李井文

(江蘇省淮安市人民醫(yī)院，江蘇 淮安 239600)

吞咽障礙是急性腦梗死常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率較高，且該癥是急性腦梗死發(fā)生后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可增加肺炎、誤吸窒息的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者康復(fù)質(zhì)量和生命安全。既往常采用傳統(tǒng)康復(fù)吞咽訓(xùn)練治療吞咽障礙，但治療時(shí)間較長(zhǎng)，且部分患者療效欠佳。神經(jīng)肌肉電刺激療法是一種有節(jié)律的功能性電刺激療法，有助于產(chǎn)生吞咽動(dòng)作，對(duì)改善吞咽功能有積極的臨床價(jià)值[1]。針灸是治療卒中后吞咽功能障礙的重要療法之一，并在臨床上積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。本研究觀察了神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合電針治療急性腦梗死吞咽障礙患者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2016年1月—2017年1月我院收治的174例急性腦梗死吞咽障礙患者，均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議中制定的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)CT和MRI等影像學(xué)檢查確診；均伴有吞咽障礙，臨床表現(xiàn)為飲水進(jìn)食時(shí)發(fā)生嗆咳、進(jìn)食吞咽費(fèi)力、咽下有阻擋感，并伴有發(fā)音障礙、聲音嘶啞、感覺有痰卻不易咳出；意識(shí)清楚，能配合檢查和治療，經(jīng)簡(jiǎn)易智能測(cè)試量表(MMSE)檢測(cè)評(píng)分>24分；不存在顯著的誤吸危險(xiǎn)。排除嚴(yán)重感染、急性心肌梗死、上消化道大出血、認(rèn)知功能障礙、心肺疾病、肝腎功能障礙、精神疾病、血液系統(tǒng)疾病者，有食管方面的吞咽困難病史者，近期應(yīng)用肌肉松弛劑等影響吞咽功能者，其他疾病引起的吞咽障礙者。退出標(biāo)準(zhǔn)：依從性差、未能按治療方案治療者，治療期間出現(xiàn)其他疾病而需要中斷康復(fù)治療者。采用隨機(jī)平行分組法將患者分為2組：觀察組87例，男45例，女42例；年齡46～80(66.3±7.8)歲；病程3～30(17.8±2.7)d。對(duì)照組87例，男47例，女40例；年齡45～79(66.4±7.5)歲；病程3～28(15.6±2.8)d。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。所有患者及家屬均對(duì)本研究知情，且簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容分為基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練。基礎(chǔ)訓(xùn)練：空吞咽、冷刺激軟腭訓(xùn)練、喉抬高訓(xùn)練、屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等；攝食訓(xùn)練：患者取仰臥位，軀干部床抬高30°，頭部前屈，根據(jù)患者的具體情況攝入食物，以一口量為原則，首先采用易吞咽的糊狀食物，再逐漸過渡到流質(zhì)、半固體和固體食物。每次訓(xùn)練時(shí)間20 min為宜，每日訓(xùn)練2次，連續(xù)訓(xùn)練21 d為1個(gè)療程。

1.2.2觀察組 在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上予以神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合電針治療。①神經(jīng)肌肉電刺激治療方案：采用美國(guó)chattanooga公司提供的Vitalstim吞咽障礙治療儀，沿頸前正中線垂直排列所有電極，左右各2個(gè)，把正極放置于下頜和環(huán)狀軟骨之間，負(fù)極放在第三、四頸椎處，避開頸動(dòng)脈，以免刺激頸動(dòng)脈竇誘發(fā)迷走神經(jīng)興奮而發(fā)生血壓、心臟意外事件，參數(shù)設(shè)置：雙向方波，波寬為700 ms，電流強(qiáng)度0～25 mA，以患者耐受為準(zhǔn)，刺激時(shí)間為1 s，休息時(shí)間為3 s，變頻固定。電刺激時(shí)間為30 min/次，1次/d，連續(xù)治療21 d為1個(gè)療程，在電刺激的同時(shí)，叮囑患者做吞咽動(dòng)作，治療結(jié)束后立即予以飲水或進(jìn)食，以加強(qiáng)吞咽功能。②電針治療方案：主穴取風(fēng)池(雙)、翳風(fēng)(雙)、廉泉、啞門、金津、玉液；肝陽上亢者加百會(huì)、太沖，風(fēng)痰阻絡(luò)者瀉豐隆、陰陵泉，氣虛血瘀者加關(guān)元、足三里。施術(shù)者用1.5寸毫針刺入，其中風(fēng)池、廉泉、啞門穴針灸中，針尖微向下，向舌根刺入1.0～1.2寸，切勿過深，且需嚴(yán)格掌握進(jìn)針方向，以免刺傷延髓，其他穴位常規(guī)刺入，待患者有酸麻脹痛后連接G6805型低頻電針治療儀，選用疏密波5～45 Hz，強(qiáng)度以患者耐受為宜，留針30 min，1次/d，連續(xù)治療21 d為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) ①治療前后洼田試驗(yàn)分級(jí)、吞咽障礙程度分級(jí)。采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定吞咽功能[3]：患者取坐位，飲水30 mL，若能1次在5 s內(nèi)順利地將水飲下，且無嗆咳為1分；吞咽有輕度費(fèi)力，飲水有停頓或變慢，能2次以上或1次飲完時(shí)間>5 s，且無嗆咳為2分；飲水明顯變緩慢，可1次飲完但有嗆咳為3分；能2次以上飲完，但有嗆咳為4分；不能全部飲用完，且出現(xiàn)頻繁嗆咳為5分。評(píng)分越高提示吞咽功能越差。采用吞咽造影檢查(VFSS)評(píng)分評(píng)定吞咽障礙程度[4]，分值為0～10分，得分越低提示吞咽功能障礙程度越嚴(yán)重。②2組臨床療效。根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)、VFSS評(píng)分并參考文獻(xiàn)[5]制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，臨床痊愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)為1分；顯效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)1～2分，進(jìn)食飲水停頓次數(shù)比平常略增加；有效：吞咽障礙略有改善，飲水試驗(yàn)2～3分，進(jìn)食飲水緩慢，時(shí)間拖長(zhǎng)；無效：治療前后患者的吞咽功能無明顯改善，且飲水試驗(yàn)無變化，液體及食物均不能吞咽，并應(yīng)用鼻飼管替代經(jīng)口進(jìn)食。③2組退出研究情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后吞咽功能比較 2組治療后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)、VFSS評(píng)分均較治療前不同程度改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.32組不良反應(yīng)及退出情況 2組在治療過程中均無患者退出本研究。觀察組治療期間有5例患者發(fā)生局部麻木感，考慮為電極接觸不良，經(jīng)調(diào)整電極后麻木不適感消失。

