葛 政 ，李應(yīng)存 Δ，李鑫浩 ，楊曉軼 ，梁麗娟

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；3北京中醫(yī)藥大學(xué)

李應(yīng)存教授現(xiàn)任國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科敦煌醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人，甘肅省高校重點(diǎn)研究基地“敦煌醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)整理與應(yīng)用研究中心”負(fù)責(zé)人。在學(xué)術(shù)方面?zhèn)戎赜诙鼗歪t(yī)學(xué)、藏族醫(yī)學(xué)、中醫(yī)經(jīng)典、子午流注、佛醫(yī)與道醫(yī)、周易與中醫(yī)等方面的研究，臨床運(yùn)用敦煌古醫(yī)方治療內(nèi)科、婦科、兒科疾病經(jīng)驗(yàn)豐富?，F(xiàn)將李應(yīng)存教授運(yùn)用敦煌紫蘇煎治療老年咳嗽的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 敦煌紫蘇煎及老年咳嗽概述

敦煌醫(yī)方內(nèi)容豐富，臨床應(yīng)用治療內(nèi)、外、婦、兒等科疾病療效顯著，法國(guó)編號(hào) P.2662V中的紫蘇煎為治療肺病上氣咳嗽或吐膿血之證所設(shè)，方由紫蘇、款冬花、桑根白皮、桔梗、甘草、訶[梨]勒皮、杏仁、石蜜、牦牛酥、貝母、通草組成[1]，李應(yīng)存教授臨床應(yīng)用該方靈活加減治療老年咳嗽效果甚佳。

咳嗽是由外感、內(nèi)傷等病因?qū)е路问?，肺氣不利或上逆而發(fā)出咳聲，或咳吐痰液的一種肺系病癥。老年患者病程久，常為外感與內(nèi)傷并見，咳嗽反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致疾病進(jìn)一步發(fā)展，易轉(zhuǎn)化為喘證、肺脹，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的支氣管擴(kuò)張、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病等?！端貑?wèn)·咳論篇》中云：“五藏六府皆令人咳，非獨(dú)肺也?！盵2]老年人臟腑機(jī)能衰退，衛(wèi)外不固，在肺、脾、腎三臟虛損的基礎(chǔ)上感受風(fēng)邪，內(nèi)因兼外感，病機(jī)復(fù)雜，咳嗽纏綿難愈?！陡裰掠嗾摗ゐB(yǎng)老論》中云：“人生到六十、七十以后，精血俱耗，百不如意，怒火易熾?！盵3]說(shuō)明肝氣不舒，肺本不足，氣郁化火導(dǎo)致老年咳嗽。痰濁、瘀血等病理代謝產(chǎn)物常存在于老年患者病程之中。百病皆由痰作祟，痰濁壅滯，肺氣郁滯，心脈失暢而致瘀血；瘀阻血脈，血不利則為水，又生痰濁。痰瘀互結(jié)，虛實(shí)夾雜，而為患。

2 敦煌紫蘇煎的運(yùn)用

李應(yīng)存教授治療老年咳嗽常用敦煌紫蘇煎為主方加減，以宣肺化痰、止咳平喘。老年體虛宿疾纏綿，防止病邪久留不去，宣肺止咳不過(guò)斂肺，方中常加訶子(原方為訶勒皮)以防收斂太過(guò)；老年患者氣血不足，肝腎虧虛，常合敦煌療風(fēng)虛瘦弱方加減，以益氣生血，益肝補(bǔ)腎；肺氣虛弱、衛(wèi)外不固者合玉屏風(fēng)散加減，以益氣固表御風(fēng)；腎氣不足，腰膝酸軟者合敦煌大補(bǔ)腎湯加減，以補(bǔ)腎填精，溫通經(jīng)脈；咽痛或咽喉不利者合敦煌喉痹方加減，以利咽清熱止痛；咳喘兼咽干痛者合自擬三葉湯加減，以滋陰潤(rùn)燥，止咳平喘；氣逆咳喘者合射干麻黃湯加減，以宣肺下氣止咳。老年咳嗽常纏綿久咳加紫菀、款冬花，出自敦煌張仲景《五臟論》中的對(duì)藥，“紫菀、款冬，氣嗽要須當(dāng)用”[4]；兼有胃氣上逆，食積不下，便干者加對(duì)藥白術(shù)、檳榔，“白術(shù)、檳榔，有散氣消食之效”[4]。若有兼癥如氣滯者加香附、木香等理氣調(diào)血；血瘀者加半枝蓮、當(dāng)歸等活血散瘀兼補(bǔ)血；中氣下陷者加少量升麻、柴胡等升陽(yáng)舉陷；陽(yáng)氣不足，畏寒肢冷者重用肉桂30～60 g以補(bǔ)元陽(yáng)，通血脈；煩熱口干渴者重用淡竹葉30～60 g以清熱除煩，敦煌張仲景《五臟論》中載：“壯熱不除，以加竹葉”[4]；頭悶鼻塞者加辛夷10～20 g 以祛風(fēng)通竅，“腦心偏悶加木筆”[4]，木筆為辛夷之別稱。臨床常選用蜜制中藥如蜜款冬花、蜜枇杷葉等以增滋陰潤(rùn)肺之功。李應(yīng)存教授臨床治療中根據(jù)患者具體情況，隨癥加減，不拘泥于成方，靈活用藥，療效滿意。

