王廣坤

英國紳士風(fēng)度享譽(yù)全球，被視為文明社會中男性階層社會禮儀的標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)范。它重視內(nèi)在修養(yǎng)，偏好古典文化培育與道德自律自覺，對手工勞作較為輕視。這種傳統(tǒng)也深刻影響了近代英國醫(yī)生階層的較高等級——內(nèi)科醫(yī)生，使得他們普遍以“道德君子”的紳士自居，看病以“望、聞、問、切”為手段，不愿動用自己的雙手，通過復(fù)雜的手工作業(yè)診療患者。隨著19世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展及民眾診療預(yù)期的提升，英國內(nèi)科醫(yī)生的身份認(rèn)同開始發(fā)生改變，從重視古典文化內(nèi)在修養(yǎng)的紳士認(rèn)同逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐劳信R床技能、重視手術(shù)實踐的科學(xué)家認(rèn)同，這種轉(zhuǎn)變也深刻影響到了整個英國乃至西方醫(yī)學(xué)界的習(xí)俗風(fēng)氣。其實，在19世紀(jì)以前，以內(nèi)科醫(yī)生為代表的英國醫(yī)生精英領(lǐng)導(dǎo)階層與整個西方主流醫(yī)學(xué)界都并不是很看重科學(xué)技術(shù)，只是隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展和社會大眾健康意識的覺醒，科學(xué)精神才逐漸深入醫(yī)學(xué)界，促成了以內(nèi)科醫(yī)生為代表的醫(yī)生上層身份認(rèn)同由傳統(tǒng)紳士向科學(xué)專家的形象轉(zhuǎn)變。本文考察英國內(nèi)科醫(yī)生群體在19世紀(jì)的身份認(rèn)同由紳士向科學(xué)家轉(zhuǎn)變的基本歷程，并對其影響進(jìn)行評析。

一、內(nèi)科醫(yī)生的“紳士”情結(jié)

在近代英國，整個社會都崇尚紳士風(fēng)度，醫(yī)學(xué)界也不例外。為彰顯醫(yī)學(xué)界權(quán)威最高的內(nèi)科醫(yī)生的紳士地位，占據(jù)醫(yī)學(xué)界主導(dǎo)的內(nèi)科醫(yī)生人為地將從醫(yī)者分為三個等級：接受大學(xué)古典教育、精通拉丁文與希臘語的醫(yī)生才是正式合格的醫(yī)生，統(tǒng)稱為內(nèi)科醫(yī)生，屬于第一等級，他們只負(fù)責(zé)病理診斷，“是醫(yī)生職業(yè)的首領(lǐng)，用他們的腦袋而非手工，顯示的是學(xué)問之魅力，而非手藝的精湛……只說不做?！倍鴱氖峦饪剖中g(shù)的外科醫(yī)生與執(zhí)行配藥制藥工作的藥劑師群體并不是嚴(yán)格意義上的正式醫(yī)生，分別屬于第二和第三等級。1518年，在托馬斯·林納斯（Thomas Linacre）倡議下，英王亨利八世頒布特許狀，創(chuàng)建了英國首個醫(yī)學(xué)界權(quán)威機(jī)構(gòu)——內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會（College of Physicians）。①王廣坤：《19世紀(jì)英國全科醫(yī)生群體的崛起及影響》，《世界歷史》2016年第4期。協(xié)會致力于捍衛(wèi)內(nèi)科醫(yī)生的特權(quán)地位，維持和保障英國醫(yī)學(xué)界等級秩序的內(nèi)在穩(wěn)定。

在內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會的領(lǐng)導(dǎo)下，雖然19世紀(jì)歐洲文藝復(fù)興所導(dǎo)致的科學(xué)革命已經(jīng)深入人心，勞工階層尤其是工匠階層的社會價值業(yè)已受到整個社會的普遍認(rèn)可，但英國醫(yī)學(xué)界卻依然排斥手工勞作，輕視從醫(yī)療實踐中獲取理論知識，而只是盲目崇尚古典文化修養(yǎng)與紳士風(fēng)度。之所以呈現(xiàn)這種局面，主要有四大原因。

第一，近代英國的醫(yī)學(xué)教育過于重視紳士培育。長期以來，英國的醫(yī)學(xué)教育只重視古典教學(xué)，內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會主導(dǎo)的醫(yī)學(xué)界排斥注重手工操作的外科醫(yī)生與藥劑師，只承認(rèn)內(nèi)科醫(yī)生是正式合法的職業(yè)醫(yī)生，并要求他們擁有劍橋和牛津大學(xué)的醫(yī)學(xué)學(xué)位。為了凸顯醫(yī)生的紳士氣質(zhì)，古老的劍橋和牛津大學(xué)醫(yī)學(xué)教育也重視傳授古典文化，課程設(shè)置也偏重解剖學(xué)、化學(xué)、植物學(xué)等學(xué)科的古典理論解讀，不重視醫(yī)院教學(xué)與醫(yī)療實踐，讓古典理論教學(xué)占據(jù)著英國醫(yī)學(xué)教育的核心，重視古希臘名家希波克拉底與蓋倫等人的經(jīng)典醫(yī)學(xué)名著。直到18世紀(jì)末，哈維（William Harvey，1578—1657）倡導(dǎo)的血液循環(huán)論才將醫(yī)學(xué)教育從抽象的理論拉回現(xiàn)實。對此，有學(xué)者指出，在內(nèi)科醫(yī)生引導(dǎo)下，英國醫(yī)生們紛紛追求高級地位，試圖“將自己粉飾成上層紳士，不去關(guān)心、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，而是追尋那種高雅智慧的體面生活……具有‘道德與禮儀’氣質(zhì)的紳士身份被認(rèn)為是一名內(nèi)科醫(yī)生的必備資格，只有通過大學(xué)教育才能造就”。①A. M. Carr-Saunders and P. A. Wilson, The Professions, Oxford: Clarendon Press, 1933, p.77.直到19世紀(jì)初，英國醫(yī)學(xué)界仍然普遍將醫(yī)療事業(yè)視為一種“紳士派頭的追求”，輕視進(jìn)行專業(yè)化的科學(xué)研究。②Lorraine Daston,“The Academies and the Unity of Knowledge: The Disciplining of the Disciplines”，Differences: J.Fem. Cult. Stud., 1998, June 22, p.71.醫(yī)學(xué)教育從屬于“一個古老的錯誤理念，強(qiáng)調(diào)道德引導(dǎo)，力求按照紳士氣質(zhì)的要求改造醫(yī)生”。③Dorothy Ross,“Professionalism and the Transformation of American Social Thought”，Journal of Economic History,vol.38, no.2, 1978, p.497.

