杜麗坤，李 娜

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040）

筆者長(zhǎng)期從事內(nèi)分泌與代謝疾病的臨床與教學(xué)工作，在臨床研究、探索、診療甲狀腺結(jié)節(jié)方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)。治療中以軟堅(jiān)散結(jié)、活血行氣為基本治則，自擬中藥復(fù)方貝牡莪消丸治療。肉眼可觀察到的甲狀腺組織為均勻質(zhì)地、豐富血流的腺體，在此腺體中局部硬度結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，則會(huì)發(fā)展為甲狀腺結(jié)節(jié)，以良性結(jié)節(jié)為主，單發(fā)為惡性概率大[1]。其發(fā)病原因與放射線(xiàn)、自身免疫、碘攝入及遺傳病因素相關(guān)[2]，其中女性患者大概為男性患者的4倍[3]。此外，越是具有高文化學(xué)歷人才[4]，在高工作強(qiáng)度下患發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)的概率就越大，可見(jiàn)思慮過(guò)度及精神壓力也是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病的影響因素之一[5]。預(yù)防甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)做到補(bǔ)充足量碘元素，緩解壓力，舒暢情緒，早戒煙以及行甲狀腺超聲檢查等方面[6]。目前西醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)以手術(shù)治療為主。筆者認(rèn)為，單純從西醫(yī)論治甲狀腺結(jié)節(jié)有一定的局限性，且手術(shù)治療創(chuàng)傷大，復(fù)發(fā)率高，影響自身甲狀腺功能，臨床治療應(yīng)當(dāng)在發(fā)揮西醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證施治[7]。

1 審病求因，首責(zé)之于肝，兼及他臟

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將甲狀腺結(jié)節(jié)納為 “癭病”范疇。癭之稱(chēng)呼源自于戰(zhàn)國(guó)《莊子·德充符》，認(rèn)為“氣郁”占甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病之首[8]，情志失調(diào)，氣郁日久，肝失調(diào)暢而肝氣郁滯可誘發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)。本病部位在頸前部喉結(jié)兩側(cè)，典型表現(xiàn)為病變部位出現(xiàn)結(jié)塊伴發(fā)腫大。此部位同時(shí)是肝腎經(jīng)之所系，《外科正宗·癭瘤論》認(rèn)為“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰濁而成”，可見(jiàn)氣、痰、瘀相搏結(jié)而生癭瘤，此外有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說(shuō)，痰聚于內(nèi)，脾肺失調(diào)，氣機(jī)宣降不利，痰氣相交，留于頸前而成癭瘤[9]。又因體質(zhì)虛弱是本病發(fā)病基礎(chǔ)內(nèi)因，正虛邪入，而致氣、痰、瘀互結(jié)而生癭瘤，或素體陰虛，虛火煉液成痰，痰、瘀互結(jié)而成癭瘤[10]。故本病以本虛標(biāo)實(shí)多見(jiàn)，以氣虛陰虛為本，以氣、痰、瘀相搏結(jié)為標(biāo)，病位首責(zé)之于肝，兼及脾、肺、腎[11-12]。但究其根本原因，肝、脾與本病關(guān)系最為密切，為本病發(fā)病之核心。

2 辨治補(bǔ)瀉兼施，隨證加減

當(dāng)今社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境日趨激烈，人們生活方式日新月異，緊張又快速的生活節(jié)奏使得人們內(nèi)環(huán)境平衡失調(diào)，各臟腑功能紊亂。肝失疏泄，氣機(jī)不暢而致氣滯無(wú)力行血而致血瘀、肝郁，肝木克脾土，脾失健運(yùn)，肺失宣降，而致痰濕，氣滯、痰凝、血瘀易生癭病[13-16]，提示“行氣、化痰、活血”為癭瘤總體治則。而在癭病臨床診療過(guò)程中，患者一經(jīng)確診，大多以實(shí)證兼虛證者居多，尋其原因是癭病癥狀相對(duì)較單一，發(fā)病隱匿，病程容易遷延所致。在治療上要以祛實(shí)邪為主，同時(shí)也要注意固護(hù)補(bǔ)益。筆者在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出以軟堅(jiān)散結(jié)、活血行氣為根本，方成貝牡莪消丸。針對(duì)于邪實(shí)，臨床根據(jù)患者氣虛、陰虛體質(zhì)及病情輕重虛實(shí)佐以相應(yīng)藥物，隨證加減。囑患者調(diào)暢情志，清淡飲食，并做相應(yīng)隨訪記錄。

3 潛方主次分明，條理清晰

筆者以貝母、莪術(shù)、牡蠣、夏枯草、玄參組方成貝牡莪消丸[17]，針對(duì)癭病氣滯、血瘀、痰凝的病因病機(jī)，以軟堅(jiān)散結(jié)、活血行氣為基本治則，標(biāo)本兼治。其中浙貝母與莪術(shù)共為君藥以清熱化痰、開(kāi)郁散結(jié)、破血行氣，牡蠣與夏枯草配伍以清肝火、軟堅(jiān)散結(jié)、收斂固澀，玄參清熱涼血、滋陰解毒。臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)劑量為浙貝母20 g，莪術(shù)15 g， 牡蠣25 g， 夏枯草10 g，玄參 15 g，臨證時(shí)隨癥加減，靈活組方。諸藥合用，以達(dá)散結(jié)消癭之療效，臨床應(yīng)用安全有效，患者無(wú)不適反應(yīng)[18-19]。

