劉 明，黨建中

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

吻合口瘺屬食管癌切除術(shù)后常見并發(fā)癥。吻合口瘺發(fā)病率高，是導(dǎo)致手術(shù)失敗與患者死亡的重要因素[1]。本研究對(duì)食管癌切除術(shù)后吻合口瘺患者150例實(shí)施分組干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2011年1月至2017年1月甘肅省中醫(yī)院收治的食管癌切除術(shù)后吻合口瘺患者150例隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組75例。觀察組中男42例，女33例；年齡40～73歲，平均(60.2±4.9)歲；病程 1～9.5 月，平均 4.5 月；病理分型：鱗癌60例，腺癌10例，腺鱗癌5例；病變部位：上段22例，中段40例，下段13例。對(duì)照組中男 38例，女 37例；年齡 39～75歲，平均(58.4±6.29)歲；病程 1～10月，平均 5月；病理分型：鱗癌59例，腺癌12例，腺鱗癌4例；病變部位：上段22例，中段38例，下段15例。2組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]食管癌切除術(shù)后突發(fā)高熱，持續(xù)不退，呼吸困難，胸痛胸悶，患側(cè)呼吸音明顯減退，胸部及頸部切口皮膚紅腫，有胃液或膿液流出，胸穿刺抽出臭味、渾濁液體，口服美藍(lán)后引流出藍(lán)色胸液。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)年齡18～80歲者；2)符合食管癌切除術(shù)后吻合口漏診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)(CT、胃鏡、食道造影等)者；3)知情同意并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎臟器疾病者；2)妊娠或哺乳期婦女；3)藥物禁忌者；4)不能完成本次研究者；5)溝通障礙者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 給予禁食、腸胃減壓等治療，結(jié)合患者具體情況進(jìn)行頸部切口引流或胸腔閉式引流術(shù)，并進(jìn)行抗生素、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療[3]。同時(shí)腸道注入中藥治療，若患者膿胸顯著，給予黃芪 20 g，黨參 30 g，白芍 10 g，當(dāng)歸 10 g，白術(shù) 10 g，川芎10g，茯苓10g，皂角刺10g，蒲公英15g，桔梗10g，甘草10g。若無(wú)膿液或量少時(shí)，給予黃芪30g，黨參 20 g，白芍藥 10 g，當(dāng)歸 10 g，熟地黃 10 g，茯苓 10 g，白術(shù) 10 g，川芎 10 g，遠(yuǎn)志 10 g，枸杞子10g，陳皮10g，大棗10g。痰多胸悶患者加瓜蔞仁15 g、葶藶子 9 g；咳嗽加半夏 9 g、杏仁 10 g；胸痛加郁金香9 g；郁結(jié)熱毒者加半枝蓮 20 g、魚腥草20 g。上述藥物分別水煎取汁，沿患者空腸造瘺管注入，120 mL/次，4次/d，連續(xù)治療15天。

1.5.2 對(duì)照組 接受胃袋食管頸部吻合術(shù)。游離胃后從幽門上部2～3 cm處沿小彎、大彎平行切開，直至胃底，制成順行窄管狀胃，內(nèi)徑3～4 cm，行管狀胃食管殘端手術(shù)吻合。術(shù)后給予抗感染、對(duì)癥、支持治療。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察并記錄2組患者吻合口瘺愈合時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況，并隨訪2～18個(gè)月觀察患者生存及死亡情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吻合口瘺愈合時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、平均住院時(shí)間及并發(fā)癥、死亡發(fā)生情況 2組患者吻合口瘺愈合時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、平均住院時(shí)間及并發(fā)癥、死亡發(fā)生情況比較結(jié)果見表1。

表1 2組患者吻合口瘺愈合時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、平均住院時(shí)間及并發(fā)癥、死亡發(fā)生情況比較(±s)

表1 2組患者吻合口瘺愈合時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、平均住院時(shí)間及并發(fā)癥、死亡發(fā)生情況比較(±s)

組別 例數(shù) 愈合時(shí)間/d 恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間/d 平均住院時(shí)間/d 并發(fā)癥/例 死亡/例觀察組 7 5 1 9±4 1 8±1 1 3 2±2 0 1 9 0對(duì)照組 7 5 3 5±1 0 3 0±1 5 4 9±3 1 2 8 1 t/χ 2 t=9.4 1 5 t=2.2 6 5 t=2.1 4 9 χ 2=2 0.4 P 0.0 1 4 0.0 3 3 0.0 3 9 0.0 2 7

