郭家宏 許若瀟

英國是一個具有悠久自助和互助傳統(tǒng)的國家。友誼會是最主要的互助組織之一，而友誼會的醫(yī)療救助體系是友誼會中所有的救助中最重要的部分之一。所謂醫(yī)療救助指“其成員在自愿捐資的基礎(chǔ)上按規(guī)定向協(xié)會繳納一定數(shù)量的會費后，即可在遇到疾病時向協(xié)會提出救助申請，協(xié)會和其他會員有義務(wù)向他提供必要的經(jīng)濟(jì)援助”。①丁建定、楊鳳娟：《英國社會保障制度的發(fā)展》，北京：中國勞動社會保障出版社，2004年，第9頁。友誼會的醫(yī)療救助體系產(chǎn)生于17世紀(jì)末18世紀(jì)初， 19世紀(jì)是其發(fā)展的黃金時期。“這一體系不僅關(guān)乎成員的生命健康，而且它對整個英國后來的醫(yī)療體系發(fā)展產(chǎn)生了重大影響?！雹赑.H.J.H. Gosden, The Friendly Societies in England 1815-1875, The University of Manchester at the University Press,1961, p.138.國內(nèi)學(xué)術(shù)界對友誼會的醫(yī)療救助體系還沒有專門研究，本文試圖對友誼會的醫(yī)療救助體系的起源、發(fā)展及影響等進(jìn)行探討。

一、友誼會醫(yī)療救助體系的起源與發(fā)展

一般認(rèn)為，友誼會醫(yī)療救助的觀念起源于17世紀(jì)，最晚也可以追溯到17世紀(jì)末18世紀(jì)初。③Eric Hopkins, Working-class Self-help in Nineteenth-century England, The University College London Press, 1995, p.111.醫(yī)療救助是早期友誼會創(chuàng)建的目的之一。1771年，普萊斯博士（Dr. Price）曾這樣談到：“當(dāng)?shù)蛯悠矫褚驗槟昀?、意外和疾病而喪失生存能力時，他們便成為重點救濟(jì)的對象。這就促使有益的組織體系在他們之中形成，從而保證他們能夠依靠每周籌集的一點微薄資金達(dá)到相互救助的目的?！雹蹵rchibald Hewat，On Friendly Society: Being a Paper Read before the Insurance and Actuarial Society of Glasgow,London press,1886, p.6.實際上，醫(yī)療救助是成立友誼會的原因之一。一個創(chuàng)建于18世紀(jì)后期的友誼會這樣寫道：“基于天賦智慧與無盡善良及促進(jìn)人類發(fā)展原則，尤其是為了減輕疾病的困擾和年老的壓力，為自己的同胞兄弟提供舒適感并緩解他們的不安……于是，居于格拉斯哥的人們，基于上述目標(biāo)于1771年3月29日聯(lián)合在了一起?！雹貯rchibald Hewat，On Friendly Society: Being a Paper Read before the Insurance and Actuarial Society of Glasgow,London press, 1886, pp.4-5.由此可以看出，早期友誼會的創(chuàng)建者出于對現(xiàn)世苦難的救濟(jì)和生命脆弱的憂慮而形成了友誼會醫(yī)療救助。

18世紀(jì)中期，隨著工業(yè)革命的發(fā)展，友誼會也開始迅速發(fā)展。19世紀(jì)30年代后，友誼會開始迅猛發(fā)展，到1871年，英國友誼會的會員已經(jīng)超過200萬。②Bernard Harris, The Origins of the British Welfare State, Social Welfare in England and Wales, 1800-1945, New York:Palgrave Macmillan，2004，p.80.作為具有經(jīng)濟(jì)和社會救助職能的互助組織，醫(yī)療救助是其最重要的職能之一。

隨著工業(yè)革命的發(fā)展，英國城市化進(jìn)程大大加快。1801—1851年，英國居住在城鎮(zhèn)的人口增長了兩倍多。而城市原來的住房遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足新增人口的需要，新建的住房也無法滿足人口增長的需要。因而19世紀(jì)大部分時間，英國工人的住房狀況十分惡劣。正如學(xué)者彼得·馬爾帕斯所言：“世界上頭號工業(yè)國卻有著世界上最糟糕的貧民窟?！雹跴eter Malpass and Alan Murie, Housing Policy and Practice, Hampshire: Macmillan Education Ltd, 1987, p.28.貧民窟里多數(shù)家庭沒有供水和排污系統(tǒng)，一個中產(chǎn)者的新的盥洗室常常會將污水排到工人的供水處。廁所是共用的，院子里的垃圾常常堆積成山，惡臭難聞?；魜y、傷寒等水源性疾病就是飲用被細(xì)菌和病毒污染的水傳播開來的。惡劣的衛(wèi)生條件造成傳染病流行。19世紀(jì)是各種惡性傳染病在英國各大城市流行的時期。貧窮、營養(yǎng)不足、住房過分擁擠、工作環(huán)境通風(fēng)不良和空氣污染都是傳染病爆發(fā)重要的原因。惡劣的工作生活環(huán)境，嚴(yán)重影響了工人的身體健康。城市的窮人往往個子矮小、瘦骨伶仃、面色枯黃。④Carl Chinn, Poverty amidst Prosperity, the Urban Poor in the England, 1834-1917, Manchester：Manchester University Press, 1995, p.112.而時常發(fā)生的工傷事故，更使工人的健康狀況雪上加霜。