第二，在醫(yī)療服務(wù)中，管理者過于看重醫(yī)務(wù)人員的道德素質(zhì)。在20世紀(jì)以前，英國醫(yī)療服務(wù)主要通過慈善機(jī)構(gòu)——志愿醫(yī)院（Voluntary Hospital）進(jìn)行，它們通常由慈善者出資捐贈成立，目的是治療那些道德體面、值得救濟(jì)的窮人。這些機(jī)構(gòu)具有濃厚的道德情結(jié)，慈善捐獻(xiàn)人掌管著醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)行，他們對入院病人與診療醫(yī)生都有嚴(yán)格的道德要求，一方面，能夠入院治療的病人必須擁有捐獻(xiàn)人推薦信，證明他們道德良善；另一方面，所有醫(yī)生必須具有良好的道德素養(yǎng)。這些慈善捐獻(xiàn)人不懂醫(yī)學(xué)，憑借自己的社會聲望管理醫(yī)院，干涉醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)行，任命醫(yī)務(wù)工作者并挑選治療病人。在他們看來，醫(yī)生的專業(yè)技能與學(xué)識并不重要，“道德素養(yǎng)的高低優(yōu)劣是評判醫(yī)生作為和聘用的重要參考”。④M. Jeanne Peterson, The Medical Profession in Mid-Victorian London, Berkeley and London: University of California Press, 1978, p.123.“醫(yī)生的護(hù)理能力，對病人感受的靈敏把握能力，遠(yuǎn)比醫(yī)學(xué)知識與技能重要，這是成為一名杰出醫(yī)生的首要條件?！雹軱awrence Roth fi eld, Vital Signs: Medical Realism in Nineteenth-Century Fiction, Princeton: Princeton University Press,1992, pp.112-113.在此背景下，受內(nèi)科醫(yī)生影響的英國醫(yī)生群體普遍注意塑造自己道德高尚的紳士形象，不重視專業(yè)技能的提升。

第三，紳士貴族患者主導(dǎo)醫(yī)療診治。雖然英國的內(nèi)科醫(yī)生竭力為醫(yī)生群體在社會中構(gòu)筑紳士身份認(rèn)同，但在那些傳統(tǒng)的英國上層貴族紳士們看來，內(nèi)科醫(yī)生等醫(yī)生階層的中產(chǎn)階級出身根本不配作為紳士：“包含在職業(yè)立法中的紳士們大多具有偉大的人格以及獨立的財富，在政府中很自然的扮演著更為慷慨大方的角色……而這個國家的內(nèi)科醫(yī)生們幾乎都是中產(chǎn)階級出身，他們作為一個群體，在相同的自由狀態(tài)下，指望他們?nèi)缤切┚哂懈哔F出身、擁有巨大遺傳性財富的紳士一樣，在這個國家起作用是不可能的。”⑥Bernice Hamilton,“The Medical Professions in the Eighteenth Century”，The Economic History Review, New Series,vol.4, no.2, 1951, p.148.這樣，內(nèi)科醫(yī)生雖然試圖讓自己成為地位尊貴的紳士，但并未獲得整個社會的認(rèn)可，其紳士地位的保障通常需要贏得體面貴族的支持。

為了保障自己的紳士形象，內(nèi)科醫(yī)生們在疾病診斷過程中大都依從貴族病患者，行醫(yī)配藥需要遵循他們的主觀意見與感受。①N. D. Jewson,“Medical Knowledge and the Patronage System in 18th Century England”，Sociology, vol.8, no.3, 1974,p.375.1707年，約翰·弗萊沃（John Floyer）醫(yī)生發(fā)明的脈搏測量儀長期以來一直不被醫(yī)生們所重視，直到19世紀(jì)才開始啟用。②N. D. Jewson,“Medical Knowledge and the Patronage System in 18th Century England”，p.379.對此，有學(xué)者指出：“在整個18世紀(jì)，英國職業(yè)醫(yī)生的頭銜與標(biāo)準(zhǔn)都與自己所要診治的疾病性質(zhì)之間缺乏直接相關(guān)的聯(lián)系?！雹跩. F. Kerr,“Provincial Medical Practice in England, 1730-1815”，Journal of the History of Medicine, vol.19, no.1,1964, pp.17-29.這些做法不僅使得疾病診療失去了科學(xué)基礎(chǔ)，更導(dǎo)致醫(yī)生們的科學(xué)修養(yǎng)日益降低，有學(xué)者這樣憤然喟嘆：“在18世紀(jì)，英國醫(yī)生科學(xué)知識的提高缺乏動力，無法形成專業(yè)互動?！雹躓. R. LeFanu,“The Lost Half Century in English Medicine, 1700-1750”，Bulletin of the History of Medicine, vol.46,no.4, 1972, p.347.