3 討 論

吞咽障礙是急性腦梗死常見并發(fā)癥之一，甚至在部分急性腦梗死患者中可能是唯一或最重要的并發(fā)癥。相關(guān)研究顯示，急性腦梗死后吞咽障礙的發(fā)生率為37%～74%[6]，因吞咽困難常使患者無法正常進(jìn)食，從而不能獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，進(jìn)而降低患者免疫功能，影響康復(fù)質(zhì)量，且吞咽功能障礙，也會(huì)增加吸入性肺炎、誤吸窒息的風(fēng)險(xiǎn)，成為急性腦梗死急性期不良預(yù)后重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7-8]。因此，解決吞咽障礙是綜合提高急性腦梗死患者康復(fù)質(zhì)量、減少相關(guān)并發(fā)癥、降低病死率的重要舉措。既往國(guó)內(nèi)外對(duì)急性腦梗死合并吞咽障礙患者多采用吞咽訓(xùn)練配合階段攝食訓(xùn)練治療，但存在治療時(shí)間較長(zhǎng)、病情易反復(fù)等不足。

表1 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)、VFSS評(píng)分比較

表2 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

急性腦梗死所引起的吞咽障礙多為功能性吞咽障礙，主要是因急性腦梗死導(dǎo)致周圍神經(jīng)或中樞神經(jīng)功能障礙，致使參與進(jìn)食的肌肉失去了相關(guān)神經(jīng)支配，而中樞神經(jīng)具有一定的重組能力和可塑性，且吞咽中樞位于雙側(cè)大腦皮質(zhì)，當(dāng)一側(cè)受損后另一側(cè)可代償其功能，這為神經(jīng)肌肉電刺激治療提供可能[9]。神經(jīng)肌肉電刺激以低頻電流反復(fù)刺激咽喉部小肌群，可使相應(yīng)的肌肉產(chǎn)生收縮和擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)，并興奮周圍神經(jīng)，使信號(hào)傳入大腦皮質(zhì)及延髓，興奮大腦的高級(jí)中樞，經(jīng)持續(xù)刺激使中樞突觸發(fā)芽、增強(qiáng)或重建，再經(jīng)大腦皮質(zhì)及延髓通過新的中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路控制吞咽肌群收縮，以加速吞咽反射弧的修復(fù)和重建，從而達(dá)到恢復(fù)急性腦梗死患者吞咽功能的目的[10-11]。另外電刺激治療可激活開放休眠狀態(tài)的神經(jīng)突觸，恢復(fù)、重建神經(jīng)系統(tǒng)反射弧，建立和恢復(fù)吞咽反射的皮質(zhì)控制功能，進(jìn)而有助于恢復(fù)吞咽功能[12]。

針刺療法是治療中風(fēng)后吞咽障礙主要方法之一。中醫(yī)認(rèn)為急性腦梗死后吞咽障礙屬于“喉痹”范疇，針刺風(fēng)池、翳風(fēng)可熄風(fēng)通絡(luò)，改善局部氣血運(yùn)行；廉泉、啞門、金津、玉液可通利咽喉，激發(fā)舌咽經(jīng)氣[13]。且電針相關(guān)穴位可將運(yùn)動(dòng)刺激信號(hào)傳到大腦皮質(zhì)，刺激迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)興奮，恢復(fù)大腦皮質(zhì)干束的調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，且可促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)建立，改善大腦皮質(zhì)的缺血狀態(tài)，促進(jìn)受損神經(jīng)元修復(fù)與再生[14-15]。神經(jīng)肌肉電刺激治療和電針治療各有特點(diǎn)，兩者結(jié)合可通過促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)新的中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的形成，且可有效避免失用性肌肉萎縮，調(diào)節(jié)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)，有助于促進(jìn)卒中后吞咽功能的改善[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，且觀察組治療后的洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)、VFSS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。2組均無退出研究者，且無不良反應(yīng)發(fā)生。提示相較于常規(guī)康復(fù)治療，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合電針治療急性腦梗死合并吞咽障礙臨床療效更好，有助于促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，且治療安全性較高，值得臨床應(yīng)用和推廣。

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