盡管在18世紀(jì)時，英國就開始興建了許多醫(yī)院，但醫(yī)院仍不是疾病醫(yī)療的主要場所，一直到1800年，英國醫(yī)院住院病人總共才有3000名。⑤Brian Abel-Smith, The Hospital 1800-1948，Cambridge: Harvard University Press, 1964，p.1.醫(yī)院交叉感染現(xiàn)象非常嚴(yán)重。富人生病往往會請醫(yī)生上門進(jìn)行診治，但是醫(yī)療費用昂貴，一般人根本請不起。因此19世紀(jì)工人疾病醫(yī)治是一個很棘手的問題。

為避免生病無錢醫(yī)治或者因病致貧，工人們急需尋求一種在合理成本的前提下，能為自身提供有效醫(yī)療救助的方式。雖然說在英國濟(jì)貧法（Poor Law）救助體制下，窮人生病可以得到濟(jì)貧法當(dāng)局的救助，但是收入尚可的工人是得不到救助的。而有的工人生病后，如果沒有醫(yī)療救助，他很可能因為治病而淪為貧民，最后不得不進(jìn)入濟(jì)貧院。在這種情況下，工人秉承自助與互助這一傳統(tǒng)，通過友誼會這一互助組織，來實現(xiàn)自己的醫(yī)療救助。濟(jì)貧法當(dāng)局也明確規(guī)定：濟(jì)貧委員會認(rèn)為“以管理這個階級的經(jīng)驗，委員會建議資助者們應(yīng)該提供借貸以幫助他們獲得醫(yī)療救助，并加強對會員的監(jiān)管，通過分期支付保險金的方式為會員的康復(fù)提供支持。友誼會有義務(wù)促使這個階級的會員們在痊愈后能夠繼續(xù)工作。這樣，這個階級的人就可以找到有效的方法，在遇到疾病時利用平時的積蓄，避免因為醫(yī)師們普遍的偏見和高昂的醫(yī)療費用損害了個人充足的、自由的救助權(quán)利，也避免損害各個俱樂部和友誼會的利益?！雹轕oor Law Commission: Off i cial Circular No.3 of the Poor Law Commissioners, 4 April, 1840, p.31.“工廠的工作帶有更高的疾病和受傷風(fēng)險，工人們要冒著新工業(yè)城鎮(zhèn)的骯臟的衛(wèi)生條件工作，眾所周知，城鎮(zhèn)的死亡率要大大高于鄉(xiāng)村，這一點為他們加入友誼會尋求醫(yī)療救助提供了令人信服的原因”。⑦P. H. J. H. GOSDEN, Self-help Voluntary Associations in the 19th Century, B. T. Batsford Ltd, London Press, 1973, pp.32-33.友誼會醫(yī)療救助體系一定程度上保障了工人們的生命健康，因此也越來越受到工人們的歡迎。