3 典型病例

案1 患者，男，81歲，2014年9月29日初診。主訴：1月前因感冒而干咳、氣短，咽不痛。自覺忽冷忽熱，并伴腹瀉。舌淡苔薄白，脈細(xì)。辨證：肺脾氣虛兼外感風(fēng)寒。治則：宣肺平喘，益氣健脾，止咳解表。處方：紫蘇20 g，蜜桑白皮15 g，炒苦杏仁12 g，桔梗6 g，浙貝母 10 g，蜜紫菀12 g，蜜款冬花6 g，蜜枇杷葉 30 g，半夏15 g，黃芩 15 g，焦六神曲 30 g，炙甘草 6 g，陳皮 15 g，黃芪 30 g，桂枝 6 g，魚腥草 20 g。5 劑，1 劑 /d，水煎，于早、晚飯后1小時(shí)服用。2014年10月5日2診：患者干咳、氣短、腹瀉止，外感癥狀明顯減輕，精神佳。舌淡紅苔薄白膩，脈細(xì)。上方中桂枝增至10 g，加防風(fēng)10 g、炒白術(shù)6 g、廣藿香20 g。5劑。

按 患者年老體虛，本腠理不密，外感風(fēng)寒日久不愈則逐漸轉(zhuǎn)為肺脾氣虛咳嗽，治宜宣肺平喘，益氣健脾，但仍有表證應(yīng)兼解表。李應(yīng)存教授方用敦煌紫蘇煎加減，以潤(rùn)肺止咳，疏降氣機(jī)。方中紫蘇宣肺降氣；蜜桑白皮瀉肺平喘；杏仁、桔梗宣肺化痰；蜜款冬花、蜜枇杷葉、蜜紫菀潤(rùn)肺下氣止咳；黃芩清瀉肺火；半夏曲化痰止咳；焦六神曲、陳皮行氣健脾消食；桂枝發(fā)汗解肌，助陽(yáng)化氣；黃芪、炙甘草補(bǔ)中益氣；魚腥草清熱解毒，清肺熱。二診癥狀明顯減輕，舌苔薄白膩，加廣藿香芳香化濁。老年人腠理不固，加防風(fēng)、白術(shù)與黃芪成玉屏風(fēng)散，進(jìn)一步固表御風(fēng)。

案2 患者，男，68歲，2014年11月15日初診。主訴：1周前感冒引起咳嗽，聲濁痰多色黃，氣短咳喘，咳則胸脘悶痛。食欲不振，眠差便干。支氣管哮喘史3年。舌偏紫暗苔黃膩，脈弦細(xì)。辨證：痰熱郁肺兼氣滯血瘀。治則：清熱化痰肅肺，行氣活血。藥物組成：紫蘇30 g，蜜桑白皮20 g，浙貝母10g，桔梗 6g，款冬花 6g，紫菀 12g，淡竹葉 30g，魚腥草 30 g，黃芩 20 g，半夏 6 g，陳皮 20 g，桑葉20 g，醋香附 15 g，延胡索 10 g，焦六神曲 30 g，炒雞內(nèi)金30g，焦麥芽30g，甘草10 g。3劑，1劑/d，水煎，于早、晚飯后1小時(shí)服用。2014年11月18日2診：患者咳嗽減輕，胸悶痛不適，痰減少色黃，氣短，睡眠轉(zhuǎn)佳，便干。舌偏紅苔根黃膩，脈弦細(xì)。方中魚腥草減至20 g，黃芩減至15 g，半夏增至10 g，桑葉增至30g，醋香附增至20g，加玄參20g，前胡10 g。3劑。2014年11月22日3診：患者咳嗽、胸悶痛減輕，白痰減少，氣短喘明顯減輕，睡眠佳，便干緩解。舌紅苔根白膩，脈弦細(xì)。方中紫蘇減至20 g，蜜桑白皮減至15 g，玄參減至15 g，去魚腥草、前胡，加黃芪12 g，防風(fēng)6 g，白術(shù)6 g。3劑。2014年11月25日4診：患者咳嗽大減，偶有胸悶，白痰減少，納食睡眠佳，偶腹瀉。舌淡紅苔根白膩，脈細(xì)。方中蜜桑白皮增至20 g，黃芪增至15 g，浙貝母減至6 g，淡竹葉減至20 g，陳皮減至12 g，桑葉減至20 g，加訶子10 g。3劑。2014年11月29日5診：患者精神狀態(tài)良好，咳嗽氣短止，無(wú)痰，偶有氣喘，納食睡眠佳，二便正常。舌淡紅苔根白膩，脈細(xì)。黃芩減至12 g，桑葉減至15 g，黃芪減至12 g，去訶子。3劑。

