馮海洋 劉卓 翟瑾潔 陳寅波 范永田 鞠海星?

結(jié)腸癌引起的腸梗阻是常見的外科急腹癥之一，8.0%～33.9%的結(jié)腸癌患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)為急性完全或不完全性機械性腸梗阻［1-3］。約70%的結(jié)腸癌引起的腸梗阻位于左半結(jié)腸。對于左半結(jié)腸癌引起的腸梗阻，由于屬于閉襻性腸梗阻，腸管水腫較明顯，腫瘤遠近端腸管口徑相差較大，Ⅰ期吻合后容易引起吻合口漏；結(jié)直腸癌患者中老年患者較多，合并多種基礎(chǔ)疾病，病程較長，多存在貧血、低蛋白血癥，水電解質(zhì)紊亂等危險因素，使得手術(shù)方式爭議較大。本文通過回顧性分析2001～2013年本院收治的60例左半結(jié)腸癌致急性完全性腸梗阻患者，比較行次全結(jié)腸切除、Ⅰ期吻合（次全切除組）與左半結(jié)腸切除、回腸造口（Ⅱ期手術(shù)組），對這兩種手術(shù)方式的術(shù)中、術(shù)后資料進行對比分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2001年1月至2013年12月浙江省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科收治60例左半結(jié)腸癌伴急性完全性腸梗阻患者，其中男32例，女28例；平均年齡56歲。左半結(jié)腸癌Ⅰ～Ⅲ期伴有急性腸梗阻，無感染性休克表現(xiàn)。次全結(jié)腸切除術(shù)組患者（n=30）切除部位位于乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、脾曲及橫結(jié)腸分別有5例、8例、6例和11例，Ⅱ期手術(shù)組患者（n=30）切除部位位于乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、脾曲及橫結(jié)腸分別有7例、9例、5例和9例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 60例經(jīng)積極非手術(shù)保守治療，癥狀及體征無緩解或進行性加重者，進行短時間積極術(shù)前準(zhǔn)備后接受手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備包括：診斷明確后立即行持續(xù)有效的胃腸減壓；梗阻患者均有不同程度的水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，術(shù)前給予積極糾正，貧血患者予以糾正。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 患者進行手術(shù)治療前，首先給予胃腸減壓，對于有貧血癥狀的患者要適當(dāng)糾正，通過CT等影像檢查確定病灶具體位置。

1.4 手術(shù)方法 所有患者的手術(shù)均為剖腹手術(shù)，次全結(jié)腸切除具體切除范圍包括末端回腸、右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、游離結(jié)腸脾曲，同時切除部分降結(jié)腸，保證遠端切除距離腫瘤≥10cm，結(jié)扎切斷回結(jié)腸動脈，右結(jié)腸動脈和結(jié)腸中動脈，行回腸與乙狀結(jié)腸吻合。術(shù)中為了手術(shù)操作方便，可以將小腸移出腹腔外并用溫鹽水巾保護。游離結(jié)腸脾曲要特別注意勿損傷脾臟，在游離完畢后可以進行小腸減壓。對結(jié)腸斷端進行消毒處理后，回腸端放入吻合器抵釘座，將回腸與乙狀結(jié)腸行端側(cè)吻合，結(jié)腸殘端切割閉合器閉合［4］。Ⅱ期手術(shù)組行標(biāo)準(zhǔn)左半結(jié)腸切除加回腸造口，2～3個月后行回腸造口回納。

1.5 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均行8～12周期Folfox或Capoex方案輔助化療。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗或確切概率法，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后腸功能及營養(yǎng)狀況比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后腸功能及營養(yǎng)狀況比較（x±s）

2.3 兩組患者生存分析 兩組患者的5年生存率無顯著差異（次全切除組65.2% vs.Ⅱ期手術(shù)組59.2%，P＞0.05），見圖1。

3 討論

結(jié)直腸癌并急性腸梗阻是常見的外科急腹癥之一，其中以左側(cè)結(jié)腸癌梗阻最為常見，約占全部梗阻性大腸癌病例的2/3［5］。由于左半結(jié)腸癌并腸梗阻多數(shù)為閉袢性腸梗阻，腸內(nèi)糞便淤積厭氧菌增多，血運不如右半結(jié)腸，結(jié)腸壁薄容易發(fā)生缺血壞死穿孔，引起糞性腹膜炎，中毒性休克等并發(fā)癥而死亡。

急診施行切除后行Ⅰ期吻合較危險，因此，傳統(tǒng)手術(shù)主張行兩種分期手術(shù)方式，但是均不理想：第一種是分期手術(shù)（Ⅰ期近端腸造口，Ⅱ期腫瘤切除術(shù)，Ⅲ期造口閉合術(shù)），雖然手術(shù)安全，但是不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，腫瘤切除延遲也會降低患者生存期，延長住院時間，目前已經(jīng)較少使用。第二種是標(biāo)準(zhǔn)左半結(jié)腸切除加回腸造口，可以一次性切除腫瘤，避免發(fā)生吻合口漏，以往被普遍接受。對于年齡較大、梗阻明顯、全身情況較差的患者，造口會使患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降，且需要進行Ⅱ期造口回納術(shù)。分期手術(shù)有反復(fù)手術(shù)的痛苦，腸造瘺對患者心理、生活均造成不良影響。