第四，整個社會在病理認(rèn)知上崇尚神學(xué)觀。在18世紀(jì)，牛頓的宇宙觀理論是英國上層社會與醫(yī)學(xué)界主導(dǎo)者內(nèi)科醫(yī)生們共同信仰的權(quán)威理論，它認(rèn)為，整個世界是按照神的秩序在運行的，宇宙萬物的發(fā)展形塑統(tǒng)統(tǒng)都是神的意愿，疾病也是神靈意愿的表現(xiàn)，最終一切都會好轉(zhuǎn)，神的秩序終究會圓滿。這套理論是統(tǒng)治階級維護(hù)舊秩序、捍衛(wèi)舊傳統(tǒng)的依據(jù)，在各個領(lǐng)域都擁有很大影響力，醫(yī)學(xué)界也不例外。⑤N. D. Jewson,“Medical Knowledge and the Patronage System in 18th Century England”， p.377.該理論強(qiáng)調(diào)的病理認(rèn)知要求人類社會順應(yīng)自然秩序，承認(rèn)英國社會中的固有等級秩序，鼓勵內(nèi)科醫(yī)生追求紳士風(fēng)度，輕視醫(yī)療手工技藝。這種神學(xué)化的疾病緣起論不僅使得內(nèi)科醫(yī)生們遵照等級秩序，盲目追求紳士風(fēng)度，也阻礙他們重視醫(yī)療科學(xué)、提升診療技藝，致使整個社會都排斥用科學(xué)手段理解與診治疾病，人們普遍不相信解剖科學(xué)，拒絕醫(yī)生采取科學(xué)解剖身體的方式找出發(fā)病機(jī)理，極大妨礙了醫(yī)學(xué)研究的深入進(jìn)行和醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展。⑥N. D. Jewson,“Medical Knowledge and the Patronage System in 18th Century England”， p.381.在這種錯誤理論指導(dǎo)下，近代英國的醫(yī)療科學(xué)發(fā)展停滯，以內(nèi)科醫(yī)生為代表的英國醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同普遍扭曲，醫(yī)療技藝遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于歐洲大陸，人們對醫(yī)生的印象更多停留在“紳士”氣質(zhì)上。

直至19世紀(jì)，除了某些民間地位低下、長期從事外科手術(shù)實踐與配藥工作的外科醫(yī)生與藥劑師以外，以英國內(nèi)科醫(yī)生為代表的大部分醫(yī)生醫(yī)療水平普遍不高，他們只重視紳士風(fēng)度，輕視診療技藝，醫(yī)學(xué)教育的紳士標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)中的道德規(guī)訓(xùn)、疾病診治過程中的貴族崇拜與神學(xué)論的疾病源起共同塑造了以內(nèi)科醫(yī)生為代表的職業(yè)醫(yī)生“紳士”形象。

二、內(nèi)科醫(yī)生的“科學(xué)家”轉(zhuǎn)型

19世紀(jì)以后，英國醫(yī)學(xué)界呈現(xiàn)出一系列變革，使得占據(jù)醫(yī)學(xué)界領(lǐng)導(dǎo)地位的內(nèi)科醫(yī)生們不再癡迷紳士風(fēng)度，轉(zhuǎn)而重視醫(yī)療技能與臨床科學(xué)，轉(zhuǎn)型為“科學(xué)家”?？傮w來看，造成這種轉(zhuǎn)變主要有兩大原因。

第一，醫(yī)學(xué)教育模式從偏重“紳士培育”逐步發(fā)展到側(cè)重技術(shù)培訓(xùn)。在內(nèi)科醫(yī)生主導(dǎo)下，英國醫(yī)學(xué)教育模式過于注重紳士培育，嚴(yán)重?fù)p害了平民大眾的健康權(quán)益。隨著19世紀(jì)醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展，許多從事民間醫(yī)療實踐的低等級醫(yī)生群體日益意識到科學(xué)診治的必要性，倡導(dǎo)根據(jù)實際需要，發(fā)展實用主義臨床醫(yī)學(xué)教育。在他們看來，醫(yī)生中的精英群體——內(nèi)科醫(yī)生所倡導(dǎo)的紳士教育，“將醫(yī)生定位在早期世界中，接受那些教會高層人士與德高望重的宗教信仰者的審查，對于一個致力于神學(xué)研究與傳教士人員的培養(yǎng)來說，這種教育可能合適。但對醫(yī)學(xué)生來說，則完全不合理，劍橋與牛津大學(xué)表現(xiàn)得最為突出，但他們竟然可以壟斷醫(yī)學(xué)教育，真是不可思議……各式各樣的疾病很難在這種大學(xué)教育模式中得到發(fā)現(xiàn)與治療。”⑦Bernice Hamilton,“The Medical Professions in the Eighteenth Century”，p.148.

為改革這種與診療實踐不相符合的教育模式，英國醫(yī)學(xué)界的諸多改革家紛紛創(chuàng)建新型團(tuán)隊，19世紀(jì)初，一個由地方底層醫(yī)生創(chuàng)建的組織——外省醫(yī)學(xué)與外科學(xué)協(xié)會（Provincial Medical and Surgical Association，簡稱PMSA）承擔(dān)起這個責(zé)任，它致力于聯(lián)系地方醫(yī)生、加強(qiáng)相互交流、提高知識互動，要求摧毀不符合醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)實的紳士化醫(yī)學(xué)教育體系，促進(jìn)實用主義科學(xué)化醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。這個組織在創(chuàng)設(shè)之初就將自己定位為科學(xué)性團(tuán)體，力求改變英國醫(yī)學(xué)教育偏重于“紳士”培育的誤區(qū)，1856年，該組織成為英國全體職業(yè)醫(yī)生的代表性社團(tuán)。①Peter Bartrip, Themselves Writ Large: The British Medical Association, 1832-1966, London: BMJ Publishing Group,1996, pp.5-6.