按 此患者有哮喘史，年老肺氣虧虛，化為郁熱，衛(wèi)外不固感風(fēng)邪肺失肅降而咳嗽。日久為瘀，患者舌質(zhì)紫暗，胸脘悶痛，兼有氣滯血瘀證。故治宜清熱化痰肅肺，行氣活血。李應(yīng)存教授方用敦煌紫蘇煎合香蘇散加減，紫蘇煎疏降氣機(jī)，潤(rùn)肺止咳；香蘇散出自《太平惠民和劑局方》，具有宣肺理氣，解表散寒之功。方中紫蘇、蜜桑白皮宣肺平喘；浙貝母、杏仁、桔?；抵箍龋幻劭疃?、蜜紫菀潤(rùn)肺下氣止咳；黃芩、魚腥草清熱解毒，清肺熱；淡竹葉、桑葉祛風(fēng)清熱；半夏、陳皮，二者相須為用，燥濕化痰，理氣和中；焦六神曲、焦麥芽、炒雞內(nèi)金行氣消食，健脾和胃；醋香附、延胡索理氣解郁，活血止痛；甘草補(bǔ)中益氣。二診增加玄參以清熱涼血，滋陰降火；前胡下氣消痰。三診患者痰色變白，痰量減少，去魚腥草、前胡，加玉屏風(fēng)散以益氣固表。四診患者咳嗽癥狀明顯減輕，但稍有腹瀉，減少藥量，增加訶子以斂肺澀腸下氣。五診患者咳嗽氣短癥狀基本緩解，腹瀉止，去訶子，減少藥量進(jìn)一步鞏固療效。

案3 患者，女，76歲，2015年4月12日初診。主訴：咳嗽月余，氣短不喘，痰多稀白，自汗眠差，多夢(mèng)健忘，食欲不振，二便常。舌邊紅苔白膩，脈細(xì)。辨證：肺脾氣虛兼心血虛。治則：宣肺止咳，補(bǔ)肺健脾，養(yǎng)血安神。藥物組成：紫蘇20 g，蜜桑白皮20 g，蜜款冬花6 g，蜜紫菀12 g，浙貝母6 g，杏仁 10 g，桔梗 3 g，黃芩 15 g，玄參 20 g，半夏 15 g，陳皮 20 g，黃芪30 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸 10 g，炒雞內(nèi)金30 g，焦麥芽30 g，焦六神曲30 g，忍冬藤30 g，煅牡蠣40g，合歡皮30g，首烏藤30g，石菖蒲10g，炙甘草12 g。5劑，1劑/d，水煎，于早、晚飯后1小時(shí)服用。2015年4月19日2診：患者咳嗽癥狀減輕，睡眠轉(zhuǎn)佳，食欲不振，口臭，尿頻。舌紅苔白厚膩，脈細(xì)。上方加磁石20 g、廣藿香15 g、川芎10 g，去玄參、陳皮。5劑。2015年4月26日三診：患者咳嗽氣短大減，偶有少量白痰，納佳，二便常，盜汗減，睡眠轉(zhuǎn)佳。舌淡紅苔薄白膩，脈細(xì)。上方中煅牡蠣增至50 g，加龍骨15 g、炒谷芽30 g、淡竹葉15 g、白芍6 g、桂枝3 g，去合歡皮、磁石、石菖蒲、炒雞內(nèi)金、焦麥芽，5劑。