維多利亞時代，英國各地的友誼會普遍開始為會員們提供醫(yī)療救助服務(wù)，友誼會內(nèi)部成立醫(yī)療室，友誼會會許諾向受該友誼會雇傭的醫(yī)生提供薪水，對一些因病陷入困境的會員提供一些醫(yī)療救助。其方法一般是友誼會同若干醫(yī)生簽訂合約，向醫(yī)生支付固定費用，由這些醫(yī)生對本會的會員提供醫(yī)療服務(wù)。多數(shù)友誼會還設(shè)立有療養(yǎng)院。不過，此時友誼會為會員提供醫(yī)療服務(wù)屬于友誼會內(nèi)部自發(fā)行為，并沒有上升到國家立法層面。在大多數(shù)城市，友誼會建立了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，包括病房、外科和藥房，雇有全職的醫(yī)生和藥劑師。①David G. Green, Working-Class Patients and the Medical Establishment: Self- help in Britain from the Mid-nineteenth Century to 1948, Gower Publishing Company Limited, 1985, pp.1-2.1858年《友誼會法》（the Friendly Society Law）把醫(yī)療服務(wù)列為友誼會必須提供的福利，所有友誼會必須雇傭正式的醫(yī)生和外科從業(yè)人員為會員服務(wù)。法案要求：“1859年1月1日起，任何友誼會或其他類型的社團(tuán)不能隨意委派非專業(yè)人士為內(nèi)科醫(yī)師、外科醫(yī)師以及其他各類醫(yī)務(wù)員。任何沒有在法案管理下進(jìn)行登記的醫(yī)療服務(wù)人員不得為任何提供疾病、傷殘和養(yǎng)老等互助救助的機構(gòu)服務(wù)。”②P. H. J. H. Gosden, The Friendly Societies in England, 1815-1875, p.145.在法律的強制要求下，所有友誼會登記委員會管理下的保險機構(gòu)開始為會員提供醫(yī)療服務(wù)。到19世紀(jì)末期，大多數(shù)工人加入了友誼會的醫(yī)療救助項目。據(jù)估計，截止1900年，友誼會的會員已經(jīng)占成年男性的50%，男性工人的67%。超過1/3的成年男性，45%的男性工人通過友誼會接受醫(yī)療救助。③James C. Riley, Sick, Not Dead: The Healthy of British Workingmen during the Mortality Decline, Baltimore and London: The Johns Hopkins University Press, p.50.工人常常要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師為自己提供醫(yī)療服務(wù)，由此發(fā)展起了與執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽約服務(wù)。19世紀(jì)末期之前，大多數(shù)注冊的友誼會會員每周繳納0.5到1便士的費用來獲取合約醫(yī)療服務(wù)。19世紀(jì)中期，大約有20%—30%的友誼會會員享受到簽約醫(yī)療服務(wù)，到19世紀(jì)末，享受到這種簽約醫(yī)療服務(wù)的會員已經(jīng)達(dá)到2/3到3/4。④James C. Riley, Sick, Not Dead: The Healthy of British Workingmen during the Mortality Decline, p.49.

綜上，友誼會醫(yī)療救助有著悠久的歷史傳統(tǒng)。它的出現(xiàn)是在國家社會保障制度還不健全的歷史條件下，歐洲先民們對古老互助組織的一種繼承和新的探索。到了18、19世紀(jì)，隨著工業(yè)革命的發(fā)展，各大傳染病的流行，工人疾病防治問題成為一件很棘手的事情。為避免生病無錢醫(yī)治或者因病致貧，工人們急需尋求一種在合理成本的前提下，能為自身提供有效醫(yī)療救助的方式。友誼會醫(yī)療救助體系應(yīng)運而生，較好地滿足了工人階級在醫(yī)療方面的社會需求。

二、友誼會醫(yī)療救助體系的管理及運行機制

友誼會醫(yī)療救助體系主要通過兩種形式來運行。

第一種方式是與醫(yī)生簽訂醫(yī)療合同模式，這也是當(dāng)時濟(jì)貧法機構(gòu)采用的方法之一。在這種模式下，每個友誼會或其分支機構(gòu)雇傭一位或多位醫(yī)療官（Medical Of fi cer），友誼會同醫(yī)療官簽訂醫(yī)療合同，由醫(yī)療官對友誼會會員的醫(yī)療服務(wù)包干。友誼會的會員生病后，由醫(yī)療官上門對病人進(jìn)行診斷、發(fā)放藥物等。醫(yī)療官的職責(zé)有三條：一是檢查每位成員的健康狀況；二是對生病的成員進(jìn)行檢查，以決定是否給與其醫(yī)療補助；三是給前來就診的會員進(jìn)行治療，提供藥品。⑤David G. Green, Working-Class Patients and the Medical Establishment: Self- help in Britain from the Mid-nineteenth Century to 1948, p.3.

友誼會中的醫(yī)療官是通過友誼會全體成員大會投票來選聘的，“友誼會的所有成員先聚集在固定的集會處，進(jìn)而對提名的醫(yī)療官候選人進(jìn)行投票推選”。⑥P.H.J.H. GOSDEN, The Friendly Societies in England 1815-1875, p.146.通過這種選聘的方式，可以使友誼會成員推選出大家認(rèn)可的醫(yī)療官，同時降低總的醫(yī)療費用。但是這種選聘方式存在一定弊端：前來競聘的醫(yī)療官們經(jīng)常用“降低醫(yī)療費用”的承諾來換取選民的支持。而醫(yī)療費用過低，必然會影響醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量。有一位醫(yī)療官曾這樣評價這種選舉體系：“推選，幾乎都是存在爭議的。如果新的候選醫(yī)生愿意僅向每位成員收取2先令費用，而原有的醫(yī)生仍然收取2先令6便士時——毫無疑問新的醫(yī)生便會當(dāng)選。在這樣一種卑微的薪水體制下，成員便無法享受到充足細(xì)心的醫(yī)療照顧，成員抱怨也會隨之而生。”⑦Henry Wyldborr Rumsey, Essays in State Medicine, London: John Churchill, 1856, pp.158-159.同時，長期過低的酬勞必然會引起醫(yī)療官們與友誼會之間的沖突，引來一些想要爭取高酬勞醫(yī)生們的不滿。