4 病案舉例

白某，女，48歲，發(fā)現(xiàn)頸部腫脹不適2個(gè)月，于2015年3月3日就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科門(mén)診?；颊咦栽V兩側(cè)頸部腫脹不適，可觸到腫塊，胸悶，納差，食少，食欲欠佳，煩躁，大便尚可。查體：頸前喉結(jié)兩側(cè)甲狀腺腫大，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，舌紫暗，苔膩，脈弦澀。2015年3月4日行甲狀腺彩超示：甲狀腺左側(cè)葉內(nèi)可探及兩個(gè)低回聲團(tuán)，大小分別為5.5 mm×4.1 mm和5.1 mm×3.3 mm,右側(cè)葉內(nèi)可探及一個(gè)低回聲團(tuán)，大小為19.9 mm×9.0 mm，有包膜，邊界清晰，形態(tài)規(guī)整，內(nèi)部回聲均勻。CDFI示：等回聲周邊血流信號(hào)略增多，余實(shí)質(zhì)血流信號(hào)顯示正常。甲功檢查無(wú)異常。西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：癭病，證屬痰結(jié)血瘀兼肝郁脾虛證。治則：軟堅(jiān)散結(jié)，行氣活血，疏肝理脾。予自擬散結(jié)方一。處方：浙貝母20 g， 莪術(shù)15 g， 牡蠣25 g， 夏枯草10 g， 玄參 10 g，海藻20 g， 昆布20 g， 柴胡15 g， 陳皮15 g， 半夏15 g，郁金15 g， 香附15 g， 甘草10 g， 三棱10 g， 白術(shù)20 g，山藥10 g， 7劑 ，水煎300 mL，2次/d早晚分服。2診（2015年3月11日） ：患者自訴頸前腫脹不適減輕，食欲好轉(zhuǎn)，胸悶減輕，舌淡紫，苔白，脈弦滑，療效佳。上方去山藥10 g，香附15 g，三棱10 g，加當(dāng)歸15 g，丹參10 g，茯苓20 g，繼服14劑。3診（2015年3月25日）： 患者自訴偶有頸前不適，其他不適癥狀消失，舌紅苔白，脈弦滑，療效顯著，繼服原方治療2個(gè)月。4診（2015年5月25日）： 患者自訴無(wú)明顯不適癥狀，舌紅苔白，脈沉。甲狀腺超聲示：左側(cè)葉內(nèi)可探及2個(gè)低回聲團(tuán)，大小分別為2.3 mm×1.7 mm和2.0 mm×1.5 mm，右側(cè)葉內(nèi)可探及2個(gè)低回聲團(tuán)，大小為3.8 mm×3.1 mm。CDFI示：未見(jiàn)血流信號(hào)，甲功示未見(jiàn)異常。囑患者調(diào)暢情志，規(guī)律作息，定期復(fù)查。

按：本病例主要發(fā)病機(jī)制為痰結(jié)血瘀，肝郁脾虛?；颊邽橹星嗄昱?，素體痰盛，痰結(jié)而遏阻氣機(jī)，氣機(jī)不暢而無(wú)力行血，導(dǎo)致血瘀，痰、血互結(jié)于頸部?jī)蓚?cè)則出現(xiàn)頸部腫脹不適并可觸及有形之腫塊。而女性因體質(zhì)之特殊，氣血運(yùn)行不利，往往會(huì)引發(fā)肝郁，肝氣郁滯，情志不舒，故會(huì)出現(xiàn)煩躁、胸悶，嚴(yán)重日久會(huì)出現(xiàn)大便干燥。肝郁克脾，脾虛，脾失健運(yùn)，故出現(xiàn)納差，食少，食欲欠佳，且肝郁會(huì)加重氣機(jī)不暢，脾虛生痰會(huì)加重痰結(jié)之象。舌脈均為痰結(jié)血瘀兼肝郁脾虛之象。脾虛日久會(huì)加重病情，并且會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，所以在治療上予以軟堅(jiān)散結(jié)、行氣活血、疏肝理脾之中藥湯劑。1診方中以浙貝母、牡蠣配海藻、昆布、半夏以化痰軟堅(jiān)散結(jié)，莪術(shù)配三棱以破血行氣消癥，夏枯草、柴胡配陳皮、香附、郁金以疏肝解郁、行氣除煩，玄參配白術(shù)、山藥以滋陰養(yǎng)血理脾，甘草調(diào)和諸藥。2診隨證去山藥、香附、三棱，加當(dāng)歸、丹參、茯苓，減輕活血之力而養(yǎng)血活血，散結(jié)理脾。3診療效顯著，效不更方。4診患者病情趨于穩(wěn)定，囑患者調(diào)暢情志，規(guī)律作息，定期復(fù)查隨訪，以觀后效[20]。

5 小結(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)多以良性結(jié)節(jié)為主，本病多發(fā)，臨床起病隱匿，雖不為疑難雜病，但因其病程纏綿、易于復(fù)發(fā)之特點(diǎn)應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合治療，注重以中醫(yī)中藥辨證施治、整體調(diào)節(jié)為主，西醫(yī)醫(yī)藥及超聲等輔助檢查為輔[21-23]。貝牡莪消丸是筆者臨證多年以軟堅(jiān)散結(jié)，活血行氣為基本原則所組方劑，臨床應(yīng)用結(jié)合肝、脾、肺、腎等不同病變部位，本虛標(biāo)實(shí)之病情輕重隨證增減，主次分明，并注重治療后期患者日常飲食及情志調(diào)護(hù)，囑患者定期復(fù)查，臨床效果肯定。