戴春崗，謝 林，席志鵬，徐文強(qiáng)

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046；2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028)

術(shù)后譫妄是一種手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，表現(xiàn)為術(shù)后急性、非特異性的意識水平、注意力、認(rèn)知能力改變和睡眠覺醒周期紊亂[1]。相關(guān)研究表明，術(shù)后譫妄是外科手術(shù)中常見的并發(fā)癥之一，尤其以老年人常見，發(fā)病率為30%～50%[2]。Rudolph等[3]研究表明，術(shù)后譫妄的發(fā)生率處于前三位的手術(shù)方式分別是髖部骨折(35%～65%)、腹主動脈瘤(33%～54%)、 冠狀動脈搭橋手術(shù)(37%～52%)，可見髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率最高。由此可見，在骨科手術(shù)中，尤其是老年人手術(shù)，術(shù)后譫妄的預(yù)防與治療是極其重要的。但術(shù)后譫妄的病理生理機(jī)制目前尚不明確，主流學(xué)說集中在以下幾點(diǎn)：①大腦缺血性損害，尤其是較高濃度的S-100β蛋白以及術(shù)中微小血栓所導(dǎo)致的術(shù)中腦梗死[4]；②周圍炎性因子[白介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和IL-6]對大腦的影響[5]；③神經(jīng)遞質(zhì)(乙酰膽堿、多巴胺、5-羥色胺及去甲腎上腺素)[5]。由于術(shù)后譫妄是一種多因素導(dǎo)致的疾病，目前尚沒有一種學(xué)說能完全解釋該病的發(fā)生發(fā)展過程。為了盡可能降低該病的發(fā)生率，縮短住院時間，提高術(shù)后恢復(fù)程度，臨床上往往會對患者進(jìn)行積極的預(yù)防及必要的治療?，F(xiàn)對術(shù)后譫妄的預(yù)防及其治療的研究進(jìn)展簡要綜述如下。

1 術(shù)后譫妄的相關(guān)因素

1.1術(shù)前因素 眾多術(shù)前因素中，高齡已被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險因素。王利宏等[6]術(shù)后譫妄多因素Logistic回歸分析研究顯示：年齡70～80歲組和>80歲組患者發(fā)生術(shù)后譫妄的風(fēng)險分別是年齡<70歲組患者的12.998倍和36.210倍。隨著患者年齡的增加，患者功能逐漸表現(xiàn)為虛弱狀態(tài)，Dasgupta等[7]研究表明，虛弱可以獨(dú)立預(yù)測更多的術(shù)后并發(fā)癥，如譫妄、更長的住院時間及更易出現(xiàn)院后禁固性反應(yīng)。也有研究表明，年齡的增加并不是術(shù)后譫妄的危險因素[8]。但目前大部分學(xué)者認(rèn)為高齡能明顯增加患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。當(dāng)然，除了患者高齡這一獨(dú)立因素，術(shù)前合并肺心病、高血壓、冠心病、肺部感染等因素也會增加術(shù)后譫妄的發(fā)病率[8-9]。術(shù)前患有抑郁癥等精神疾病的患者也應(yīng)注意。由于抑郁癥患者需長期服用抗抑郁類藥物，而無論三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑及四環(huán)類抗抑郁藥，都有誘發(fā)躁狂、雙手細(xì)震顫及抗膽堿能性譫妄等不良反應(yīng)，加上手術(shù)刺激，會明顯加大術(shù)后譫妄的發(fā)生率。Leung等[10]對219例非心臟大手術(shù)老年患者進(jìn)行術(shù)前抑郁量表評估，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者存在術(shù)前抑郁癥狀,相應(yīng)術(shù)后譫妄的發(fā)生率也較高，且譫妄持續(xù)時間長，即使校正了抑郁及譫妄的常見因素(如年齡、教育水平、功能狀態(tài)及術(shù)前酒精含量情況)，抑郁與譫妄之間仍存在高度相關(guān)性。