在這種傳統(tǒng)醫(yī)療官體制下，醫(yī)生們工作量大，所獲得的報酬卻比較少。“很多成員并不向醫(yī)療官支付費用”，“事實上，友誼會雇傭醫(yī)療官的合同醫(yī)療體系僅僅能吸引到那些醫(yī)術(shù)較差的執(zhí)業(yè)醫(yī)師以及那些迫切想要在地方上出人頭地的年輕醫(yī)生們”。①P. H. J. H. GOSDEN, The Friendly Societies in England 1815-1875, p.144, p.148.長期的低報酬迫使友誼會的簽約醫(yī)療官們發(fā)起了一系列爭取增加醫(yī)生酬勞的運動。他們要求提高診療報酬，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療官和友誼會的沖突。有時，醫(yī)生們會聯(lián)合起來抵制這類醫(yī)療合同體系。1839年，利茲秘密共濟(jì)會（the Leeds Oddfelows）就與他們的醫(yī)療官之間發(fā)生了沖突。醫(yī)療官們認(rèn)為，每年每位成員繳納的2先令6便士費用太低了。②David G. Green, Working-Class Patients and the Medical Establishment: Self- help in Britain from the Mid-nineteenth Century to 1948，p.15.對于醫(yī)療官們的抗?fàn)帲械挠颜x會做了妥協(xié)，適當(dāng)提高醫(yī)療官的待遇。而有的友誼會拒絕讓步，并雇傭了新醫(yī)生，而原有的醫(yī)療官則聯(lián)合起來排斥新來的醫(yī)生。如1844年7月，奧爾德伯里醫(yī)生們通過排斥新來者進(jìn)行還擊。他們聲明：“我們保證，無論是在專業(yè)領(lǐng)域還是社交領(lǐng)域，都不會與新來者交往，也保證絕不承認(rèn)他們的醫(yī)療水平”。③British Medical Journal, 11 July, 1868, p.32.總體來講，醫(yī)生們基本上是通過與友誼會和平協(xié)商的方式來爭取公平待遇，以維護(hù)自身的權(quán)益。

第二種醫(yī)療救助方式是建立醫(yī)療機構(gòu)。友誼會的醫(yī)療官待遇低，服務(wù)也就難免不到位。友誼會會員的妻子和孩子常常被忽視。為解決這一問題，19世紀(jì)六七十年代，英國各地的友誼會紛紛建立了醫(yī)療機構(gòu)，雇傭全職醫(yī)生來為會員服務(wù)。第一所醫(yī)療機構(gòu)建于1870年的普雷斯頓（Preston），該地區(qū)的醫(yī)生要求把醫(yī)療費用上漲50%，即每人最少3先令，對于居住在自治市（鎮(zhèn)）以外的友誼會成員的出診，要增加額外的差旅費。為了應(yīng)對醫(yī)生的要求，1869年12月，普雷斯頓友誼會內(nèi)部進(jìn)行了磋商，最終于1870年1月成立了普勒斯頓友誼會公共藥房（Preston Friendly Society of Public Pharmacy）。④British Medical Journal, 23 October, 1869, p.449.1870年，伍斯特友誼會醫(yī)療協(xié)會（the Worcester Associated Friendly Societies’Medical Association）成立。1874年，曼徹斯特聯(lián)合友誼會的醫(yī)療機構(gòu)也在紐波特（Newport）建立。

