林淼雄 彭明 吳為強 杜國有 李瑩瑩

【摘要】 目的：探討自身免疫性溶血性貧血（AIHA）患者輸血前檢查的干擾因素與解決方法，及時為AIHA患者提供安全、可靠的血液。方法：選取本院2015年1月-2017年12月收治的17例AIHA患者為研究對象，分別進行ABO/RhD血型鑒定和交叉配血實驗，對出現(xiàn)ABO正反定型不一致和交叉配血不相合的患者進行吸收放散等方法處理。結(jié)果：17例AIHA患者中7例出現(xiàn)ABO血型正反不符，經(jīng)吸收放散等方法處理后恢復(fù)一致；10例出現(xiàn)交叉配血不合，其中9例患者成功找到相合血液，1例失敗。

結(jié)論：運用吸收放散等方法能有效降低自身抗體對AIHA患者血型鑒定和交叉配血的干擾，提高血型鑒定和交叉配血的準確性。

【關(guān)鍵詞】 自身免疫性溶血性貧血； 吸收放散實驗； 血型鑒定； 交叉配血

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.010

自身免疫性溶血性貧血（AIHA）是體內(nèi)免疫監(jiān)視功能異常和紅細胞抗原發(fā)生變化或外來感染引起的一種獲得性溶血性疾患，由于免疫功能紊亂產(chǎn)生與自身紅細胞表面抗原結(jié)合的抗體，或激活補體使紅細胞加速破壞而致溶血性貧血[1-2]。在鑒定血型時常出現(xiàn)正反不符，交叉配血主次側(cè)凝集等現(xiàn)象，給臨床配血工作帶來挑戰(zhàn)，尤其急性AIHA貧血患者救治時常出現(xiàn)ABO血型正反鑒定不一致，配血困難，找不到相合的血液輸注，大大延誤了臨床搶救的時機[3]。本研究采用吸收放散和凝聚胺介質(zhì)配血等實驗方法成功解決了本院2015年1月-2017年12月收治的17例AIHA患者配血過程中出現(xiàn)的血型正反不符，交叉配血不合等問題?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年12月入住本院并確診為AIHA的患者17例。納入標準：符合AIHA的診斷標準，即臨床表現(xiàn)為不同程度的貧血、黃疸外貌（依據(jù)：貧血、網(wǎng)織紅細胞升高、骨髓紅系增生活躍、結(jié)合珠蛋白降低、高膽紅素血癥血、高含鐵血黃素等）。排除標準：排除物理化學(xué)、藥物及遺傳因素導(dǎo)致的溶血等。本組男6例，女

11例；年齡18～68歲，平均（59.26±3.52）歲；急重度貧血2例，重度貧血3例，黃疸3例，肝腫大5例，脾腫大4例；患者均分別進行ABO/RhD血型鑒定和交叉配血實驗，對出現(xiàn)ABO正反定型不一致和交叉配血不相合的患者進行吸收放散等方法處理。該研究患者均知情同意，已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準。

1.2 試劑 凝聚胺試劑盒（中山生科試劑儀器有限公司）；ABO血型單克隆抗體及RhD（IgM/IgG）血型單克隆抗體（北京金豪制藥股份有限公司）；ABO標準紅細胞和不規(guī)則抗體篩查細胞（上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司）；所用試劑均在有效期內(nèi)，按試劑使用說明書操作。