1.2術(shù)中因素 影響術(shù)后譫妄發(fā)生的因素中，術(shù)中因素也相當(dāng)重要。首先是麻醉方式，相關(guān)研究表明，吸入麻醉患者比靜脈麻醉患者更容易發(fā)生術(shù)后譫妄[11]；與區(qū)域性麻醉相比，全身麻醉并非譫妄的危險因素[12]。其次對于大手術(shù)來說，術(shù)中出血是一種常見現(xiàn)象，而由于手術(shù)創(chuàng)傷引起失血、體液丟失造成器官損傷, 進(jìn)一步可以引起電解質(zhì)、內(nèi)分泌等環(huán)境改變。另外炎癥因子的釋放等眾多因素均可造成老年神經(jīng)系統(tǒng)的損傷和功能障礙。當(dāng)患者的生理內(nèi)環(huán)境破壞，加之老年人自我調(diào)節(jié)功能減退而不能及時調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境,可出現(xiàn)異常應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致譫妄發(fā)生。在一項針對1 314例擇期非心臟手術(shù)患者的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中出血量、輸血量增多及術(shù)后血細(xì)胞比容<30%均可增加術(shù)后譫妄發(fā)生率。推測是由于血細(xì)胞比容<30%可導(dǎo)致腦組織供氧量減少，從而增加了發(fā)生譫妄的可能性[13]。另外，手術(shù)中麻醉藥物的使用也會影響術(shù)后譫妄的發(fā)生。有研究表明，抗膽堿能藥物如東莨菪堿、鹽酸戊乙奎醚等，能增加術(shù)后譫妄[14]，對于譫忘高?；颊?，苯二氮類藥物的使用會導(dǎo)致譫妄發(fā)生風(fēng)險增加[15]。

1.3術(shù)后因素 術(shù)后的諸多因素也是影響術(shù)后譫妄發(fā)生又一重要因素，如術(shù)后低氧血癥、術(shù)后重癥感染、術(shù)后電解質(zhì)紊亂及術(shù)后疼痛等。袁曉麗等[16]查詢相關(guān)文獻(xiàn)后，利用Meta分析顯示低氧血癥是老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的高危因素。術(shù)后疼痛也是一個重要的影響因素，Lynch等[17]收集了 477 例擇期非心臟大手術(shù)患者資料以探討術(shù)后疼痛與出現(xiàn)譫妄之間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)靜止痛評分越高，出現(xiàn)譫妄的風(fēng)險越大。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，中度、重度疼痛及術(shù)后第1日基線疼痛程度升高均是術(shù)后譫妄的獨(dú)立預(yù)測風(fēng)險因素[18]。雖然疼痛控制欠佳與譫妄的發(fā)生之間存在密切的聯(lián)系，但阿片類藥物是否會導(dǎo)致譫妄并不明確。其他一些研究則認(rèn)為阿片類藥物是譫妄的潛在風(fēng)險因素。Dubois等[19]開展了一項探討譫妄風(fēng)險因素的前瞻性研究,發(fā)現(xiàn)不同劑量的嗎啡與譫妄的出現(xiàn)具有相關(guān)性。

2 術(shù)后譫妄藥物治療

2.1西藥治療術(shù)后譫妄 術(shù)后譫妄是手術(shù)后常見的并發(fā)癥，尤其是高齡患者，容易出現(xiàn)術(shù)后譫妄。目前針對術(shù)后譫妄的治療主要使用氟哌啶醇、褪黑素、膽堿酯酶抑制劑等。

2.1.1氟哌啶醇 眾多研究表明，氟哌啶醇是一種高效的抗精神疾病藥物，能有效治療術(shù)后譫妄，明顯改善各種類型譫妄發(fā)作，提高認(rèn)知功能。 Wang等[20]在一項隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前靜脈應(yīng)用0.5 mg氟哌啶醇并以0.1 mg/h速度靜脈泵入12 h，與安慰劑組相比較，前者能顯著降低腹腔手術(shù)患者譫妄的發(fā)生率。但針對氟哌啶醇是否能真正有效治療術(shù)后譫妄目前尚無明顯有利的證據(jù)。一項納入119名75歲以上消化道或骨科手術(shù)患者的研究表明，實(shí)驗組在術(shù)后1～3 d連續(xù)予氟哌啶醇2.5 mg 1次口服，術(shù)后譫妄的發(fā)生率與安慰劑組進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[21]。而且，雖然目前臨床上運(yùn)用氟哌啶醇治療術(shù)后譫妄已被大部分醫(yī)師認(rèn)可，但其治療機(jī)制尚不十分清楚，需進(jìn)一步研究。

2.1.2褪黑素 褪黑素具有調(diào)節(jié)睡眠、抗焦慮、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫功能、抗腫瘤等多方面的作用。血漿褪黑素水平及分泌節(jié)律在維持睡眠晝夜節(jié)律方面起著重要的調(diào)節(jié)作用。有研究中發(fā)現(xiàn)老年患者術(shù)后褪黑素濃度明顯減少，而且發(fā)生術(shù)后譫妄的老年患者術(shù)后血漿褪黑素濃度低于對照組，術(shù)前術(shù)后血漿褪黑素濃度的降幅也明顯高于非術(shù)后譫妄者，提示術(shù)后血漿褪黑素濃度的劇烈減少可能是老年患者發(fā)生術(shù)后譫妄的重要原因之一[22]。但是目前僅零星研究顯示血漿褪黑素的減少與術(shù)后譫妄的發(fā)生率存在相關(guān)性，且對于褪黑素治療術(shù)后譫妄的機(jī)制目前研究較少，需要進(jìn)一步研究。