圖1 兩組患者生存分析

結(jié)腸次全切除對于治療左半結(jié)腸癌伴急性腸梗阻具有一定優(yōu)勢。結(jié)腸次全切除相對于左半結(jié)腸切除術(shù)，可以切除可能同時存在的原發(fā)癌和腺瘤，能清掃更廣范圍的淋巴結(jié)，更符合腫瘤學(xué)清掃的范圍。相對于標(biāo)準(zhǔn)左半結(jié)腸切除術(shù)和術(shù)中灌洗術(shù)式，結(jié)腸次全切除術(shù)可降低感染性休克發(fā)生率，能縮短住院時間，減少住院費用。Kaser等［6］報道結(jié)腸次全切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率低于腸部分切除。Torralba等［7］報道在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)時間方面，結(jié)腸次全切除術(shù)優(yōu)于結(jié)腸灌洗。本組病例采用術(shù)前留置腸梗阻導(dǎo)管，術(shù)中利用腸梗阻導(dǎo)管進行小腸減壓，留置的腸梗阻導(dǎo)管還能起到腸排列作用，防止術(shù)后粘連型腸梗阻的發(fā)生。本組病例術(shù)后無1例發(fā)生粘連型腸梗阻。采用次全結(jié)腸切除手術(shù)，梗阻近端的結(jié)腸大量糞便留在切除的結(jié)腸內(nèi)，不需要術(shù)中切開結(jié)腸進行減壓灌洗，而且預(yù)切除腸管采用直線切割閉合器切除，完全杜絕了術(shù)中腹腔污染，顯著縮短了手術(shù)時間，明顯減少了手術(shù)風(fēng)險。本組病例術(shù)中和術(shù)后均未出現(xiàn)感染性休克和腹腔感染。由于切除了完全性腸梗阻導(dǎo)致的血供不好的近端結(jié)腸，而回腸末端經(jīng)減壓后血供良好，術(shù)中無需判斷梗阻近端的腸管血供問題。將血供良好的末端回腸和正常粗細的殘結(jié)腸行端側(cè)吻合術(shù)，吻合口漏的風(fēng)險和正常擇期手術(shù)的Ⅰ期回腸結(jié)直腸吻合是一樣的。而在正常情況下，回結(jié)腸吻合與結(jié)結(jié)直腸吻合相比，吻合口漏的發(fā)生率明顯降低。與Ⅱ期手術(shù)組比較，次全切除組均Ⅰ期吻合，無吻合口漏發(fā)生，提示對急性腸梗阻病例，行次全結(jié)腸切除安全可靠。

左半結(jié)腸癌并急性完全性腸梗阻的患者，行Ⅰ期次全結(jié)腸切除吻合術(shù)，要做到以下幾點：（1）嚴格掌握適應(yīng)證及禁忌證。患者全身情況尚可，能耐受手術(shù)。梗阻結(jié)腸腸管水腫嚴重，張力較高?；蛘吣c壁明顯肥厚，血供較差，行結(jié)結(jié)腸吻合風(fēng)險較大的可行此手術(shù)。對于腸穿孔等腹腔污染嚴重的放棄Ⅰ期切除吻合，行腫瘤切除后腸造口或單純腸造口以確保患者安全。而對于梗阻腸管擴張不嚴重，張力不大，血供良好的，應(yīng)切除腫瘤將近端結(jié)腸放置腹腔外，套入腹腔鏡袋子減壓后，行結(jié)結(jié)直腸Ⅰ期吻合。（2）手術(shù)操作輕柔熟練，避免過度牽拉損傷腸管和周圍組織。腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃快速完成。未減壓狀態(tài)下游離結(jié)腸脾曲是手術(shù)難點，脾結(jié)腸韌帶較薄，應(yīng)注意分辨?？刹捎脙?nèi)外側(cè)上方三路匯合游離脾曲。（3）保證吻合口無張力，良好的血運是吻合口順利愈合關(guān)鍵因素。（4）術(shù)后放置肛管或擴肛，可有效降低腸腔內(nèi)壓力，保證吻合口的順利愈合。（5）合理的引流管放置。術(shù)后吻合口漏多發(fā)生在第5～7天，引流管的放置對于吻合口漏的早期發(fā)現(xiàn)和治療至關(guān)重要。引流管以雙套管引流為宜，要保證低位，勿壓迫吻合口，放置時間以超過發(fā)生吻合口漏的危險期為宜。（6）術(shù)后患者的精心管理：包括合理抗感染、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)酸堿平衡及營養(yǎng)支持等。

綜上所述，左半結(jié)腸癌伴急性完全性腸梗阻的外科治療的目的是切除腫瘤和解除梗阻，改善患者生活質(zhì)量，Ⅰ期吻合是理想的手術(shù)方式。如嚴格掌握適應(yīng)證及禁忌證，進行合適的術(shù)前準(zhǔn)備及次全結(jié)腸切除術(shù)，行Ⅰ期切除吻合手術(shù)是安全可行的。