經(jīng)過努力，到1877年，友誼會的醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療救助協(xié)會已經(jīng)在英格蘭各地建立?！叭缙绽姿诡D、新港、德比、伍斯特、諾丁漢、布拉德福德，和其他一些地方”。⑤British Medical Journal, 25 October, 1877, pp.241-243.有的醫(yī)療機構(gòu)雇傭一到兩位專職藥劑師。醫(yī)療官的薪酬也大幅度提高，有的每年可以獲得200英鎊的報酬，包括了其租金、工資以及一些其他的花費。⑥D(zhuǎn)avid G. Green, Working-Class Patients and the Medical Establishment: Self- help in Britain from the Mid-nineteenth Century to 1948, pp.23-24.很多醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)生對其生存狀況感到滿意。從1888年布拉德福德友誼會醫(yī)療協(xié)會（Bradford Medical Association of Friendly Society）的一份報告中可以看出，該機構(gòu)的醫(yī)生對其所在的醫(yī)療協(xié)會是比較支持的：“對盛行在醫(yī)療協(xié)會成員之間的滿意度進(jìn)行調(diào)查，這使我感到愉快。麥克·海耶斯先生在病人生病期間，履行了他專業(yè)救助的職責(zé)。他得體的處理、永不疲倦的精力、優(yōu)秀的專業(yè)能力，以及持久的投身到成員身體救助當(dāng)中的熱情，所有這些為他贏得了整個友誼會成員的感激和尊重。”⑦Joan Lane, A Social History of Medicine：Healthy, Healing and Disease in England, 1750-1950, p.103.通過組織這種獨立的醫(yī)療救助體系，許多醫(yī)生擺脫了傳統(tǒng)醫(yī)療官救助體系下終身擔(dān)任助手的命運，而且這些醫(yī)療機構(gòu)的建立為出身卑微的醫(yī)生提供了唯一的上升機會。在以前的醫(yī)療官體系下，出身卑微的醫(yī)生只能作為在職醫(yī)生的助手，并且工資很低。因此，這類醫(yī)生尤其支持醫(yī)療機構(gòu)的建立，“醫(yī)療機構(gòu)提供給他們走向獨立的機會”。⑧David G. Green, Working-Class Patients and the Medical Establishment: Self- help in Britain from the Mid-nineteenth Century to 1948, p.23.為了維護(hù)友誼會醫(yī)療機構(gòu)的共同利益，1879年“友誼會醫(yī)療聯(lián)盟”（Friendly Soceties Medical Alliance，簡稱FSMA）建立。1882年，友誼會醫(yī)療聯(lián)盟成立了一個醫(yī)療代理處（交換勞動力的場所）。醫(yī)生們可以在此留下他們的名字和條件以便醫(yī)療機構(gòu)有需要時在此雇傭醫(yī)生。1898年，已注冊的友誼會醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)達(dá)到40所，雇傭了75名醫(yī)療官，服務(wù)的會員達(dá)21.3萬人。至少20所醫(yī)療機構(gòu)擁有自己的土地、藥房、醫(yī)生住房。年均攤費用不一，但一般情況下是成年男性付3先令、妻子付4—5先令、孩子收費1先令。①David G. Green, Working-Class Patients and the Medical Establishment: Self- help in Britain from the Mid-nineteenth Century to 1948, p.26.此外，還有一些未注冊的醫(yī)療機構(gòu)。

各種友誼會組織由于組織機構(gòu)、管理方式存在較大差異，提供的醫(yī)療服務(wù)也有較大不同。1875年，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)開始將醫(yī)學(xué)診斷和醫(yī)學(xué)護(hù)理作為生病會員的普通服務(wù)。帶分支機構(gòu)的友誼會組織由于各個地區(qū)有分部，它們需要為遠(yuǎn)距離的會員提供服務(wù)就需要比較復(fù)雜的醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)。曼徹斯特兄弟會規(guī)定所有的分支機構(gòu)需向會員提供藥品和醫(yī)學(xué)檢查。②David G. Green, Working-Class Patients and the Medical Establishment: Self- help in Britain from the Mid-nineteenth Century to 1948, p.27.所有醫(yī)學(xué)檢查和藥品的支出來源于各地分會管理的會費基金。各地分會可以為其他地區(qū)沒有醫(yī)師服務(wù)的分會員提供醫(yī)療服務(wù)。③David G. Green, Working-Class Patients and the Medical Establishment: Self- help in Britain from the Mid-nineteenth Century to 1948, p.28.一些地方的友誼會甚至配備簡單的醫(yī)療服務(wù)，允許會員接受一般的醫(yī)療照顧。而有的全國性的友誼會機構(gòu)，如橡樹之心友誼會（Oak Tree Heart of Friendly Society）等需要面對更加復(fù)雜的會員環(huán)境和醫(yī)療服務(wù)條件。

19世紀(jì)末期，友誼會成員們在醫(yī)療問題上更加理性，不再一味地追求廉價的醫(yī)療服務(wù)，而是開始追求最佳品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，這一點從友誼會內(nèi)部醫(yī)療官推舉上可以看出。友誼會內(nèi)部進(jìn)行醫(yī)療官推舉時不再片面選擇報價最低的候選人，如1895年11月樸茨茅斯友誼會（Portsmouth Friendly Society）在集會處舉行了一場醫(yī)療官的選舉，正當(dāng)職的醫(yī)療官洛德拒絕接受新的任命條款，他尤其反對3—15歲之間2先令6便士的青少年收費標(biāo)準(zhǔn)，他對此的要求是每年4先令。三位外來的競選者反對他的要求，其中一位提出2先令6便士的收費標(biāo)準(zhǔn)，另一位是2先令，還有一位只要求1先令6便士。但是洛德在過去的服務(wù)中受到成員愛戴，因此他最后取得了決定性勝利，以較高的收費標(biāo)準(zhǔn)再次當(dāng)選。④British Medical Journal, 23 November, 1895, p.1319.類似的情況也發(fā)生在樸茨茅斯等地友誼會的醫(yī)生推選任命上。由此可見，友誼會的會員們已經(jīng)意識到廉價的醫(yī)療費用會帶來醫(yī)療品質(zhì)的下降，因此他們所追求的是一種能力范圍內(nèi)的最佳品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

