張德龍,殷 莉,姜 芳,郭 芳,郝偉華,楊慧君,崔 嶺

(河北省石家莊市第一醫(yī)院,河北 石家莊 050000)

近些年來急性心肌梗死(AMI)的發(fā)病率在老年人群中呈現(xiàn)高發(fā)狀態(tài)，已經(jīng)成為危害我國(guó)老年群體生命安全最主要的心血管疾病。心源性休克(CS)是AMI最危重的并發(fā)癥， AMI發(fā)病早期有5%～20%患者出現(xiàn)CS，是AMI患者院內(nèi)死亡的首要原因[1-2]。AMI合并CS患者心泵功能衰竭，可引起一系列病理生理變化，如血流動(dòng)力學(xué)失衡，引起組織缺氧缺血，灌注氧代謝障礙，機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，促進(jìn)心泵功能的惡化[3-4]。因此，如何改善組織灌注氧代謝，穩(wěn)定并恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)，降低神經(jīng)體液激活程度，進(jìn)而改善心泵功能和預(yù)后就成為了臨床救治的關(guān)鍵。目前，CS的治療措施包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)和應(yīng)用正性肌力藥物(米力農(nóng)、多巴酚丁胺等)，雖然能夠改善患者血流動(dòng)力學(xué)，提高心泵功能，但病死率仍較高。近些年，左西孟旦逐漸應(yīng)用在了心力衰竭及CS的治療當(dāng)中，其作為一種鈣增敏劑，作用較以往的正性肌力藥物有了很大的提高，但仍不十分滿意。隨著中西醫(yī)結(jié)合治療技術(shù)及理念的不斷發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合治療此類疾病逐漸應(yīng)用在了臨床當(dāng)中，且獲得了諸多好評(píng)。本研究觀察了參麥注射液聯(lián)合左西孟旦對(duì)老年AMI合并CS患者組織灌注氧代謝、血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)體液指標(biāo)及心泵功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年1月—2017年1月我院收治的老年AMI合并CS患者130例為研究對(duì)象，患者發(fā)病至救治時(shí)間均在3 h以內(nèi)，均為首次發(fā)病，年齡≥60歲，AMI診斷符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)[5]制定的關(guān)于AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。CS診斷參照文獻(xiàn)[6]：①患者出現(xiàn)神志不清、呼吸淺快、煩躁淡漠、嘴唇發(fā)紺、四肢厥冷、皮膚蒼白、大汗淋漓、頸靜脈怒張等臨床表現(xiàn)，尿量<20 mL/h；②收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓<60 mmHg，或平均動(dòng)脈壓(MAP)低于基礎(chǔ)血壓的30%以上，肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)>18～20 mmHg，心臟指數(shù)(CI)<1.8 L/(min·m2)。中醫(yī)辨證符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中的中心虛脫證標(biāo)準(zhǔn)：精神萎靡，心悸喘促，煩躁不安，呼吸急促，舌淡，脈沉細(xì)欲絕，尿少或無尿等；患者及家屬均簽署知情同意書，自愿參加本次研究。排除既往肺、肝、腎功能障礙者，感染性休克、過敏性休克、低血容量性休克者，既往消化性潰瘍及出血者，嚴(yán)重心律失常者。將130例AMI合并CS患者隨機(jī)分為觀察組65例和對(duì)照組65例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2治療方法 2組入院后立即給予積極搶救，治療措施包括吸氧、鎮(zhèn)痛、保持呼吸道通暢，呼吸衰竭者給予機(jī)械通氣，同時(shí)給予抗休克、抗凝抗血小板(阿司匹林)、擴(kuò)容、升壓、糾正酸堿電解質(zhì)失衡治療。所有患者在6 h內(nèi)給予尿激酶溶栓治療，予尿激酶200 IU+生理鹽水100 mL靜脈滴注。對(duì)照組在以上常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予左西孟旦注射液(齊魯制藥有限公司)治療，首先給予負(fù)荷劑量12 μg/kg靜注，10 min內(nèi)完成，之后給予微量泵靜脈泵入，0.1 μg/ (kg·min)，1 h后增加到0.2 μg/(kg·min)，連續(xù)治療24 h。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予參麥注射液(大理藥業(yè)有限公司生產(chǎn))100 mL靜脈滴注，每日1次，連續(xù)治療3 d。

表1 2組治療前一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1組織灌注氧代謝 治療前及治療后24 h、72 h從患者鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置管處，抽取靜脈血，采用美國(guó)GEM premier 3000型血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患者血?dú)庵笜?biāo)，包括乳酸、乳酸清除率、pH值、中心靜脈血氧飽和度[Scv(O2)]；并記錄患者每小時(shí)尿量。

1.3.2血流動(dòng)力學(xué) 采用美國(guó)生產(chǎn)的BZ-4110-121型的無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)治療前及治療后24 h、72 h患者的心率、MAP、PCWP、體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)、中心靜脈壓(CVP)。

1.3.3神經(jīng)體液、心泵功能相關(guān)指標(biāo) 分別于治療前及治療后24 h、72 h采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清神經(jīng)體液指標(biāo)去甲腎上腺素(NE)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、NT-proBNP水平，采用心臟多普勒超聲檢測(cè)心泵功能指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心搏量(SV)和心臟指數(shù)(CI)。

1.3.4并發(fā)癥及預(yù)后情況 記錄2組治療后72 h、隨訪治療后30 d的并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后情況，包括肺部感染、腎功能損傷、心律失常、消化道出血、死亡。