2.1.3膽堿酯酶抑制劑 膽堿酯酶抑制劑被認(rèn)為與譫妄的發(fā)生密切相關(guān)，也有少量文獻(xiàn)指出膽堿酯酶抑制劑對術(shù)后譫妄有預(yù)防作用。Gamberini等[23]及Marcantonio等[24]研究員通過兩種不同的隨機(jī)對照研究都發(fā)現(xiàn)，膽堿酯酶抑制劑能有效預(yù)防譫妄的發(fā)生。也有學(xué)者嘗試在麻醉過程中予以相關(guān)藥物來有效防止術(shù)后譫妄的發(fā)生。他們發(fā)現(xiàn)麻醉中使用右美托咪定能有效預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生。一項關(guān)于術(shù)中使用右美托咪定、咪達(dá)唑侖或丙泊酚的隨機(jī)對照試驗顯示右美托咪定可以降低術(shù)后譫妄發(fā)生率[25]。右美托咪定作為高選擇性腎上腺素能受體激動藥，具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用。至于右美托咪定術(shù)中使用預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生是否與之有關(guān)，仍需進(jìn)一步研究。

2.2中醫(yī)藥治療術(shù)后譫妄 中醫(yī)藥用于治療與預(yù)防術(shù)后譫妄屢見不鮮。胡栢均等[26]使用天王補(bǔ)心丹治療老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄，結(jié)果顯示行人工髖關(guān)節(jié)置換而出現(xiàn)譫妄的老年患者服用天王補(bǔ)心丹可以取得奧氮平同樣的良好療效，不會出現(xiàn)神志淡漠或嗜睡等不良反應(yīng)，并且可根據(jù)患者臨床癥狀進(jìn)行隨證加減。余裕昌[27]使用柴胡加龍骨牡蠣湯治療老年術(shù)后譫妄，患者第1次服用中藥湯劑后即已不狂躁，第2次服用中藥后不到半小時安然入睡,從治療到臨床癥狀消失不足8 h，并未再復(fù)發(fā)。吳堅等[28]將老年骨折患者術(shù)后發(fā)生術(shù)后譫妄患者323例隨機(jī)分為常規(guī)組及預(yù)防組，預(yù)防組使用舒血寧注射液靜脈注射治療，發(fā)現(xiàn)預(yù)防組術(shù)后譫妄發(fā)生率顯著低于常規(guī)組。以上能說明中醫(yī)藥能用于治療與預(yù)防術(shù)后譫妄，但中醫(yī)藥因其機(jī)制研究十分困難，不能完全闡述其療效機(jī)制。目前仍需進(jìn)一步研究，使其從臨床經(jīng)驗上升為科學(xué)依據(jù)。

3 術(shù)后譫妄的護(hù)理預(yù)防

術(shù)后譫妄的防治除了控制危險因素及藥物治療外，護(hù)理預(yù)防也起到了很重要的作用。這就要求護(hù)理人員要從患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各時段進(jìn)行全方位、多維度護(hù)理，特別是高齡患者，有效減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。

護(hù)理人員應(yīng)從患者住院初期全面評估患者整體情況，依據(jù)患者具體情況，對患者進(jìn)行疼痛、情緒調(diào)理與睡眠管理等護(hù)理。術(shù)前疼痛護(hù)理十分重要，大部分骨科患者多以疼痛為主要癥狀，高齡患者往往因疼痛無法耐受，嚴(yán)重影響患者情緒及睡眠質(zhì)量，嚴(yán)重者會引起精神癥狀。田荔珍等[29]觀察老年髖部手術(shù)患者，以科學(xué)評估工具為基礎(chǔ)，以循證線索為支持，以明晰護(hù)理目標(biāo)為引導(dǎo)的心理支持聯(lián)合疼痛與睡眠多維度強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，使觀察組患者的負(fù)性情緒陽性率、嚴(yán)重疼痛發(fā)生率和睡眠時間減少發(fā)生率均顯著低于僅接受常規(guī)護(hù)理的對照組，取得良好的效果。同時患者的心理疏導(dǎo)尤為重要，積極做好術(shù)前宣教，盡量讓患者了解手術(shù)的相關(guān)知識，如手術(shù)目的及預(yù)后，緩解患者緊張情緒和恐懼心理。另外就患者術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀提前與患者溝通，使患者提前有心理準(zhǔn)備。老年患者入院后由于創(chuàng)傷、環(huán)境的改變以及面臨手術(shù)的恐懼，患者大多出現(xiàn)睡眠障礙，所以創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，改善患者睡眠質(zhì)量，以此減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。