在協(xié)會努力下，19世紀(jì)的英國醫(yī)學(xué)教育雖未能完全擺脫側(cè)重紳士培育的弊端，但它開始越來越重視發(fā)展臨床教育與技能培訓(xùn)。

對此，有學(xué)者指出，雖然19世紀(jì)初的專業(yè)技能與科學(xué)主義對英國醫(yī)學(xué)教育的影響微弱，以致于很多歷史學(xué)家不愿意用醫(yī)生職業(yè)競爭、醫(yī)療科學(xué)進(jìn)步、緊隨公眾意愿的商業(yè)化醫(yī)學(xué)發(fā)展模式來評估英國的醫(yī)療市場，認(rèn)為科學(xué)、商業(yè)化與實用主義的醫(yī)學(xué)教育模式與英倫半島根深蒂固的紳士情結(jié)格格不入，但這種說法過分強(qiáng)調(diào)了英國醫(yī)學(xué)教育與眾不同的紳士特質(zhì)，讓我們低估了商業(yè)主義與科學(xué)發(fā)展對醫(yī)學(xué)教育的影響，并不符合現(xiàn)實。②Christopher Lawrence,“Incommunicable Knowledge: Science, Technology, and the Clinical Art in Britain, 1850-1914”，Journal of Contemporary History, vol.20, no.4, 1985, pp.503-520.

除改革者的努力外，英國自19世紀(jì)開始的醫(yī)療商業(yè)化趨向有力地推動了醫(yī)學(xué)教育的科學(xué)技術(shù)化轉(zhuǎn)向。起初，醫(yī)療商業(yè)化的表現(xiàn)是付費醫(yī)院的創(chuàng)立，目的是迎合中產(chǎn)階級，為這些“能夠支付診療費用”的群體提供比志愿慈善醫(yī)院更為精致、更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。③See Brian Abel-Smith, The hospitals, 1800-1948: a study in social administration in England and Wales, Cambridge:Harvard University Press, 1964, Chaper 9.后來，為滿足民眾需要，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也大規(guī)模創(chuàng)設(shè)：非醫(yī)學(xué)人士投資建成的療養(yǎng)院，專為肺癆和癌癥患者開設(shè)的私人休養(yǎng)所，以及18世紀(jì)曾經(jīng)流行的水療法，時髦的溫泉浴場都在商業(yè)投資的鼓動下紛紛建立。帶有自助性質(zhì)的民間草藥醫(yī)學(xué)也在19世紀(jì)70年代以后變得日益商業(yè)化，成為19世紀(jì)末英國醫(yī)療服務(wù)市場的重要組成部分，傳統(tǒng)的按摩方式也獲得正規(guī)立法，作為醫(yī)院輔助醫(yī)療的一部分，逐漸發(fā)展成為一種物理療法。按摩部門也開始在醫(yī)院中組建，很多諸如療養(yǎng)所性質(zhì)的商業(yè)性機(jī)構(gòu)都開始為按摩業(yè)打廣告，并通過廣告推薦住院醫(yī)生們支持的來自瑞典的醫(yī)學(xué)體操。

在醫(yī)學(xué)商業(yè)化引領(lǐng)下，醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展進(jìn)一步刺激了醫(yī)學(xué)教育的科學(xué)轉(zhuǎn)向，抗生素、麻醉劑、X放射線等醫(yī)療科學(xué)新進(jìn)展促使內(nèi)科醫(yī)生、有技術(shù)的?？漆t(yī)生與放射線醫(yī)師間的團(tuán)隊合作。這些技術(shù)發(fā)明在醫(yī)療商業(yè)化推動下，鼓勵各類醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行集體協(xié)作、革新治療范式、加強(qiáng)醫(yī)療管理，所有這些都有力推動了醫(yī)學(xué)教育的科學(xué)技術(shù)化轉(zhuǎn)變，各種專業(yè)性較強(qiáng)的醫(yī)療科學(xué)教育被推上前臺，弱化了紳士文化對醫(yī)學(xué)教育模式的主導(dǎo)性影響，使得英國醫(yī)學(xué)教育中越來越帶有適應(yīng)社會大眾現(xiàn)實需要的科學(xué)因子。④See Takahiro Ueyama,“Capital, Profession and Medical Technology: The Electro-Therapeutic Institutes and the Royal College of Physicians, 1888-1922”，Medical History, vol.41, no.2, 1997, pp.150-181.

1905年，為闡述新時期英國醫(yī)學(xué)教育的科學(xué)化發(fā)展，著名的醫(yī)學(xué)刊物《柳葉刀》雜志發(fā)表專欄論文，認(rèn)為公眾已不再相信具有“紳士”氣質(zhì)的英國醫(yī)生，而是更加信任無所不能的醫(yī)療科學(xué)。而且，“公眾已經(jīng)掌握了對整個醫(yī)療服務(wù)的控制權(quán)”。⑤S. Squire Sprigge, Medicine and the public, London: Heinemann, 1905, p.51.在此背景下，內(nèi)科醫(yī)生也開始在醫(yī)學(xué)教育中有意添加公眾們越來越重視的科學(xué)技術(shù)因素，此后，“紳士化的醫(yī)療教育模式雖然仍在強(qiáng)調(diào)，但已經(jīng)包含了一種‘服務(wù)于社會大眾’的科學(xué)化傾向，改變了之前英國醫(yī)學(xué)教育依賴于特權(quán)貴族階層、紳士意志的腐朽模式?！雹轘. Squire Sprigge, Medicine and the public, p.246.

