董剛 周輝 樂軍 彭亮

椎體后凸成形術(shù)（PKP）是近年來興起的通過微創(chuàng)介入、椎體內(nèi)部強(qiáng)化治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCFs）的脊柱外科新技術(shù)，其能有效恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，緩解壓縮椎體骨折引起的疼痛［1-2］，但PKP術(shù)并不能抑制骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)展，越來越多的研究顯示PKP術(shù)伴隨著較高的手術(shù)椎體塌陷發(fā)生率。作者自2015年7月至2017年3月采用中藥健骨和胃飲對(duì)接受PKP的OVCFs患者進(jìn)行干預(yù)，研究其對(duì)PKP術(shù)后手術(shù)椎體塌陷的影響，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 于2015年7月至2017年3月在本院骨傷科接受PKP治療的患者100例。隨機(jī)分為對(duì)照組與中藥組，每組各50例，隨訪過程中對(duì)照組、中藥組各有4例退出，最終兩組各46例完成研究，年齡62～88歲，平均（72.71±5.87）歲，兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合OVCFs診斷標(biāo)準(zhǔn)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥及長期口服激素類藥物者；有其他嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病、精神類疾病、老年癡呆癥者。該研究經(jīng)醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)同意，納入研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均接受PKP，填充材料為聚甲基丙烯酸甲酯，手術(shù)節(jié)段T8～L4。術(shù)后第1天起對(duì)照組給予口服鈣爾奇D（惠氏制藥有限公司），1片/（次·d），服用6個(gè)月。中藥組在此基礎(chǔ)上加服健骨和胃飲（杭州市中醫(yī)院院內(nèi)制劑），50ml/次，2次/d。健骨和胃飲由骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、當(dāng)歸、佛手片、地鱉蟲、冬術(shù)等藥物組成。

1.3 指標(biāo)檢測 隨訪周期為6個(gè)月，隨訪周期內(nèi)據(jù)患者病情隨時(shí)予以復(fù)查、處理，術(shù)后6個(gè)月時(shí)予以骨密度、血清骨鈣素（OC）、血清Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）等指標(biāo)檢測，并行椎體X線攝片檢查，部分患者接受CT、MRI檢查。（1）手術(shù)椎體塌陷評(píng)價(jià)，以手術(shù)椎體側(cè)位X線片為測量對(duì)象，隨訪時(shí)手術(shù)椎體前緣高度與術(shù)后2d時(shí)手術(shù)椎體前緣高度差值≥2mm定義為手術(shù)椎體塌陷陽性，測量由1名放射科醫(yī)師，2名骨科醫(yī)師獨(dú)立完成，取平均值作為測量結(jié)果。（2）骨質(zhì)疏松程度T評(píng)分，采用美國LUNAR公司生產(chǎn)的DPX-1型雙能X線骨密度儀測量，采用T-score值表示。（3）血清OC、S-CTX檢測，清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血，取上層血清，采用光化學(xué)法測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間性別構(gòu)成比、手術(shù)椎體塌陷發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)，組間年齡、骨密度T值、OC值、S-CTX值的比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)椎體塌陷發(fā)生率 見表1。

表1 兩組OVCFs患者手術(shù)椎體塌陷率比較（n）

2.2 兩組骨密度T值、OC值、S-CTX值的比較 見表2。

表2 兩組OVCFs患者骨密度T值、OC值、S-CTX值比較（x±s）

2.3 PKP術(shù)后手術(shù)椎體塌陷患者的影像學(xué)資料 見圖1、2。

3 討論

PKP術(shù)后手術(shù)椎體的進(jìn)行性塌陷是手術(shù)椎體向骨折發(fā)展的一個(gè)階段，容易引起患者持續(xù)性腰背部疼痛、骨折椎體延遲愈合、脊柱進(jìn)行性后凸畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥，目前文獻(xiàn)報(bào)道PKP術(shù)后手術(shù)椎體塌陷的發(fā)生率在3%～52%，且術(shù)后3個(gè)月內(nèi)是手術(shù)椎體進(jìn)行性塌陷的高發(fā)期［3］。因而在做好PKP術(shù)的同時(shí)，從引起手術(shù)椎體塌陷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素入手積極應(yīng)對(duì)，降低術(shù)后手術(shù)椎體塌陷的發(fā)生率至關(guān)重要。