患者術(shù)后往往因為手術(shù)創(chuàng)傷等原因，容易發(fā)生術(shù)后譫妄，特別是老年人。針對這些患者，首先是必要的心理疏導(dǎo)，對切口疼痛及滲血等進(jìn)行必要的解釋，努力消除患者緊張的負(fù)面情緒。其次，護(hù)理人員盡量為患者創(chuàng)造一個舒適、安靜的環(huán)境，給予患者以良好的心情。再者，護(hù)理人員應(yīng)多次探望患者，并要求家屬在旁陪護(hù)，避免患者存在孤獨(dú)無助感。當(dāng)然術(shù)后予以吸氧治療?；颊咝g(shù)中易造成低氧血癥，相關(guān)研究已表明低氧血癥與術(shù)后譫妄具有顯著的相關(guān)性，并且是術(shù)后早期大腦功能失調(diào)的一種促發(fā)因子[30]。因此護(hù)理人員要耐心向患者解釋吸氧的必要性。

總之，護(hù)理人員不應(yīng)從單方面對患者進(jìn)行護(hù)理，患者術(shù)后譫妄的發(fā)生，大多為多因素影響，這就要求護(hù)理人員應(yīng)從對維度對患者進(jìn)行護(hù)理，盡量減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。

4 小 結(jié)

術(shù)后譫妄作為手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，常見于大型手術(shù)術(shù)后。術(shù)后譫妄不但令患者感到痛苦，同時也會延長患者的住院時間，故對于術(shù)后譫妄的防治十分重要。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從多方面對患者進(jìn)行評估，規(guī)避術(shù)后譫妄高危因素，同時護(hù)理人員盡量營造舒適環(huán)境及床邊關(guān)懷，盡可能減少術(shù)后譫妄的發(fā)生率。目前針對患者術(shù)后譫妄的相關(guān)性因素研究尚沒有明確的定論，術(shù)后譫妄是一種多因素影響的結(jié)果，目前對于術(shù)后譫妄的術(shù)前評估量表及術(shù)后評估量表仍沒有統(tǒng)一的認(rèn)識，仍需進(jìn)一步研究與探索。同時對于術(shù)后譫妄的發(fā)病機(jī)制，目前僅提出了多種學(xué)說，并沒有一個統(tǒng)一的認(rèn)識，臨床上缺乏對該病的系統(tǒng)性認(rèn)識，正因為這種淺顯的認(rèn)識程度導(dǎo)致臨床工作人員無法正確認(rèn)識該病的重要性，仍需要進(jìn)一步研究。同時，針對術(shù)后譫妄的藥物治療，目前使用的氟哌啶醇、褪黑素、膽堿酯酶抑制劑等藥物，臨床上尚沒有統(tǒng)一的用藥建議，對于藥物的作用機(jī)制也沒有明確的說明，仍需進(jìn)一步研究。

目前，臨床工作者首先需要提高對于術(shù)后譫妄的認(rèn)識程度，對于已知的相關(guān)因素，盡可能避免，同時要求護(hù)理人員進(jìn)行多維度護(hù)理，減少術(shù)后譫妄的發(fā)生率。同時，對于已發(fā)生術(shù)后譫妄的患者，予以積極的治療，改善患者住院質(zhì)量，縮短住院時間。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Silverstein JH，Timberger M,Reich DL,et al. Central nervous system dysfunction after noncardiac surgery and anesthesia in the elderly[J]. Anesthesiology,2007,106(3):622-628

[2] Merkin A,Borisov I,Shushkevitch A,et al. Difficulties in diagnosing delirium in elderly patients in a general hospital[J]. Asian J Psychiatr,2014,9(1):85-86

[3] Rudolph JL,Marcantonio ER. Review articles: postoperative delirium:acute change with long-term implications[J]. Anesth Analg,2011,112(5):1202-1211

[4] Koch S,Fortezn A,Lavernia C,et al. Cerebral fat microembolism and cognitive decline after hip and knee replacement[J]. Strock,2007,38(3):1079-1081

[5] 李慧穎，陳琰，李學(xué)鋒，等. 術(shù)后譫妄病理生理機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 中國老年學(xué)雜志，2013，33(22):5777-5778