醫(yī)學(xué)教育“科學(xué)”發(fā)展的典型就是電療的廣泛采用。早在19世紀(jì)三四十年代，電療就被認(rèn)為是古老有效、極為盛行的診療方式，能夠成為“可行的藥物”。⑦Iwan Rhys Morus,“Marketing the Machine: the Construction of Electrotherapeutics as Viable Medicine in Early Victorian England”，Medical History, vol.36, no.1, 1992, pp.34-52.此后，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，電療日益普遍，越來越多的疾病診療開始借助于電力技術(shù)，這種趨勢激勵了那些懷有私人野心的電學(xué)專家介入醫(yī)療服務(wù)市場。有學(xué)者指出，到19世紀(jì)50年代，醫(yī)生們與自然哲學(xué)家一樣，脫離了抽象理論的束縛，共享著物質(zhì)繁榮與高超工業(yè)技術(shù)的福利。醫(yī)學(xué)與電力科學(xué)的聯(lián)合并不是基于理論想象，而是基于對機(jī)器技術(shù)的功能性分享，依據(jù)的是電子儀器的科學(xué)運行價值。①Iwan Rhys Morus,“Marketing the Machine: the Construction of Electrotherapeutics as Viable Medicine in Early Victorian England”，p.52.它體現(xiàn)出，資本與醫(yī)學(xué)間的聯(lián)系已經(jīng)合理地構(gòu)建在科學(xué)技術(shù)基礎(chǔ)之上，并開始服務(wù)公眾，創(chuàng)造利潤。內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會雖極力捍衛(wèi)紳士傳統(tǒng)，不愿放棄傳統(tǒng)的紳士化教育理念，不認(rèn)可醫(yī)療市場的大規(guī)模科學(xué)技術(shù)與資本投入。但隨著科學(xué)發(fā)展與醫(yī)療商業(yè)化的勃興，協(xié)會所認(rèn)同的紳士化教育模式已經(jīng)落伍，以科學(xué)技術(shù)為基礎(chǔ)的商業(yè)資本運作模式不可避免地侵入醫(yī)療服務(wù)，對內(nèi)科醫(yī)生所看重的“紳士”身份帶來巨大沖擊。②Takahiro Ueyama,“Capital, Profession and Medical Technology: The Electro-Therapeutic Institutes and the Royal College of Physicians, 1888-1922”，Medical History, vol.41, no.2, 1997, p.180.

隨著醫(yī)學(xué)商業(yè)化與科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，英國內(nèi)科醫(yī)生所倡導(dǎo)的紳士化醫(yī)學(xué)教育模式難以為繼，以技術(shù)合作與資本投入為核心的科學(xué)模式占據(jù)了醫(yī)學(xué)教育的主導(dǎo)。英國醫(yī)學(xué)教育的這種順應(yīng)時代潮流的發(fā)展奠定了英國內(nèi)科醫(yī)生身份認(rèn)同轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)，正是在醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變影響下，英國內(nèi)科醫(yī)生的身份認(rèn)同才逐漸從看重古典知識涵養(yǎng)、輕視手工技術(shù)勞動的紳士轉(zhuǎn)變成為重視專業(yè)技術(shù)、具備合作精神、支持資本投入的科學(xué)家。

第二，醫(yī)院管理模式由“慈善”向“科學(xué)”的轉(zhuǎn)變。在近代英國，作為公共醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的志愿醫(yī)院主要由醫(yī)院捐獻(xiàn)者管理，他們掌握著任命主治醫(yī)生的大權(quán)，對醫(yī)師的個人品行、行為方式與道德氣質(zhì)更為重視，忽視醫(yī)師的科學(xué)知識與臨床技能。③M. Jeanne Peterson, The Medical Profession in Mid-Victorian London, pp.166-167.隨著中產(chǎn)階級診療預(yù)期的提高，慈善捐獻(xiàn)人執(zhí)掌醫(yī)院的局面逐漸改變，醫(yī)生開始作為一個專事診療技術(shù)的專家登上醫(yī)院管理的舞臺。

19世紀(jì)初，志愿醫(yī)院一般由慈善捐贈人組成的管理委員會管理，負(fù)責(zé)從醫(yī)院建設(shè)到病人入院、診治、配藥等各類事務(wù)，管理委員會不僅有權(quán)推薦入院病人，還負(fù)責(zé)醫(yī)生評聘與業(yè)績評估，醫(yī)生們完全服從管理者，處于依附地位。④M. Jeanne Peterson, The Medical Profession in Mid-Victorian London, pp.139-141.病人住院需要管理委員會推薦，他們推薦病人的標(biāo)準(zhǔn)主要看病患者是否具有品質(zhì)良好、行為善良、誠實公正等素質(zhì)，不管其病理特征。在評聘醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)問題上，委員會主要考慮的是醫(yī)務(wù)工作者的道德素養(yǎng)，對其專業(yè)技能與科學(xué)水平并不重視。

隨著19世紀(jì)英國城市化與工業(yè)化的發(fā)展，中產(chǎn)階級勢力日益壯大，他們重視健康福利，懷有治愈疾病的良好預(yù)期，期望得到更好的醫(yī)療照顧，不愿接受慈善捐獻(xiàn)人對醫(yī)院機(jī)構(gòu)的錯誤管理，要求提升醫(yī)生技能，強(qiáng)化他們在醫(yī)療診治與醫(yī)院管理中的地位，使用可靠的科學(xué)方法來保障自己的身心健康。他們強(qiáng)烈反對英國醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中的慈善模式，認(rèn)為這種模式只看重抽象的道德素養(yǎng)，診療效果不佳。

在中產(chǎn)階級看來，慈善捐獻(xiàn)人根本不懂醫(yī)療，這導(dǎo)致他們花費很多捐獻(xiàn)費用，卻得不到最好治療。對此，《醫(yī)院》雜志在1890年評論道：“人們像對待食物一樣對待醫(yī)療，正是為了想得到更為高級的醫(yī)療服務(wù)的緣故……他們才會選擇去醫(yī)院?！雹軭ospital, January 18, 1890, p.243.對醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量要求刺激了中產(chǎn)階級群體要求改革醫(yī)院管理機(jī)制的愿望，希望醫(yī)生們重視技能培育，獨立執(zhí)掌醫(yī)務(wù)大權(quán)，完善醫(yī)療服務(wù)流程，剝奪慈善家管理醫(yī)院的狀況。