友誼會醫(yī)療救助的資金主要來源于成員所繳納的各種會費，會員平時按時繳納會費，當(dāng)會員遇到失業(yè)、生病、喪葬等困境時，就可以向友誼會申請救助。盡管各個友誼會的會費繳納數(shù)目各異，但是它直接關(guān)系到各類救助金的發(fā)放情況?！按蠖鄶?shù)友誼會要求成員每月繳納10便士作為會費基金”。⑤Martin Gorsky, Mutual Aid and Civil Society: Friendly Societies in Nineteenth Century Bristol, Urban History, 25, 3(1998).然而，也有一些友誼會要求更多，如“在切斯特郡（Chester County），成員每個月要繳納1先令；在蘭開夏郡（Lancashire），則要求成員每月繳納1先令2便士作為會費基金；在阿克勒肖，僅僅要求成員繳納4便士”。⑥Joan Lane, A Social History of Medicine：Healthy, Healing and Disease in England, 1750-1950, p.70.總體而言，友誼會提供的福利越多，會員需繳納的會費就越高。

由于大多數(shù)友誼會對入會人員的收入并無限制，很多富人為了獲取醫(yī)療優(yōu)惠待遇也加入了友誼會，因此也一定程度上影響了社會上其他普通醫(yī)生的收入?！?845年，《柳葉刀》雜志的一位通訊記者抱怨：幾乎每位普通醫(yī)生都會受到醫(yī)療合同直接或間接的影響。在約克郡的皮克靈市，商人、旅館老板、農(nóng)民都能擔(dān)負(fù)起普通醫(yī)療費用，但是卻都加入了友誼會以便享受優(yōu)惠待遇”。⑦David G. Green, Working-Class Patients and the Medical Establishment, Gower Publishing Company Limited, 1985,p.17.這便導(dǎo)致社會上普通醫(yī)生也開展運動要求友誼會對入會者施加收入限制?！安骱参瘑T會起草了一份呼吁工人限制入會人員收入的保證書，截止到1868年2月，已經(jīng)有168位醫(yī)生簽署”。⑧British Medical Journal, 14 March, 1868, p.253.伯明翰醫(yī)生發(fā)起的運動不久便得到了全國各地醫(yī)生的效仿：“1868年5月，南安普頓的醫(yī)生聯(lián)合起來要求提高報酬?！雹貰ritish Medical Journal, 6 June, 1868, p.564.

為規(guī)范醫(yī)療救助的行為，降低醫(yī)療費用，友誼會采取了以下幾個措施。第一，對成員的入會職業(yè)、年齡和身體狀況進(jìn)行限制。友誼會拒絕接納在特定領(lǐng)域工作或是從事危險職業(yè)的人們?！敖箯氖掠泻Q(mào)易或危險行業(yè)的人入會。玉石工、磨工、玻璃鍍銀工、鍍金工、繪畫者、水管工、鉛工、消防員、裁縫、泥水匠、磚匠、勞工、法警或者執(zhí)行官、小偷或是危險類的技工均被禁止入會”。②Eric Hopkins: Working-class Self-help in Nineteenth-century England, London: The University College of London Press,1995, p.18.還規(guī)定“成員的年齡最低限制是10歲（伊甸園友誼會[Eden Friendly Society]中20或21歲更為普遍），最高的限制是35歲（伊甸園友誼會是46歲），申請者必須品德端正、身體健康”。③Eric Hopkins: Working-class Self-help in Nineteenth-century England, p.18.第二，友誼會規(guī)定成員有責(zé)任為了自身的健康而注意自身行為規(guī)范。對于進(jìn)行過度消遣的、攜帶易感染性疾病的或是由于自身不規(guī)律的生活習(xí)慣或是因為臭名昭著的行為而導(dǎo)致生病者，一律無權(quán)享有友誼會津貼救助。成員在進(jìn)入友誼會時便攜有感染性的病毒或是在入會之后被感染了，也無資格接受救助津貼。在赫里?？ぃ℉erefordshire），如果想要確定一位即將入會的成員是否患有感染性疾病，友誼會需派內(nèi)科醫(yī)生去檢查他的身體并支付給醫(yī)生相關(guān)的檢查費用；有一所友誼會規(guī)定：在進(jìn)行入會成員資格的審核過程中，人們必須回答有關(guān)自身年齡、貿(mào)易、身體是否健康或是帶有殘疾、是否已婚以及他的妻子是否健康等問題。④Joan Lane: A Social History of Medicine：Healthy, Healing and Disease in England, 1750-1950，London & New York:Routledge Press, 2001, p.72.