1.3 血清學(xué)檢測方法

1.3.1 ABO試管法血型鑒定 干擾AIHA患者血型鑒定的原因有患者紅細胞黏附的不完全抗體或補體和血清中游離的不完全抗體。如果紅細胞已被IgG型溫自身抗體致敏，可導(dǎo)致直接抗球蛋白試驗（DAT）陽性，發(fā)生非特異性凝集影響ABO血型正定型鑒定，排除干擾方法：（1）加熱放散法：將AIHA患者紅細胞用0.9%生理鹽水洗滌3次，用56 ℃水浴10 min，使抗體充分放散出，分離得到放散液再定血型；（2）洗滌法：用（22 ℃-37 ℃-45 ℃）遞增溫度鹽水反復(fù)洗滌，至患者紅細胞直抗（陰性），再行正定型鑒定[4-5]。如果患者存在IgM型冷自身抗體，血液在離體后，隨著溫度降低可能出現(xiàn)自發(fā)凝集，其聚集的紅細胞是疏松且邊緣多彌散呈現(xiàn)為彌散狀，排除干擾方法：將患者標本及試管放在37 ℃水浴10～15 min后再進行實驗[6]。如果患者血清中存在游離的自身抗體，可導(dǎo)致間接抗球蛋白試驗（IAT）陽性，發(fā)生非特異性凝集影響ABO反定型鑒定，排除干擾方法：自身吸收法，將AIHA患者紅細胞用0.9%生理鹽水洗滌6次，洗滌后的紅細胞對患者血清中自身抗體進行反復(fù)吸收，在4 ℃與室溫下交替進行，每10分鐘混一次，直至IAT陰性后，再做反定型[7]。

1.3.2 凝聚胺試管法配血試驗 配血試驗的關(guān)鍵是很難找到相合的供血者，AIHA患者體內(nèi)的自身抗體能與供血者紅細胞發(fā)生特異或非特異性凝集，嚴重干擾交叉配血實驗，增加供血者選擇的難度。檢測方法：用患者紅細胞放散液與配組鑒定出自身的抗體血型抗原特異性，作為合理選擇供血的指南[8]。由于同種抗體容易被AIHA患者的非特異性凝集自身抗體所掩蓋，導(dǎo)致輸入不相合的血液造成醫(yī)源性溶血反應(yīng)的發(fā)生，所以輸血前的交叉配血試驗至關(guān)重要[9]：（1）提供更多數(shù)量供血者的血液進行交叉配血試驗，選擇凝集強度最弱的供血。（2）若為Rh有關(guān)特異性自身抗體，應(yīng)選擇不含此相應(yīng)抗原的供血者進行交叉配血；若AIHA患者同時存在自身抗體和同種抗體時，則應(yīng)選擇與同種抗體相合的血液輸注。方法為用AIHA患者的紅細胞對自身血清做吸收實驗，再用標準紅細胞對吸收后的血清做檢查，然后用此血清進行配血，選擇與同種抗體相合的血液輸注。（3）以凝聚胺、膠體和酶介質(zhì)及抗人球蛋白試驗等配血法，主次側(cè)均無凝集者，方為無配血禁忌。（4）若存在冷抗體AIHA患者，交叉配血應(yīng)嚴格在37 ℃進行[10]。（5）AIHA患者每次做交叉配血時，都必須重新采血，每次標本只能代表當時患者體內(nèi)免疫血清學(xué)狀態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 17例AIHA患者ABO正、反定型及Rh血型鑒定結(jié)果 17例AIHA患者樣本未經(jīng)過吸收、放散及洗滌處理前進行ABO/RhD試管法血型鑒定結(jié)果顯示，有6例（序號5、6、8、14、15、17樣本）ABO血型正反一致，其余11例樣本出現(xiàn)正反不一致，將這11例患者標本放在37℃水浴10～15 min后再進行實驗，其中4例（序號1、2、3、9樣本）正反一致，最終有7例（序號4、7、10、11、12、13、16樣本）ABO血型結(jié)果正反不一致；17例患者樣本經(jīng)過吸收、放散及洗滌處理后實驗，ABO結(jié)果正反定型一致。見表1。