中產(chǎn)階級的愿望隨著捐獻(xiàn)人地位的下降得以實現(xiàn)，在19世紀(jì)后半期，經(jīng)濟(jì)大蕭條致使慈善捐獻(xiàn)貴族們經(jīng)濟(jì)實力大減，醫(yī)院捐獻(xiàn)資金不足。此后，中產(chǎn)階級的資金援助逐漸成為醫(yī)院建設(shè)的主要渠道，這使得他們在醫(yī)院中的地位逐漸凸顯，有資格指導(dǎo)醫(yī)院管理。到1900年，醫(yī)院募集資金的模式發(fā)生變化，中產(chǎn)階級所捐獻(xiàn)的募集資金已經(jīng)成為整個英國醫(yī)院建設(shè)基金的重要來源。①Steven Cherry,“Hospital Saturday, Workplace Collections and Issues in late Nineteenth-Century Hospital Funding”，Medical History, vol.44, no.4, 2000, pp.470-471.這種新的捐獻(xiàn)機(jī)制改變了醫(yī)院管理模式。

新的醫(yī)院管理模式改變了慈善主義、道德化情結(jié)主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象，它要求醫(yī)生提升專業(yè)技能，用自己的科學(xué)知識掌管醫(yī)療服務(wù)，保障廣大民眾的健康權(quán)益，讓醫(yī)療服務(wù)呈現(xiàn)出“科學(xué)”而非“道德”的色彩。1900年，《醫(yī)院》雜志針對醫(yī)院管理模式的轉(zhuǎn)變，這樣寫道：“現(xiàn)在，互相合作、彼此照顧的原則已經(jīng)完全取代了傳統(tǒng)捐獻(xiàn)者不可一世的特權(quán)，從此，我們有理由相信，在所有醫(yī)院中，中產(chǎn)階級捐獻(xiàn)人會代表醫(yī)院管理層，執(zhí)行特別的管理服務(wù)”，許多慈善捐獻(xiàn)者抱怨：“如果中產(chǎn)階級成為醫(yī)院管理人的話，組成一個強(qiáng)大有實力的領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)體，那么我們很難阻止‘慈善活動’被‘自助自利’所取代。”②Hospital, March 24, 1900, p.420.

這樣，隨著19世紀(jì)英國醫(yī)學(xué)教育的科學(xué)趨向與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)生主導(dǎo)地位的確立，占據(jù)醫(yī)學(xué)界較高等級地位的英國內(nèi)科醫(yī)生身份認(rèn)同也逐漸順應(yīng)形式，由側(cè)重道德素養(yǎng)的紳士轉(zhuǎn)變成為重視診療技藝并倡導(dǎo)科學(xué)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科學(xué)家。

三、內(nèi)科醫(yī)生身份認(rèn)同轉(zhuǎn)變的影響

英國內(nèi)科醫(yī)生職業(yè)形象從重視抽象道德的“紳士”到重視診療技術(shù)的“科學(xué)家”之轉(zhuǎn)變是醫(yī)療科學(xué)發(fā)展、醫(yī)學(xué)教育進(jìn)步的必然結(jié)果，同時也是中產(chǎn)階級醫(yī)療預(yù)期提高的反映，這一轉(zhuǎn)變深深地影響了英國社會。

第一，促使志愿醫(yī)院等公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸轉(zhuǎn)向世俗化、公立化。從歷史發(fā)展的視角來看，英國志愿醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)其實是一種慈善事業(yè)，與自助醫(yī)療和國家統(tǒng)一管理的公共化或公費醫(yī)療制度存在本質(zhì)差別。在市政醫(yī)院及涵括全民醫(yī)療的國民保障服務(wù)體系創(chuàng)建之前，志愿醫(yī)院的資金籌集完全依靠慈善捐獻(xiàn)。③Brian Abel Smith, The Hospitals, 1800-1948: A Study in Social Administration in England and Wales, p.386.因此，慈善醫(yī)院的建設(shè)并沒有多少治病救人的科學(xué)因素，也沒有國家控制下公立醫(yī)院的操作痕跡。但是，作為英國社會中職業(yè)醫(yī)生較高等級——內(nèi)科醫(yī)生群體擺脫紳士道德理念的束縛、轉(zhuǎn)型成為重視實踐技術(shù)與管理效率的科學(xué)家后，在他們主導(dǎo)下，醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實踐運作逐步擺脫了慈善原則的制約，開始重視診療效果，按科學(xué)管理方式統(tǒng)一運作，為之后能夠成為國家調(diào)控下講究治病救人效果的市政醫(yī)院奠定了基礎(chǔ)。而且，志愿醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)擺脫慈善誤區(qū)、重視科學(xué)技術(shù)的趨勢使得廣大市民階層切實感受到醫(yī)療服務(wù)的時效性，開始重視捍衛(wèi)自己的健康權(quán)益，及時監(jiān)督醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科學(xué)管理，使得醫(yī)院管理模式日益科學(xué)化，不僅大大改善了公共衛(wèi)生，也為此后地方醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)閲⑹姓t(yī)院奠定了基礎(chǔ)。④Stephen Yeo, Religion and voluntary organizations in crisis, London: Croom Helm, 1976, p.217.1937年，阿斯?。ˋthlone）委員會在針對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)進(jìn)行系統(tǒng)深入的調(diào)查后，于1939年提出報告，要求對志愿醫(yī)院進(jìn)行激進(jìn)改革，正式從立法上弱化了志愿醫(yī)院的慈善色彩，讓其轉(zhuǎn)變成為以治病救人為導(dǎo)向的世俗化國立醫(yī)院，并受國家財政支持。