19世紀(jì)是英國友誼會醫(yī)療救助大發(fā)展的高峰期。與之前相比，友誼會醫(yī)療救助地理上分布更廣、數(shù)量更多、規(guī)模更大，其內(nèi)部的運行機制也更加完善。這種體制使當(dāng)時的許多人享受到一定的醫(yī)療照顧。可以說，19世紀(jì)見證了英國友誼會醫(yī)療救助體系的巨大發(fā)展和醫(yī)藥科學(xué)領(lǐng)域的巨大進(jìn)步。

三、友誼會醫(yī)療救助的成就與存在的問題

友誼會醫(yī)療救助對19世紀(jì)英國社會的經(jīng)濟(jì)、政治、道德和社會價值各方面都產(chǎn)生了相當(dāng)大的影響,取得了巨大成就。

首先，友誼會的醫(yī)療救助減輕了政府濟(jì)貧的負(fù)擔(dān)，改善了工人階級的經(jīng)濟(jì)狀況。友誼會的醫(yī)療救助，為其會員提供了醫(yī)療保障，避免了友誼會會員因病致貧。友誼會會員人數(shù)與該地區(qū)貧困率有著密切聯(lián)系：“一般來說，友誼會會員人數(shù)的增加可以有效降低該地區(qū)的貧困率。友誼會活動越活躍地區(qū)，貧民人數(shù)也就相應(yīng)越少。”⑤Eric Hopkins, Working-class Self-help in Nineteenth-century England, London：The University College London Press,1995, p.14.另外，根據(jù)1874年英國的官方報告，“友誼會可使?jié)毞ㄖ贫让磕旯?jié)省救濟(jì)費約200萬英鎊”，⑥劉燕生：《社會保障的起源、發(fā)展與道路選擇》，第57頁。很大程度上減輕了政府的濟(jì)貧負(fù)擔(dān)。友誼會也改善了工人階級自身的經(jīng)濟(jì)狀況，“友誼會使很多卑微弱小的生命獲得生機，在社會保障方面做了腳踏實地的工作，為自己減輕了分娩、疾病、年老和喪失工作能力的擔(dān)心，也為他們的子女節(jié)省了一筆像樣的生活開支”。⑦克拉潘：《現(xiàn)代英國經(jīng)濟(jì)史》上卷，北京：商務(wù)印書館，1974年，第374頁。

其次，友誼會的醫(yī)療救助體系有助于維護(hù)工人階級的個人尊嚴(yán)，塑造良好的道德。友誼會在發(fā)放疾病津貼時非常重視對成員的品行塑造和道德教化。很多友誼會的章程中有明確規(guī)定：“成員有責(zé)任為了自身的健康而注意自身行為規(guī)范，對于進(jìn)行過度消遣的、攜帶易感染性疾病的或是由于自身不規(guī)律的生活習(xí)慣或是因為臭名昭著的行為而導(dǎo)致生病者，將會失去獲得津貼的資格?！雹郟. H. G. H. Gosden, Self-help: Voluntary Association in the 19th Century, London: Batsford Press, 1973, p.20.當(dāng)友誼會中出現(xiàn)其他不正當(dāng)行為時，比如“酗酒，與他人妻子私奔、盜竊等”，包括一些患有性病成員，也要受到相應(yīng)的處罰，并被取消疾病津貼。此舉的目的在于督促成員們過一種符合當(dāng)時主流社會價值所倡導(dǎo)和希望的家庭生活。友誼會的目的在于：“鼓勵工人們逐漸學(xué)會節(jié)儉、深謀遠(yuǎn)慮和為將來做打算?！雹貸. M. Baernreither, English Associations of Working Men, London: Swan Sonnenschein, 1889, p.20.友誼會的醫(yī)療救助注重維護(hù)成員的個人尊嚴(yán)和培養(yǎng)其美好德行，這在濟(jì)貧法救助體系下是沒有的。