2.2 17例患者凝聚胺介質(zhì)法配血結(jié)果 患者樣本未吸收放散前，經(jīng)篩查配血有7例（序號5、6、8、9、14、15、17樣本）找到相合的血液且輸血后無不良反應(yīng)，其中抗體篩查陰性而自身抗體陽性者5例（序號5、6、14、15、17樣本），同種抗體陽性而自身抗體陰性者2例（序號8、9樣本），剩余10例出現(xiàn)交叉配血不合；患者樣本通過吸收放散后，經(jīng)篩查配血有16例（序號1～3、5～17樣本）找到相合的血液且輸血后無不良反應(yīng)，其中抗體篩查陰性者9例（序號5、6、10、11、12、14、15、16、17樣本），抗體篩查陽性者7例[同種抗體陽性而自身抗體陰性者5例（序號1、2、3、8、9樣本），同種抗體陽性且自身抗體陽性者2例（序號7、13樣本）]；剩余1例（序號4樣本）經(jīng)吸收處理后未能找到完全相合的血液。本研究選擇與患者血清反應(yīng)最弱的供者紅細胞制備成洗滌紅細胞以減少輸血不良反應(yīng)，見表2。

3 討論

目前，AIHA在臨床治療中雖然已有多種藥物和方法[11-12]。但是，輸血治療仍是AIHA重要治療手段之一[13]?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定紅細胞輸血前必須做ABO及RhD血型鑒定、篩查抗體和交叉配血3項試驗，堅持“配不上血，決不輸血”原則[14]。血型鑒定是臨床安全有效輸血的首要條件，AIHA患者的血型鑒定存在困難，主要是由于AIHA患者體內(nèi)存在自身抗體，自身抗體能識別結(jié)合患者自身或者供血者的紅細胞表面抗原，或激活補體，導(dǎo)致紅細胞破壞或者凝集，嚴重干擾血型鑒定，使得ABO血型鑒定結(jié)果經(jīng)常出現(xiàn)正反定型不一致，RhD血型鑒定經(jīng)常出現(xiàn)假陽性[15]。比如，當存在直接抗人球蛋白強陽性的致敏紅細胞時，極易造成血型鑒定錯誤，因為這些致敏紅細胞在高蛋白/分子聚合物介質(zhì)中易發(fā)生自凝，ABO正定型易誤定為AB型及RhD陽性。劉紅冰等[16]也認為，DAT陽性的AIHA患者，由于紅細胞上結(jié)合了自身抗體，可能使紅細胞在膠體介質(zhì)中發(fā)生非特異性凝集，干擾ABO正定型。IAT陽性的AIHA患者，血清中有游離的自身抗體和同種抗體，可以使紅細胞在鹽水介質(zhì)發(fā)生非特異性凝集，干擾ABO反定型。自身抗體產(chǎn)生的原因目前尚不完全清楚，主要是跟免疫系統(tǒng)功能紊亂，紅細胞膜抗原改變，病毒、細菌和藥物等外來物質(zhì)的刺激，或遺傳等因素有關(guān)。自身抗體主要分為溫抗體、冷抗體和混合抗體，溫抗體主要以IgG或IgG+補體（C）為主，37 ℃時活性最強，能夠干擾血型鑒定的結(jié)果；冷抗體型則主要以IgM型為主，4 ℃時活性最強，也會對血型鑒定造成干擾[17]。所以對于AIHA患者需要運用加熱放散或遞增洗滌法，解離紅細胞上大多數(shù)自身抗體后再進行ABO/Rh定型。筆者對本院2015年1月-2017年12月收治的17例AIHA患者進行血型鑒定，結(jié)果有7例患者血型出現(xiàn)正反不符，經(jīng)過吸收放散、洗滌等方法處理后再鑒定血型，結(jié)果正反一致。說明吸收放散、洗滌等處理方法能有效避免自身抗體的干擾，提高AIHA患者血型鑒定的一致性。

