蔣勇 肖仁威 繆碧麗 文勇 梁德堅(jiān) 曾佑強(qiáng) 鄧光進(jìn)

[摘要]目的 探討早期應(yīng)用高容量血液濾過(guò)（HVHF）治療急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的效果。方法 選取我院2017年6月～2018年6月收治的32例ARDS患者作為研究對(duì)象，采用HVHF在早期開(kāi)始治療，比較患者治療前及治療12、24、48、72 h后的APACHE Ⅱ評(píng)分、氣道峰壓、肺順應(yīng)性、PaO2、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、乳酸的變化。結(jié)果 HVHF治療12、24、48、72 h后，患者的APACHE Ⅱ評(píng)分、氣道峰壓、乳酸較治療前顯著下降，肺順應(yīng)性、PaO2、PaO2/FiO2較治療前顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用HVHF早期開(kāi)始治療ARDS，能降低患者危重程度，使患者氣道峰壓下降，肺順應(yīng)性升高，進(jìn)而改善患者肺通氣功能，提高氧分壓及氧合指數(shù)，改善肺換氣功能，使血乳酸下降，組織器官功能缺氧狀態(tài)改善。

[關(guān)鍵詞]高容量血液濾過(guò)；急性呼吸窘迫綜合征；肺順應(yīng)性

[中圖分類號(hào)] R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）12（a）-0029-03

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由多疾病導(dǎo)致的臨床綜合征，臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為肺容積減少、阻力增加、肺順應(yīng)性下降、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫[1]。血液凈化對(duì)ARDS是一種治療輔助手段，但對(duì)血液凈化治療方式及開(kāi)始時(shí)機(jī)仍存在許多爭(zhēng)論。本研究采用早期應(yīng)用高容量血液濾過(guò)（high volume hemofiltration，HVHF）治療ARDS患者，探討HVHF治療對(duì)患者危重程度及治療效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院重癥醫(yī)學(xué)科2017年6月～2018年6月收治的32例ARDS患者，其中男18例，女14例；年齡22～75歲，平均（64.23±4.56）歲；原發(fā)病為重癥肺炎10例，膿毒癥7例，多發(fā)性創(chuàng)傷6例，急腹癥術(shù)后5例，重癥胰腺4例。

1.2診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

按照2012年ARDS柏林定義[2]為診斷標(biāo)準(zhǔn)：①已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)；②X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋；③肺水腫原因無(wú)法用心力衰竭或液體超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭，如不存在危險(xiǎn)因素則需要進(jìn)行客觀評(píng)估（例如超聲心動(dòng)圖）以排除流體靜力型水腫，同時(shí)滿足氧合指數(shù)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審核通過(guò)，實(shí)施前經(jīng)患方簽署知情同意書(shū)，排除原發(fā)病不能緩解的惡性腫瘤等。

1.3方法

1.3.1治療時(shí)機(jī) 所選病例治療開(kāi)始時(shí)機(jī)滿足條件為：①預(yù)測(cè)原發(fā)病短時(shí)間（24～48 h）內(nèi)不能糾正；②PEEP>10 cmH2O；③氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<100 mmHg。

1.3.2治療方法 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、達(dá)到上述治療時(shí)機(jī)的病例在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用HVHF治療。機(jī)器選擇德國(guó)貝朗CRRT機(jī)（DIAPACTR CRRT，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)YZB/GEM1477-2009），濾器選擇Diacap Acute（生產(chǎn)商：34209 Melsungen Germany，REF7203919，LOT6210 90617），每個(gè)濾器使用時(shí)間≤24 h。采用頸靜脈或股靜脈途徑進(jìn)行，血流速度200 ml/min，置換液根據(jù)患者酸堿度及離子濃度配置，置換液速度45～60 ml/（kg·h）。采用肝素（馬鞍山豐原制藥有限公司，批號(hào) 170505-1）抗凝，治療開(kāi)始首次劑量為15～25 U/kg，維持劑量為5～15 U/（kg·h），監(jiān)測(cè)患者活化部分凝血活酶時(shí)間在1.5～2.5倍，連續(xù)治療72 h。

所選病例采用HAMILTON GALILEO呼吸機(jī)（生產(chǎn)商：瑞士哈美頓醫(yī)療公司，型號(hào)：GALILEO Gold）輔助呼吸，氣道峰壓及肺順應(yīng)性在患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)下由呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)得出。血?dú)夥治黾叭樗岵捎肗OVA Prime檢驗(yàn)（采用專用質(zhì)控包質(zhì)控）得出。

1.4觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)32例患者在早期給于HVHF治療前及治療12、24、48、72 h后的急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ評(píng)分）、氣道峰壓（Ppeak）、肺順應(yīng)性（C）、PaO2、PaO2/FiO2、乳酸（Lac）的變化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

采用HVHF在早期開(kāi)始治療ARDS 12、24、48、72 h后的APACHE Ⅱ評(píng)分、Ppeak、Lac水平較治療前顯著下降， C、PaO2、PaO2/FiO2水平較治療前顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

ARDS為重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)合并癥，起病急，變化快，短時(shí)間內(nèi)不能緩解則可出現(xiàn)多器官功能衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致死亡，本病臨床病死率高。全身炎癥反應(yīng)是各種病因?qū)е翧RDS的共同途徑和根本原因[3]。研究顯示，HVHF治療能有效清除ARDS患者血漿中的TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等炎癥介質(zhì)，阻斷全身炎癥反應(yīng)，減輕肺泡內(nèi)皮細(xì)胞的損害，從病因上阻斷ARDS的進(jìn)展[4]；同時(shí)可維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，超濾過(guò)多的水分，減輕周圍組織水腫，改善氧合功能，提高組織對(duì)氧的利用率[5]，提高ARDS搶救成功率。同時(shí)，大量研究顯示，采用高容量血液濾過(guò)能更迅速、有效清除炎癥介質(zhì)[6-8]，改善ARDS預(yù)后。