第二，提高了英國醫(yī)生的社會地位與影響力。在近代英國，由于醫(yī)學(xué)界主導(dǎo)者與醫(yī)生中較高等級的內(nèi)科醫(yī)生群體熱衷于紳士培育，導(dǎo)致醫(yī)生行業(yè)不看重實踐技能，醫(yī)生技術(shù)普遍不高，社會地位低下，其內(nèi)部的等級化分裂也阻礙了醫(yī)生職業(yè)的表現(xiàn)力。人們都將其視為高貴病人的附屬品，缺少尊嚴(yán)和權(quán)威。醫(yī)生中的高級人士——內(nèi)科醫(yī)生雖然自詡為紳士，但其實飽受排斥，需要仰仗貴族病人的垂憐。這些都使得職業(yè)醫(yī)生們“在壓制中過于溫順和謙卑，而其職業(yè)群體中也會有很多種不協(xié)調(diào)的意見和紛爭，總之一句話，這個行業(yè)還沒有找到真正的自己”。⑤The Lancet, February 10, 1844, p.659.1859年，《當(dāng)代評論》（Contemporary Review）對各行各業(yè)進(jìn)行排名，將神職人員、律師、軍人列為最高等級，醫(yī)學(xué)由于從來不會通向貴族爵位，因此地位很低。⑥W. J. Reader, Professional Men, the Rise of the Professional Classes in Nineteenth-Century England, pp.149-151.

遲至1897年，英國社會對職業(yè)醫(yī)生仍然抱有偏見的態(tài)度，索爾茲伯里（Salisbury）伯爵宣布任命約瑟夫·李斯特（Joseph Lister）醫(yī)生為首任醫(yī)療大臣，但卻向民眾解釋說他之所以這樣做是因為此人的科學(xué)貢獻(xiàn)而非其醫(yī)療服務(wù)成就，①Steven J. Novak,“Professionalism and Bureaucracy: English Doctors and the Victorian Public Health Administration”，Journal of Social History, vol. 6, no.4, 1973, p.446.公然將職業(yè)醫(yī)生的形象與科學(xué)決裂，反映了長期以來的職業(yè)醫(yī)生高級人士——內(nèi)科醫(yī)生們所追求的“紳士”風(fēng)度不僅絲毫未能提升醫(yī)生的社會影響力，反而將其擺到一個科學(xué)虛無主義的位置。

在這種社會背景下，內(nèi)科醫(yī)生的專家社會形象的確立意義重大，消解了人們對他們不懂科學(xué)、只知道依附貴族病人的誤解。在醫(yī)院中，以內(nèi)科醫(yī)生為代表的職業(yè)醫(yī)生社會地位與影響力的提高更為明顯，甚至在那些醫(yī)院建設(shè)基金雄厚，并不需要依賴勞工階層捐款的地區(qū)，醫(yī)生地位的提升也是顯而易見的，它顯示出：“在醫(yī)療管理者引領(lǐng)下，人們積極信服醫(yī)療科學(xué)的一種范式?！雹贘ohn Pickstone, Medicine and industrial society: A History of Hospital Development in Manchester and its Region,1752-1946, Manchester: Manchester University Press, 1985, p.140.

第三，促進(jìn)了醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展，保障了社會大眾的健康福利。英國醫(yī)生在社會中長期以來的紳士認(rèn)同嚴(yán)重誤導(dǎo)了醫(yī)生群體，使得他們不愿完善自己的知識結(jié)構(gòu)，更新發(fā)展醫(yī)療技術(shù)，導(dǎo)致英國醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展遲滯，落后于歐洲大陸。比如，19世紀(jì)中后期路易斯·巴斯德（Louis Pasteur，1822—1895）與羅伯特·科赫（Robert Koch，1843—1910）在法國和德國發(fā)展出的細(xì)菌致病論成就巨大，讓人們認(rèn)識到疾病發(fā)生的真正誘因，并了解到對之實施接種免疫的可能。但在英國，醫(yī)生職業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)者——內(nèi)科醫(yī)生們由于過分重視紳士情操的培育，并不重視醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展，對這種醫(yī)學(xué)理論的突破性進(jìn)展態(tài)度淡漠，不求跟進(jìn)，直到上世紀(jì)末才被動地接受?！翱茖W(xué)家”形象確立后，內(nèi)科醫(yī)生們開始引領(lǐng)英國職業(yè)醫(yī)生群體，專注于科學(xué)研究與專業(yè)技能，擺脫了對“紳士”氣質(zhì)的盲目追求，著力進(jìn)行醫(yī)學(xué)探研，推動了英國醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展。

與此同時，內(nèi)科醫(yī)生的身份認(rèn)同轉(zhuǎn)變后，他們擺脫了追求“紳士”氣度的野心，專注于診療技術(shù)，極大地提高了疾病診療與公共衛(wèi)生管理的效率，促使英國公共衛(wèi)生管理制度得到不斷完善，各部門都能夠明確自身定位，各司其職，團(tuán)結(jié)一致，協(xié)調(diào)合作。而且，內(nèi)科醫(yī)生身份認(rèn)同的轉(zhuǎn)變也使得他們?nèi)找嬷匾晣铱茖W(xué)技能的發(fā)展，將專業(yè)培訓(xùn)提升到重要位置，并創(chuàng)建出許多專業(yè)性較強(qiáng)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，有力地促進(jìn)了科學(xué)進(jìn)步與社會發(fā)展。正如約翰·西蒙所言：“我們衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作的持續(xù)發(fā)展，教育的不斷進(jìn)步促進(jìn)了醫(yī)生地位，并使其數(shù)量極大增長，從根本上講，這種成長速度在很大程度上是其他行業(yè)所不具備的。”③John Simon, English Sanitary Institutions: Reviewed in Their Course of Development, and in some of Their Political and Social Relations, London: Smith, Elder, & Co., 1897, p.474.這些都切實保障了廣大民眾的健康福利，也使得英國社會的公共衛(wèi)生安全有了穩(wěn)定而堅實的保障。