交叉配血不相合是AIHA患者輸血前檢查又一常見難題，也是最為棘手的問題。臨床上很難去除AIHA患者體內(nèi)的自身抗體，配血無法找到真正相合的血源，即使在配血試驗時把血液標本中的抗體去除而配上血，也有可能是假象，因為患者體內(nèi)的自身抗體依舊存在，輸進去的血有可能仍然不相合，甚至有部分患者輸注同型紅細胞后加重溶血的情況。交叉配血主側(cè)不合主要是因為患者血清中有游離的自身抗體，IAT陽性，患者血漿和供者紅細胞不合。次側(cè)不合主要是因為患者紅細胞包被有自身抗體，DAT陽性，患者紅細胞和供者血清不合。目前解決AIHA交叉配血主側(cè)不合的方法有紅細胞吸收法、保溫法、稀釋法、獻血者與患者紅細胞血型系統(tǒng)完全同型輸血法等；解決AIHA交叉配血次側(cè)不合的方法有微柱凝膠卡法、紅細胞洗滌法與放散法等。目前仍無一種十全十美的方法，所以這些方法在臨床應(yīng)用中也存在著局限性：比如紅細胞吸收法對獻血者的血型有嚴格的要求，而且對（類）同種抗體的敏感性較低，容易漏檢；保溫法僅適用于冷抗體型的患者，應(yīng)用有局限性；稀釋法要求同種抗體效價要高于自身抗體；紅細胞洗滌法與放散法操作繁瑣且費時。但一定程度上降低了AIHA患者自身抗體對交叉配血的干擾，提高配血的成功率。筆者對本院收治的17例AIHA患者進行凝聚胺介質(zhì)法交叉配血，結(jié)果顯示，患者樣本未吸收放散前，經(jīng)篩查配血有7例找到相合的血液且輸血后無不良反應(yīng)；患者樣本通過吸收放散后，經(jīng)篩查配血有16例找到相合的血液且輸血后無不良反應(yīng)，剩余1例經(jīng)吸收處理后未能找到完全相合的血液。說明運用吸收放散等處理法能有效提高AIHA患者交叉配血相合率。余柳翠[18]在33例AIHA患者交叉配血的研究中也發(fā)現(xiàn)吸收放散處理能有效提高交叉配血的相合率，降低主、次側(cè)不合的現(xiàn)象。本研究中有1例患者血清經(jīng)過吸收處理后交叉配血仍然出現(xiàn)主側(cè)仍不相合，考慮有混合體存在的可能性，此時應(yīng)該選擇與患者血清反應(yīng)最弱的供者紅細胞制備成洗滌紅細胞。輸血科應(yīng)擬定“AIHA患者緊急輸血預(yù)案”，如果有AIHA搶救患者必須輸血，但找不到與患者完全相合的血液，應(yīng)報告醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)或輸血管理委員會審批執(zhí)行；有條件的地區(qū)或單位，可建立紅細胞稀有血型供者登記（庫），選擇與患者有臨床意義的血型抗原完全相同的紅細胞配血和輸血。

在分析配血不合原因，尋找解決方法時，主、次側(cè)結(jié)果要結(jié)合抗篩結(jié)果一起分析，有助于找到配血不合的原因和解決思路。例如，當配血次側(cè)出現(xiàn)凝集，而三個抗篩細胞均為陰性，說明血漿或血清中無游離的自身抗體和同種抗體，AIHA患者紅細胞上存在致敏不完全抗體；當配血次側(cè)出現(xiàn)凝集，三個抗篩細胞中有一個或兩個抗篩細胞陽性，說明血漿或血清中無游離的自身抗體，但患者存在同種抗體且紅細胞上存在致敏不完全抗體；當配血主側(cè)出現(xiàn)凝集，且三個抗篩細胞均為陽性，此時不能排除血漿或血清中無游離的自身抗體干擾，可以采用自身紅細胞吸收法，或同種紅細胞吸收法，先去除游離的自身抗體干擾后再判定有無同種抗體，以及進行抗體篩選、抗體鑒定和交叉配血[19-20]。

綜上所述，對于AIHA患者，在血型鑒定和交叉配血中，采用吸收放散和凝聚胺介質(zhì)等處理方法，能有效避免自身抗體的干擾，提高血型鑒定一致性和交叉配血相合率。但是，AIHA患者輸血治療時，臨床醫(yī)生必須充分認識輸血帶來的潛在危險，嚴格把握輸血指征，只有當患者生命出現(xiàn)危及時才考慮輸血。

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（收稿日期：2018-05-14） （本文編輯：董悅）