文獻(xiàn)顯示，臨床應(yīng)用連續(xù)性血液凈化可改善ARDS患者的換氣功能，提高血氧飽和度，對(duì)ARDS有一定的治療作用，并且開(kāi)始治療的時(shí)機(jī)可能決定患者預(yù)后[9]。目前對(duì)開(kāi)始治療的時(shí)機(jī)研究有很多，存在許多爭(zhēng)議。有學(xué)者[8]提出對(duì)ARDS患者提早進(jìn)行血液凈化可改善預(yù)后；有研究[10]在ARDS患者給氧濃度60%、PEEP 10 cmH2O水平開(kāi)始持續(xù)高容量血液濾過(guò)以改善患者氧代謝；另有研究[11]按ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)（急性發(fā)病，胸部X線檢查，患者兩肺伴有浸潤(rùn)陰影.氧合指數(shù)≤200）確定開(kāi)始血液濾過(guò)治療，結(jié)果顯示其能夠改善患者生命體征及血?dú)庵笜?biāo)。嚴(yán)重肺部感染合并ARDS亦有研究[12]采用1994年歐美聯(lián)席會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)確定診斷開(kāi)始連續(xù)性血液凈化治療，其可使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、APACHE Ⅱ評(píng)分顯劇下降、氧合指數(shù)改善、緩解臨床癥狀。對(duì)膿毒癥合并ARDS采用連續(xù)血液凈化治療效果的研究有很多[13-15]，均能改善患者肺水腫、氧代謝，但無(wú)連續(xù)性血液凈化治療開(kāi)始時(shí)機(jī)的研究。本研究充分考慮原發(fā)病恢復(fù)時(shí)間，能避免過(guò)度治療；開(kāi)始治療的時(shí)機(jī)有更明確定量標(biāo)準(zhǔn)，具體為：PEEP>10 cmH2O、PaO2/FiO2<100 mmHg，避免過(guò)早或過(guò)遲開(kāi)始治療。同時(shí)該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)始治療的患者取得了較好效果，其能夠降低患者危重程度，改善ARDS患者的換氣功能，提高患者PaO2/FiO2，使患者Ppeak下降，C升高，改善患者肺通氣功能，通過(guò)穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及減輕周圍器官功能水腫，改善組織器官缺氧狀態(tài)，這為ARDS患者原發(fā)病的治療贏得時(shí)間，保證患者安全，改善預(yù)后。但本項(xiàng)研究亦存在樣本數(shù)量有限、原發(fā)病不一致等缺點(diǎn)，需更多樣本量支持。

綜上所述，應(yīng)用HVHF早期開(kāi)始治療ARDS患者能降低患者危重程度，使Ppeak下降，C升高，改善患者肺通氣功能；提高患者PaO2/FiO2，改善患者肺換氣功能，使Lac下降，組織器官功能缺氧狀態(tài)改善。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉大為.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：541-542.

[2]Ranieri VM，Rubenfeid GD，Thompson BT，et al.Acute respiratory distress syndrome：the Berlin definition[J].JAMA，2015，307（23）：2526-2533.

[3]姚詠明.急危重癥病理生理學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2014：668.

[4]唐小卿，王春全，俞麗，等.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)在治療急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床肺科雜志，2018，23（5）：887-890.

[5]陶靜，季大璽.連續(xù)性血液凈化在急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13（50）：483-486.

[6]張光佑.高容量血液濾過(guò)對(duì)急性呼吸窘迫綜合征炎癥介質(zhì)和氧代謝的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2015，17（8）：15-17.

[7]陳志琴，李繼鵬.血液灌流聯(lián)合高容量血液濾過(guò)對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)及血清炎癥介質(zhì)的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2017，18（6）：524-526.

[8]白春學(xué).應(yīng)用連續(xù)性血液凈化救治急性呼吸窘迫綜合征[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2006，15（2）：137.

[9]鐘南山，徐遠(yuǎn)達(dá).連續(xù)性血液凈化與急性呼吸窘迫綜合征的救治[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2006，15（2）：136.

[10]劉長(zhǎng)文，陸駿，鄭永科，等.連續(xù)性高容量血液濾過(guò)對(duì)急性呼吸窘迫綜合征血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝的影響[J].中國(guó)血液凈化，2006，5（2）：69-71.

[11]張占彬，張喬娜.無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合高容量血液濾過(guò)治療急性呼吸窘迫綜合征臨床觀察[J].內(nèi)科，2016，11（5）：733-736.

[12]陶靜，季大璽，龔德華，等.連續(xù)性高容量血液濾過(guò)治療合并急性呼吸窘迫綜合征的嚴(yán)重肺部感染[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2003，12（3）：240-245.

[13]曾志雄，李蘇舒，郭棟偉.血液灌流聯(lián)合高容量血液濾過(guò)治療膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征的臨床效果[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，34（9）1361-1363.

[14]孫濤，郭安，付會(huì)文，等.高容量血液濾過(guò)治療膿毒癥引發(fā)的重度ARDS的療效探討[J].臨床肺科雜志，2016，21（5）：846-849.

[15]呂希峰，董曉輝，徐巖.連續(xù)腎替代治療對(duì)膿毒癥伴有急性呼吸窘迫綜合征患者的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2015， 42（7）：11-13.

（收稿日期：2018-06-26 本文編輯：祁海文）