第四，為英國建設(shè)福利國家奠定了堅實基礎(chǔ)。福利國家的關(guān)鍵是要保障全民健康，英國于1911年頒布的《國民保險法》開創(chuàng)了國家力量主導(dǎo)下進(jìn)行全民醫(yī)療保健的先河。這個法案的主體就是保障全民醫(yī)療衛(wèi)生的“健康保險主治醫(yī)生”（Panel Doctors）機(jī)制，它以重視科學(xué)技術(shù)的醫(yī)生“科學(xué)家”為基礎(chǔ)，要求他們負(fù)責(zé)用自己的“科學(xué)”力量保障全民健康，不用顧忌自己的紳士身份，也不需要負(fù)責(zé)行政事宜。通過這種方式，一直以來追求紳士尊貴氣質(zhì)的英國醫(yī)生精英階層——內(nèi)科醫(yī)生不再排斥針對底層民眾的醫(yī)療服務(wù)，而是甘愿成為國家管控下的一顆棋子，單純地使用自己的醫(yī)療技藝保障平民大眾的衛(wèi)生安全，并使得英國政府最終籌建出一套惠及全民的醫(yī)療保障體系，為其第二次世界大戰(zhàn)以后建設(shè)“從搖籃到墳?zāi)埂钡母＠麌业於嘶A(chǔ)。

第五，重塑了英國醫(yī)療秩序。內(nèi)科醫(yī)生社會形象轉(zhuǎn)變后，他們所倡導(dǎo)的以追求紳士貴族地位為導(dǎo)向的英國醫(yī)學(xué)界三等級秩序瀕臨崩潰，大部分內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生與藥劑師群體的地位身份趨于等同，逐漸演變成全方位負(fù)責(zé)平民大眾基礎(chǔ)性醫(yī)療保健工作的全科醫(yī)生，主導(dǎo)著英國醫(yī)療服務(wù)市場。他們都自覺地將自己視為專事診療的科學(xué)家，接受國家管制，服從行政指令，投身公共服務(wù)，形塑出一套全科醫(yī)生占據(jù)主導(dǎo)、衛(wèi)生醫(yī)療行政及藥物配制與買賣系統(tǒng)相對獨立、?？漆t(yī)療相對薄弱的“英國式”醫(yī)療服務(wù)機(jī)制。

四、結(jié)語

英倫群島自古以來重視紳士氣質(zhì)的傳統(tǒng)使得英國醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展長期以來一直受制于道德情結(jié)，作為醫(yī)學(xué)界引領(lǐng)者的內(nèi)科醫(yī)生群體更是為了追求“紳士”風(fēng)度不惜依附貴族病人。隨著19世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展與中產(chǎn)階級健康衛(wèi)生維權(quán)意識的崛起，內(nèi)科醫(yī)生逐漸轉(zhuǎn)型成為專事醫(yī)療的科學(xué)家。從此，英國醫(yī)學(xué)界長期以來輕視科學(xué)、偏好道德的誤區(qū)最終得以破除，廣大民眾的診療權(quán)益切實得到保障，醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展迎來了春天，整個社會也由此確立了一套全民醫(yī)療機(jī)制，為福利國家的建設(shè)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

不過，需要指出的是，英國內(nèi)科醫(yī)生的身份認(rèn)同轉(zhuǎn)變是從醫(yī)學(xué)界整體趨勢上說的，并不意味著每個內(nèi)科醫(yī)生都發(fā)生了由紳士向科學(xué)家認(rèn)同的轉(zhuǎn)變。相反地，在英國內(nèi)科醫(yī)生身份認(rèn)同的轉(zhuǎn)變過程中，也有少數(shù)頑固追求紳士身份的內(nèi)科醫(yī)生固守傳統(tǒng)等級秩序，拒絕做出任何改變，仍然固執(zhí)地捍衛(wèi)自己的紳士身份，鄙視臨床手術(shù)、配置藥物等手工勞作，而英國醫(yī)學(xué)界的大部分從醫(yī)者則轉(zhuǎn)型成為以全科醫(yī)生為主導(dǎo)核心的職業(yè)醫(yī)生，以科學(xué)專家的身份接受國家行政調(diào)派，為福利國家的發(fā)展盡力。

因此，在現(xiàn)代英國社會中，醫(yī)生精英群體尤其是某些醫(yī)院主任醫(yī)生的紳士情結(jié)并未完全消失，內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會中許多古典理論嫻熟、專業(yè)技能過硬的英國醫(yī)生仍然看重自己在社會中的紳士形象，以紳士自居，不愿從事針對底層平民的手術(shù)操作與醫(yī)療診治工作。這導(dǎo)致在英國的醫(yī)療服務(wù)體系中，一直存在普通全科醫(yī)生（General Practitioner）與主任醫(yī)生（Consultant）的劃分，前者承擔(dān)著所有平民大眾的基礎(chǔ)性醫(yī)療診療工作，占據(jù)著醫(yī)學(xué)界主導(dǎo)，所有疾病都要先由他們事先進(jìn)行診斷，確定有無必要后，再上報主任醫(yī)生聯(lián)合會診。這樣雖能規(guī)避醫(yī)療資源浪費，但也易造成全科醫(yī)生壓力過大，也使得英國醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與效率難以得到保障。時至今日，這兩大難題仍未能獲得圓滿解決。因此，在英國，如何徹底消解內(nèi)科醫(yī)生們歷史遺留的“紳士”情結(jié)，仍然需要政府與社會的努力。