按 此患者年老久病咳喘，耗傷肺氣，肺氣虛，不能輸布水津，聚濕生痰；子病及母影響脾氣，脾氣虛，運(yùn)化失職，則食欲不振；脾為氣血生化之源，脾氣虛弱，心血不足，則自汗失眠健忘。李應(yīng)存教授方用敦煌紫蘇煎加減。方中紫蘇煎潤(rùn)肺止咳，宣肺平喘；黃芩清瀉肺火；半夏、陳皮行氣健脾化痰；玄參清熱涼血，滋陰降火；焦六神曲、焦麥芽、炒雞內(nèi)金行氣消食，健脾和胃；黃芪、白術(shù)、炙甘草健脾益氣，補(bǔ)氣固表；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；煅牡蠣、首烏藤、合歡皮養(yǎng)血安神解郁；忍冬藤疏風(fēng)通絡(luò)；石菖蒲醒神益智。二診增加磁石以鎮(zhèn)靜安神，加川芎行氣活血；患者口臭、舌苔厚膩，故加藿香芳香化濁。三診患者咳嗽癥狀明顯緩解，加白芍、桂枝組成敦煌療風(fēng)虛方加減以益氣養(yǎng)血，重用煅牡蠣50 g以重鎮(zhèn)安神。

案4 患者，女，77歲，2015年4月12日初診。主訴：近日感冒咳嗽，白痰多，頭咽疼痛，腰疼腿涼，尿頻，便常，納佳。舌淡苔白厚膩，脈細(xì)。辨證：陽(yáng)虛外感風(fēng)寒。治則：溫陽(yáng)通經(jīng)，解表宣肺止咳。藥物組成：紫蘇30 g，蜜桑白皮20 g，蜜紫菀12 g，蜜枇杷葉 30 g，桑葉 30 g，淡竹葉 30 g，桔梗6 g，黃芩 12 g，蜜款冬花 6 g，杏仁 10 g，玄參 15 g，牛蒡子10 g，升麻12 g，川木通 6 g，川芎12 g，防風(fēng) 10 g，荊芥 15 g，廣藿香 15 g，黃芪 12 g，白術(shù)6 g，檳榔 10 g，焦六神曲 30 g，牛膝 12 g，甘草 6 g。5劑，1劑/d，水煎，于早、晚飯后1小時(shí)服用。2015年4月19日2診：患者咳嗽止，痰減，頭咽痛愈，腿涼減，二便常，納佳。舌淡紅苔白厚膩，脈細(xì)。方中玄參增至20 g，去桑葉、荊芥，加當(dāng)歸6 g、桂枝6 g、白芍6 g。5劑。2015年5月17日三診：病已痊愈，近日復(fù)外感，咳嗽白痰，頭咽腰痛，二便常，納佳。舌淡紅苔白膩，脈細(xì)。方中加黑豆12 g、浙貝母6 g、半夏15 g、白芷 10 g、荊芥 10 g，黃芩增至15 g，蜜桑白皮增至25 g，牛膝增至15 g，升麻增至15 g，去蜜枇杷葉、檳榔，5劑。

按 患者素體陽(yáng)虛，易受風(fēng)邪而外感，肺失肅降，上逆作咳。李應(yīng)存教授方用敦煌紫蘇煎合敦煌喉痹方及自擬三葉湯、玉屏風(fēng)散加減。方中紫蘇煎潤(rùn)肺止咳，化痰平喘；蜜枇杷葉、桑葉、淡竹葉成自擬三葉湯以清熱潤(rùn)肺；玄參、牛蒡子、升麻加減為敦煌喉痹湯以養(yǎng)陰利咽，散腫止痛；荊芥、防風(fēng)解表祛風(fēng)；川木通、川芎、牛膝活血通絡(luò)祛腰痛；廣藿香芳香化濁；白術(shù)、檳榔、焦六神曲健脾行氣；黃芪、甘草益氣健脾。二診患者癥狀明顯減輕，加當(dāng)歸、白芍、桂枝組成敦煌療風(fēng)虛方加減以益氣養(yǎng)血。三診患者復(fù)外感，頭咽疼痛，加白芷，與當(dāng)歸共組敦煌藥對(duì)，以活血止痛；喉痹湯中加黑豆祛風(fēng)解毒；牛膝增量療膝冷而去腰痛。