圖1 患者李某，女性，65歲，T12椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，行PKP。1a、1b：術(shù)前，T12椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折；1c：術(shù)后1d，T12椎體高度基本恢復(fù)；1d：術(shù)后3個(gè)月余，T12椎體塌陷，手術(shù)椎體前緣高度明顯下降

圖2 患者毛某，女性，78歲，L1椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，行PKP術(shù)。2a、2b：術(shù)前，L1椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折；2c：術(shù)后2d，L1椎體高度基本恢復(fù)，骨水泥團(tuán)塊狀分布；2d：術(shù)后4個(gè)月余，L1椎體塌陷，手術(shù)椎體前緣高度明顯下降

3.1 骨質(zhì)疏松程度對(duì)PKP術(shù)后手術(shù)椎體塌陷的影響 前期研究結(jié)果顯示，PKP術(shù)后伴隨著較高的手術(shù)椎體塌陷發(fā)生率，其發(fā)生率與多種因素相關(guān)，其中較低的骨質(zhì)疏松T值是影響OVCFs患者PKP術(shù)后手術(shù)椎體塌陷的最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］。目前的研究觀點(diǎn)多傾向于PKP術(shù)后手術(shù)椎體塌陷是骨質(zhì)疏松癥自然進(jìn)展的表現(xiàn)之一，骨質(zhì)疏松T評(píng)分更低的患者更容易發(fā)生手術(shù)椎體塌陷。因此對(duì)于低骨密度的OVCFs患者，尤其是骨質(zhì)疏松T值≤-3.0SD者，在行PKP時(shí)應(yīng)充分考慮到其術(shù)后手術(shù)椎體塌陷的高風(fēng)險(xiǎn)性。患者年齡的增大，術(shù)后活動(dòng)量的降低，不正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療，以及口服類固醇激素類藥物等因素，均可導(dǎo)致OVCFs患者PKP術(shù)后骨質(zhì)進(jìn)展性吸收，身體控制力和肌肉平衡能力降低，加重骨質(zhì)疏松程度的進(jìn)展。有文獻(xiàn)指出，OVCFs患者的骨質(zhì)疏松T值每提高1%，椎體發(fā)生骨折的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)降低3%［5］。因此對(duì)接受PKP術(shù)的OVCFs患者，應(yīng)把握好術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療的黃金時(shí)段，做好規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療［6］。同時(shí)培養(yǎng)健康的飲食生活習(xí)慣，術(shù)后加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉［7］，做好二級(jí)預(yù)防，能夠明顯降低PKP術(shù)后手術(shù)椎體塌陷的發(fā)生率。

3.2 中藥健骨和胃飲預(yù)防PKP術(shù)后手術(shù)椎體塌陷的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ) 骨質(zhì)疏松癥屬于中醫(yī)學(xué)骨瘺范疇，中醫(yī)脾腎兩臟作為兩大功能臟腑，直接或間接影響骨組織代謝，脾臟作為后天之本，氣血生化之源，通過輸布水谷精微化生氣血津液充養(yǎng)機(jī)體。腎臟作為先天之本，主骨生髓，骨的生長、發(fā)育、衰弱與腎精盛衰關(guān)系密切。脾腎兩臟先天溫養(yǎng)后天，后天滋養(yǎng)先天，脾失健運(yùn)，氣血化生不足而不能濡養(yǎng)筋骨，腎臟失司，則致精藏失職，腎精虧虛而不能充養(yǎng)，再者脾腎虧虛，氣血運(yùn)行緩慢，易致氣血淤滯，氣不能行血，血不能化精，精不能生骨。同時(shí)血瘀又可作用于脾腎，使脾腎虧虛更重，形成惡性循環(huán)，最終脾腎虧虛、血瘀共同作用于機(jī)體，使骨髓失養(yǎng)，筋肉痿弱不用，終致骨痿。健骨和胃飲作為院內(nèi)制劑應(yīng)用多年，既往研究及臨床應(yīng)用顯示長期應(yīng)用無肝腎損傷等毒副作用，該制劑基于“腎藏精主骨”、“脾主四肢肌肉”理論，以脾、腎兩臟為作用靶點(diǎn)，發(fā)揮健脾和胃、補(bǔ)益脾腎、活血健骨功效，該制劑立方著眼于病因治療，而又兼顧整體，符合中醫(yī)學(xué)“辨證施治、整體調(diào)節(jié)”的遣方用藥原則。