2 結(jié) 果

2.12組治療前及治療后24 h、72 h組織灌注氧代謝情況比較 2組治療后24 h、72 h乳酸、乳酸清除率、pH值、每小時(shí)尿量、Scv(O2)均顯著改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前及治療后24 h、72 h組織灌注氧代謝情況比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前及治療后24 h、72 h血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 2組治療后24 h、72 h心率、MAP、PCWP、SVRI、CVP均顯著改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前及治療后24 h、72 h血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa;1 cmH2O=0.098 kPa。

2.32組治療前及治療后24 h、72 h血清神經(jīng)體液、心泵功能相關(guān)指標(biāo)比較 2組治療后24 h、72 h血清神經(jīng)體液指標(biāo)NE、AngⅡ、NT-proBNP均明顯降低(P均<0.05)，心泵功能指標(biāo)LVEF、SV和CI均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組各指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前及治療后24 h、72 h血清神經(jīng)體液、心泵功能相關(guān)指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組治療72 h后、隨訪治療后30 d并發(fā)癥及預(yù)后情況比較 觀察組治療72 h后、隨訪治療后30 d并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組治療72 h后、隨訪治療后30 d并發(fā)癥及預(yù)后情況比較 例(%)

3 討 論

CS是各種原因引起的心排血量急劇降低以及心臟泵血功能衰竭，其病因有多種，但主要以AMI最為常見。相關(guān)研究顯示，當(dāng)心肌梗死面積超過25%時(shí)，CS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，是引起患者院內(nèi)死亡最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一[8]。AMI合并CS患者由于泵衰竭可出現(xiàn)多種病理生理變化，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響。①組織灌注氧代謝障礙：患者心泵功能顯著降低，導(dǎo)致周圍臟器組織供氧供血不足，微循環(huán)障礙，主要表現(xiàn)為外周血中乳酸濃度增高，酸中毒，Scv(O2)降低，每小時(shí)尿量減少，如不及時(shí)控制，則可引起消化道出血、急性腎損傷等并發(fā)癥[3]。②血流動(dòng)力學(xué)紊亂：由于患者心泵功能衰竭，心排血量降低，外周血管收縮，引起體循環(huán)及肺循環(huán)淤血，表現(xiàn)為心率、PCWP、SVRI、CVP等相關(guān)指標(biāo)顯著增高，如不及時(shí)救治則可進(jìn)展為肺水腫，危及患者生命[9]。③神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活：為維持循環(huán)穩(wěn)定，患者交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)激活，大量NE、AngⅡ、代償性合成增加，不僅能夠引起血管痙攣，造成組織缺氧缺血，還能夠直接對(duì)心臟產(chǎn)生毒害效應(yīng)，不利于心泵功能的恢復(fù)[10-11]。因此，如何改善此類患者組織灌注氧代謝、維持血流動(dòng)力學(xué)、抑制神經(jīng)體液系統(tǒng)的激活，對(duì)改善心泵功能至關(guān)重要。

左西孟旦是近些年臨床推出的新型的正性肌力藥物，能夠與心臟肌鈣蛋白C(TnC)相結(jié)合，并穩(wěn)定TnC-Ca2+復(fù)合體的空間結(jié)構(gòu)，從而發(fā)揮增強(qiáng)心肌收縮力的功效，同時(shí)不提高心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，避免了鈣超載，可減少心源性并發(fā)癥的發(fā)生[12]；其還能夠與血管平滑肌上的ATP敏感的鉀離子通道結(jié)合，促使細(xì)胞膜超極化以及鉀離子內(nèi)流，抑制鈣離子內(nèi)流，從而擴(kuò)張外周血管、冠狀動(dòng)脈，增加心肌及外周組織的血供，降低心臟后負(fù)荷，間接抑制神經(jīng)內(nèi)分泌活性，減少NE、NT-proBNP的合成，發(fā)揮心臟保護(hù)效應(yīng)[13-14]。

中醫(yī)學(xué)中將CS歸屬為“厥脫”的范疇，其主癥表現(xiàn)為心悸胸痛、肢厥、冷汗、脈微?！鹅`樞·厥病》有記載：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！爆F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為AMI合并CS的中醫(yī)辨證類型多為“氣陰兩虧、脈虛欲脫”，治療方面應(yīng)當(dāng)以益氣養(yǎng)陰為主[15]。本研究中采用的參麥注射液主要成分包括麥冬、紅參，其中麥冬清心、生津、養(yǎng)陰，紅參固脈、補(bǔ)元?dú)?，兩藥合用能夠發(fā)揮養(yǎng)陰生津、益氣固脫之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，紅參所含的活性成分之一人參皂昔，具有與強(qiáng)心苷類似的強(qiáng)心功效，不僅能夠增強(qiáng)心肌收縮力，還能夠升壓、擴(kuò)張血管，改善臟器微循環(huán)，增加血液供應(yīng)，抑制氧化應(yīng)激，清除氧自由基，減輕氧自由基對(duì)心肌細(xì)胞的脂質(zhì)過氧化損傷[16]。麥冬具有催眠、鎮(zhèn)靜、抗心肌缺血、抗心律失常、抗疲勞、調(diào)節(jié)免疫等諸多功能，還能夠改善機(jī)體自主神經(jīng)功能，抑制交感神經(jīng)活性，降低兒茶酚胺類活性物質(zhì)的釋放[17]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后24 h、72 h的組織灌注氧代謝、血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)體液指標(biāo)及心泵功能均有顯著改善，且觀察組的改善情況優(yōu)于對(duì)照組；觀察組治療72 h后、隨訪治療后30 d并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。這提示左西孟旦與參麥注射液能夠發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，兩者相形益彰，共同作用顯著改善了患者的組織灌注氧代謝、神經(jīng)體液指標(biāo)及心泵功能，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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