2.2 不良反應(yīng) 2組治療后均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

切除腫瘤病灶是目前治療食管腫瘤的一種有效方法，吻合口瘺的發(fā)生尚不能絕對(duì)避免[4]。目前常規(guī)行食道造影檢查來(lái)評(píng)估食管癌術(shù)后患者是否合并吻合口瘺，但對(duì)于缺乏相應(yīng)臨床表現(xiàn)的吻合口瘺患者食道造影往往難以發(fā)現(xiàn)病變。

因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與早期對(duì)癥治療是促進(jìn)本病痊愈的重點(diǎn)。對(duì)于保守治療患者，必須加強(qiáng)壞死組織與膿液的徹底引流，并使用生理鹽水、甲硝唑沖洗胸腔，有效預(yù)防炎癥擴(kuò)散。通過(guò)禁食、胃部減壓處理能有效保持引流管暢通[5]。鑒于食管癌患者負(fù)氮平衡、營(yíng)養(yǎng)不良等狀況加強(qiáng)患者深靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)提供機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與元素，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)[6]。因吻合口瘺患者感染較為嚴(yán)重，因此需要進(jìn)行抗感染治療，應(yīng)用預(yù)防性抗生素預(yù)防感染擴(kuò)散。中醫(yī)治療可促進(jìn)機(jī)體血運(yùn)恢復(fù)正常，新肉易生，氣血旺盛，有利于瘡口愈合、收斂。桔梗屬?gòu)?qiáng)效祛痰藥物，感染時(shí)加用桔梗能有效消除炎癥、消除膿腫[7]；半枝蓮、魚腥草等藥物在患者膿胸癥狀得到有效控制后能加強(qiáng)枸杞子、白術(shù)、黃芪、黨參等藥物的療效，能起到養(yǎng)陰潤(rùn)肺、補(bǔ)氣養(yǎng)血之功效。中西醫(yī)結(jié)合能發(fā)揮兩者優(yōu)勢(shì)，起到標(biāo)本兼治作用，能有效促進(jìn)患者痊愈。

為全面提高手術(shù)成功率，降低吻合口瘺并發(fā)癥發(fā)生率，臨床必須加強(qiáng)預(yù)防處理。第一，加強(qiáng)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，積極糾正患者低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂等情況，手術(shù)前3天做好食管準(zhǔn)備工作，并積極應(yīng)用抗生素。同時(shí)對(duì)于合并其他疾病患者積極對(duì)癥治療[8]；第二，提高手術(shù)技巧，盡可能保持手術(shù)操作的穩(wěn)、輕、柔、精、準(zhǔn)，盡可能避免手、鉗擠壓胃壁、食管，有效預(yù)防組織挫傷。在手術(shù)縫合過(guò)程中加強(qiáng)技術(shù)操作精準(zhǔn)性，以保障吻合黏膜嚴(yán)密對(duì)合無(wú)張力，血供良好[9-10]；術(shù)中使用機(jī)械吻合及吻合口周圍加固縫合，以減低術(shù)后吻合口瘺[11]；術(shù)中大網(wǎng)膜袖套式包埋組較減張縫合組瘺口更小[12]；第三：術(shù)后促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，可減低吻合口瘺的發(fā)生幾率，術(shù)后可用吳茱萸熱敷[13]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，術(shù)后胃腸受阻，出現(xiàn)氣滯血瘀、熱結(jié)、寒凝等，使胃腸氣機(jī)不利，氣滯于中而出現(xiàn)胃腸功能障礙。第四，加強(qiáng)術(shù)后處理。有效保障患者呼吸道暢通，預(yù)防肺炎、肺不張等疾病的發(fā)生[14]。加強(qiáng)患者水電解質(zhì)平衡及對(duì)癥療效，選擇正確、有效的抗生素治療，進(jìn)行有效、持續(xù)的胃腸道減壓，有效預(yù)防急性胃炎，降低吻合口張力，保持患者胸腔引流暢通，促進(jìn)肺部功能腹脹[15]。同時(shí)嚴(yán)密觀察患者生命體征，警惕各種并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)處理[16]。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療食管癌切除術(shù)后吻合口瘺療效確切，同時(shí)需加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防和對(duì)癥治療，全面提高手術(shù)成功率及患者生活質(zhì)量。

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