友誼會醫(yī)療救助體系也存在一些弊端。

首先，傳統(tǒng)的醫(yī)療官體系本身存在諸多弊端。友誼會雇傭的醫(yī)療官有的是兼職的，他們的收入低，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以提高。成員們很多時候都對醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)感到不滿。而友誼會成立的調(diào)查委員會在處理成員患者的醫(yī)療訴求時，總是會偏向于醫(yī)生，這更是加劇了友誼會醫(yī)生與患者之間的矛盾。在大多數(shù)患者抱怨案例中，由于疏忽而被控告的醫(yī)生可以繼續(xù)服務(wù)。或許是因為成員被醫(yī)生的回應(yīng)所說服，或許是因為他們想息事寧人。但主要原因在于兩方面：從經(jīng)濟(jì)層面來講，友誼會和醫(yī)療官之前已簽署了一個長期雇傭合同，如果貿(mào)然解雇醫(yī)生，友誼會將會面臨付出更多醫(yī)療成本的風(fēng)險；從社會層面來講，醫(yī)生擁有優(yōu)越的社會地位，一般情況下，人們會對醫(yī)生表現(xiàn)出服從和尊敬。越來越多的這類案例加劇了友誼會成員與醫(yī)生的矛盾，一些友誼會會議記錄表明：“醫(yī)生與成員們之間關(guān)系并不好，成員們對獲得的低質(zhì)量的醫(yī)療照顧非常敏感，他們認(rèn)為醫(yī)療官的一些行為讓他們成為了下等人?！雹贘ames C. Riley, The Healthy of British Workingmen: Sick, not Dead during the Mortality Decline, p.115.

其次，友誼會醫(yī)療救助機構(gòu)的醫(yī)生對自身處境也有所抱怨，醫(yī)患矛盾時有發(fā)生?；颊邤?shù)量過多，對于一些醫(yī)療官們來說，超負(fù)荷的工作量已經(jīng)變成一種難以忍受的負(fù)擔(dān)?！霸谶@類醫(yī)療機構(gòu)中，醫(yī)療官們要接診的病人約2500位。隨后，《柳葉刀》雜志指出：一些機構(gòu)的醫(yī)療官們抱怨他們大約要接診的病人為4000位。他們提出這種規(guī)模的病人數(shù)量已經(jīng)變成一種難以忍受的工作負(fù)擔(dān)”。③Lancet, 7 December, 1889, p.1209.醫(yī)療機構(gòu)中也存在一些成員對自身的境況感到不滿。一位對醫(yī)療機構(gòu)感到不滿的醫(yī)生對自身境況的描述：“他一周7天總是處在待命狀態(tài)，只有在圣誕節(jié)和幸運星期五的時候，他才可以在無意外發(fā)生的情況下休息；除了出診之外，他每天要在診療室里看診100位病人，有時會更多。”④Lancet, 7 December, 1889, p.1209.一些由工人們管理的機構(gòu)過于精打細(xì)算、省吃儉用，付給醫(yī)療官很低的薪水，到最后這些領(lǐng)導(dǎo)者們會發(fā)現(xiàn)：“在各行各業(yè)，包括在醫(yī)藥行業(yè)，廉價便意味著低劣的質(zhì)量”。⑤Lancer, 8 April, 1884, p.87.友誼會中有些患病成員表現(xiàn)得非常急躁且不信任自己的醫(yī)療官，使得醫(yī)療官們逐漸對友誼會感到灰心失望。友誼會中也存在很多表里不一的患者，有些患者會同時偷偷接受兩位醫(yī)生的醫(yī)療照顧，并對兩位醫(yī)生醫(yī)術(shù)做出比較，這令醫(yī)生感到非常反感和不公平。

綜上所述， 19世紀(jì)是英國友誼會醫(yī)療救助發(fā)展的黃金時期。友誼會的醫(yī)療救助體系經(jīng)歷了一個從傳統(tǒng)醫(yī)療官救助體系到友誼會醫(yī)療機構(gòu)或者說是醫(yī)療協(xié)會救助體系的繼承與發(fā)展過程。友誼會醫(yī)療救助體系使當(dāng)時許多工人享受到一定的醫(yī)療照顧，避免屈服在《濟(jì)貧法》體制之下或因病致貧，對19世紀(jì)英國社會的經(jīng)濟(jì)、政治、道德和社會價值各方面都產(chǎn)生了相當(dāng)大的影響。但是這種體系存在很大的缺陷：成員們很多時候都對醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)感到不滿：醫(yī)生們無法提供一些病人所需的昂貴藥物、將病人的家眷排除在醫(yī)療救助體系之外，尤其忽視了對婦女和兒童的醫(yī)療救助。同時友誼會醫(yī)生們的處境也令人寒心，他們不得不在微薄的薪水體系下承擔(dān)著超負(fù)荷的工作壓力。到了19世紀(jì)中后期，隨著生產(chǎn)力發(fā)展，人們生活水平提高，友誼會成員開始要求更高的疾病津貼和更長時間的養(yǎng)老津貼。這筆支出逐漸成為友誼會的一筆沉重負(fù)擔(dān)。1911年《國家保險法案》出臺后，友誼會開始迅速衰落。因此，友誼會醫(yī)療救濟(jì)措施只是英國特定歷史時期的產(chǎn)物，與英國經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的水平相適應(yīng)。隨著國家開始介入醫(yī)療保險領(lǐng)域，友誼會醫(yī)療救助體系也就完成了其歷史使命。