[6] 王利宏，徐國紅，韋仙姣，等. 骨科常見手術(shù)術(shù)后譫妄的危險因素分析[J]. 中華骨科雜志，2015，35(6)：651-655

[7] Dasgupta M,Rolfson DB,Stolee P,et al. Frailty is associated with post-operative complications in older adults with medical problems[J]. Arch Gerontol Geriatr,2009,48(1):78-83

[8] 王薇,王東信. 外科重癥老年非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率及危險因素分析[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2011,36(6):653 -656

[9] 張承華,麻偉青,楊云麗,等. 高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生率及危險因素分析[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(5):455-457

[10] Leung JM,Sands LP,Mullen EA,et al. Are preoperative depressive symptoms associated with postoperative delirium in geriatric surgical patients[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2005,60(12):1563-1568

[11] 梅偉,劉尚昆,張治國,等. 非心臟手術(shù)患者全麻后早期譫妄的危險因素分析[J]. 臨床外科雜志,2010,18(5):344-347

[12] 譚剛. 老年非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的臨床研究[D]. 北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué),2007

[13] Marcantonio ER,Goldman L,Orav EJ,et al. The association of intra-operative factors with the development of postoperative delirium[J]. Am J Med,1998,105(5):380-384

[14] Bellani AE,Rodola F,Cannelli G,et al. Intravendous premedication with atropine and posanesthetic dedinium[J]. Report of two cases Riv Eur Sci Med Famaool，1991，13(3-4)：137-139

[15] Pandhanripande P,Cotton BA,Shintani A,et al. Prevaliyium in surgieal and trauma inteensive eare for development[J]. J Trauma,2008，65(1):34-41

[16] 袁曉麗，江智霞，宋凌霞，等. 我國老年患者術(shù)后譫妄危險因素的系統(tǒng)評價[J]. 中國全科醫(yī)學(xué),2015,18(10):1197-1102

[17] Lynch EP,Lazor MA,Gellis JE,et al. The impact of postoperative pain on the development of postoperative delirium[J]. Anesth Analg，1998，86(4)：781-785

[18] Vaurio LE,Sands LP,Wang Y,et al. Postoperative delirium:the importauce of pain and pain management[J]. Anesth Analg,2006，102(4)：1267-1273

[19] Dubois MJ,Bergeron N,Dumont M,et al. Delirium in an intensive care unit:a study of risk factors[J]. Intensive Care Med,2001,27 (8):1297-1304

[20] Wang W，Li HL，Wang DX，et al. Haloperi dolprophylaxis decreases deliriumincidence in elderly patients after noncardiac surgery：a randomized controlled trial[J]. Crit Care Med，2012，40(3):731-739

[21] Fukata S，Kawabata Y，F(xiàn)ujisiroK，et al. Haloperidol prophylaxis does not prevent postoperative delirium in elderly patients:a randomized，opendabel prospective trial[J]. Surg Today，2014，44(12):2305-2313

[22] 熊照東，潘學(xué)文，等. 術(shù)后血漿褪黑素水平與老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)性[J]. 中國醫(yī)師雜志，2013，15(7)：958-960

[23] Gamberini M，Bolliger D，Lurati BG，et al. Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery-mrandomized controlled trial[J]. Crit Care Med，2009，37(5):1762-1768

[24] Marcantonio ER，Palihnich K，Appleton P,et al. pilot randomized trial of donepezil hydrochloride for delirium after hip fracture[J]. J Am Geriatr soc，2011，59(2):s282-s288

[25] Maldonado JR，Wysong A，Van der Starre PJ，et al. Dexme-detomidine and the reduction of postoperative delirium after cardiac surgery[J]. Psychosomatics 2009，50(3):206-217

[26] 胡栢均,吳宇峰，高大偉，等. 天王補(bǔ)心丹治療老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的療效分析[J]. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2015,32(6):1008-1010

[27] 余裕昌. 柴胡加龍骨牡蠣湯治療老年術(shù)后譫妄1例淺析[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014,33(13):18

[28] 吳堅，劉冀紅，劉明軒，等. 舒血寧注射液預(yù)防老年骨折患者術(shù)后譫妄的療效[J]. 上海醫(yī)學(xué),2010,33(5):472-473

[29] 田荔珍，姚青清，王新亮，等. 心理支持聯(lián)合疼痛與睡眠多維度強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)[J]. 全科護(hù)理，2016，14(2)：127-129

[30] 邵義澤，張艷秋，盧向麗，等. 老年患者術(shù)后譫妄的相關(guān)因素分析[J]. 天津醫(yī)藥，2016，44(6)：786-788