3.3 中藥健骨和胃飲預(yù)防PKP術(shù)后手術(shù)椎體塌陷的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ) 正常的骨代謝主要通過骨重建進(jìn)行，受多種激素、細(xì)胞因子、調(diào)節(jié)介質(zhì)的影響，使骨吸收與骨形成保持相對(duì)穩(wěn)定的動(dòng)態(tài)平衡。目前骨碎補(bǔ)及其有效成分、續(xù)斷皂苷類化合物治療骨質(zhì)疏松的療效已得到證實(shí)，骨碎補(bǔ)活性單體、皂苷類化合物能夠通過調(diào)控Wnt/β-catenin、BMPs等骨代謝相關(guān)分子信號(hào)通路上的相關(guān)靶點(diǎn)對(duì)成骨細(xì)胞進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)細(xì)胞增殖、鈣鹽沉積。同時(shí)通過調(diào)控OPG/RANKL/RANK通路、組織蛋白酶K通路等骨代謝相關(guān)分子信號(hào)通路上的相關(guān)靶點(diǎn)對(duì)破骨細(xì)胞進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而延緩骨基質(zhì)降解，抑制骨吸收［8-9］。而土鱉蟲內(nèi)含豐富的鋅、錳等微量元素，這些微量元素是膠原超氧化物歧化酶的重要輔酶，在健骨和胃飲中對(duì)骨碎補(bǔ)、續(xù)斷的雙向調(diào)節(jié)起著催化劑作用。同時(shí)土鱉蟲、當(dāng)歸、冬術(shù)本身含有多種氨基酸及微量元素鋅等，能為成骨細(xì)胞的分化與增殖提供物質(zhì)基礎(chǔ)。佛手是健脾和胃的要藥，佛手醇提物能夠明顯抑制動(dòng)物體外腸管功能，對(duì)乙酰膽堿引起的兔十二指腸痙攣有顯著的解痙作用，佛手與冬術(shù)同用，相輔相成，共同發(fā)揮健脾和胃的功效。當(dāng)歸則為養(yǎng)血活血之要藥，其能有效改善微循環(huán)障礙，促使血液中的營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入骨組織，使骨組織的營養(yǎng)吸收、代謝得到保障。

骨鈣素是成骨細(xì)胞分泌的一種活性多肽，能夠準(zhǔn)確的反應(yīng)成骨細(xì)胞活性，是衡量骨形成、骨重建的一個(gè)重要指標(biāo)。而S-CTX則是Ⅰ型膠原降解的特異性分子片段，能夠準(zhǔn)確的反應(yīng)破骨細(xì)胞活性，是骨吸收、骨破壞敏感而特異的指標(biāo)。本研究中單純應(yīng)用鈣爾奇D能夠下調(diào)OVCFs患者PKP術(shù)后血清OC水平，但不能下調(diào)血清S-CTX水平，沒有改善患者的骨密度水平，說明其不足以抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換。而健骨和胃飲聯(lián)合鈣爾奇D應(yīng)用，能夠明顯下調(diào)OVCFs患者PKP術(shù)后血清OC、S-CTX水平，明顯改善患者的骨密度水平。因而，作者推測健骨和胃飲中藥通過作用于機(jī)體相關(guān)骨代謝分子信號(hào)通路，抑制增強(qiáng)的成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換水平，糾正機(jī)體骨重建、骨吸收失衡，提高患者骨密度及骨礦含量，從而改善骨質(zhì)疏松，降低OVCFs 患者PKP術(shù)后手術(shù)椎體進(jìn)行性塌陷的發(fā)生率。