案5 患者，男，77歲，2015年10月4日初診。主訴：咳嗽近1月，咽痰多色白，氣短喘，消瘦疲乏眠差，納佳，二便常。舌淡紅邊暗點(diǎn)苔根白膩，脈細(xì)弱。檢查胸部正位X片示：慢性支氣管炎肺氣腫，支氣管擴(kuò)張待排。胸部CT示：慢性支氣管炎肺氣腫，右肺中葉局部支氣管擴(kuò)張。血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)73×109/L。辨證：痰濁壅肺兼血瘀。治則：降氣化痰，健脾益肺，活血化瘀。藥物組成：紫蘇30 g，蜜桑白皮20 g，杏仁12 g，黃芩20 g，蜜款冬花10 g，蜜紫菀20 g，浙貝母6 g，桔梗6 g，淡竹葉30 g，蜜枇杷葉30 g，桑葉20 g，半枝蓮15 g，仙鶴草30 g，黃芪20 g，白術(shù) 10 g，當(dāng)歸 12 g，焦六神曲 30 g，牡蠣30 g，首烏藤 30 g，炙甘草 15 g。3 劑，1 劑 /d，水煎，于早、晚飯后1小時(shí)服用。2015年10月7日2診：患者咳喘減輕，白痰多，腰痛。舌淡紅邊紫點(diǎn)苔白膩，脈細(xì)弱。腹部超聲檢查為多發(fā)性肝囊腫，膽囊壁毛糙，肝外膽管擴(kuò)張，左腎結(jié)石。方中去半枝蓮，桑葉增至30 g，炙甘草增至20 g，加炒雞內(nèi)金30 g、半夏12 g、陳皮20 g。6劑。2015年10月25日3診：患者精神明顯轉(zhuǎn)佳，疲乏減，咳嗽止，偶有氣喘、少量白痰，眠轉(zhuǎn)佳，二便常。復(fù)查血常規(guī)示：血小板計(jì)數(shù) 95×109/L。舌淡紅痰根白膩，脈細(xì)。上方中去仙鶴草、炒雞內(nèi)金，加龍骨20 g、桂枝10 g、白芍 10 g、川芎 10 g、防風(fēng) 10 g，半夏減至10 g，黃芩減至15 g。6劑。

按 患者有慢性支氣管炎肺氣腫，屬中醫(yī)“肺脹”范疇。久病肺虛兼體虛外感風(fēng)邪，肺氣不宣，上逆作咳；肺氣郁滯，脾失健運(yùn)，痰濁潴留，心脈失暢則血郁為瘀，痰瘀并見。李應(yīng)存教授方用敦煌紫蘇煎合自擬三葉湯加減。方中紫蘇煎潤(rùn)肺化痰，宣肺止咳平喘；三葉湯清熱潤(rùn)肺；患者血小板偏低，用半枝蓮、仙鶴草清熱散瘀止血；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；牡蠣、首烏藤養(yǎng)血安神；黃芪、白術(shù)益氣固表健脾；焦六神曲健脾和胃；炙甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。二診患者咳喘雖減，白痰仍多，增加半夏、陳皮為二陳湯加減，燥濕化痰，理氣和中。3診諸癥明顯好轉(zhuǎn)，血小板計(jì)數(shù)升高，調(diào)整藥方增加玉屏風(fēng)散合敦煌療風(fēng)虛方加減，以益氣生血，滋肝補(bǔ)腎，固表御風(fēng)。

4 小結(jié)

李應(yīng)存教授認(rèn)為：老年患者臟腑氣血虧虛，功能減退，又常合并各種宿疾，正氣耗散，衛(wèi)外不固，易感受外邪，陰陽(yáng)失衡，肺失宣降作咳。正虛是老年患者內(nèi)在的生理基礎(chǔ)，是導(dǎo)致各種老年疾病發(fā)生、發(fā)展的根本原因。扶正固本，宣肺不過(guò)斂，祛邪不傷正為李教授治療老年咳嗽的基本原則。老年患者機(jī)體衰老，臟腑功能失調(diào)，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，不僅肺氣虧虛，還有肝腎不足，心脾兩虛，最終表現(xiàn)為陰陽(yáng)失衡，臨床應(yīng)標(biāo)本兼顧。老年咳嗽常外感與內(nèi)傷共存，治應(yīng)解表散寒，溫陽(yáng)通絡(luò)以驅(qū)外邪；“肺為氣之主，腎為氣之根”“脾為后天之本”，肺、脾、腎3臟同治，以益氣養(yǎng)陰，燥濕和中，溫腎助陽(yáng)平喘。

[1]李應(yīng)存.敦煌紫蘇煎方源及相關(guān)醫(yī)方探析[J].西部中醫(yī)藥，2013，26(12)：26-28.

[2]王慶其.內(nèi)經(jīng)選讀[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：125.

[3]朱震亨.格致余論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：6.

[4]李應(yīng)存.實(shí)用敦煌醫(yī)學(xué)[M].蘭州：甘肅科學(xué)技術(shù)出版社，2007：100-102.