臨床治療有著積極作用[26]。然而rTMS用于吞咽障礙的臨床治療的相關研究樣本均較小，尚缺乏多樣本的多層次多中心的權威對照研究，其治療參數(shù)的確定和統(tǒng)一、假刺激組的確立、怎樣判定療效和治療機理的認知等均有待進一步研究。

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（收稿日期：2018-05-14） （本文編輯：周亞杰）