韋宜含，馬 君

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250014）

陶凱教授為國(guó)家名老中醫(yī)，從事中醫(yī)藥工作44年，善采用中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疑難雜癥。對(duì)于妊娠期咳嗽，因其特殊性，西醫(yī)治療具有一定的局限性。而中醫(yī)藥治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其是病發(fā)初期應(yīng)用簡(jiǎn)單的幾味藥就可以解除癥狀，并且痊愈后不再出現(xiàn)其他并發(fā)癥，既能驅(qū)邪于外，又可安胎[1]。陶凱教授基于長(zhǎng)期的臨床觀察，對(duì)妊娠咳嗽總結(jié)出獨(dú)到的治療方法。妊娠期間咳嗽或者久咳不已，中醫(yī)稱(chēng)為“子嗽”，亦稱(chēng)“妊娠咳嗽”?！杜瓢賳?wèn)·何為子嗽》中提出：“妊娠而嗽者，謂之子嗽。久則不已，則傷胎。”在《諸病源候論》則有“妊娠咳嗽候”的記載。清·沈金螯在《婦科玉尺·卷二》更明確提到：“妊娠咳嗽，名曰子咳，此胎氣為病，產(chǎn)后自愈，不必服藥。然或因外感風(fēng)寒，或因火盛乘金，是又不可不治者。”對(duì)于妊娠婦女來(lái)說(shuō)，其外感風(fēng)寒入肺所致咳嗽，若咳嗽劇烈或久咳不愈，可損傷胎元，妨礙胎兒的發(fā)育，如久咳不愈，可成癆嗽，稱(chēng)為“抱兒癆”[2]，或?qū)е绿ヂ⑻?dòng)不安，甚則墮胎小產(chǎn)。西醫(yī)將妊娠咳嗽歸于急性上呼吸道感染或慢性咳嗽范疇。國(guó)外資料顯示，引起慢性咳嗽的主要病因有4 個(gè)：PNDs、CVA、GERC、EB，共占慢性咳嗽病因的70% ～95%[3]。國(guó)內(nèi)臨床研究顯示，咳嗽變異性哮喘、鼻后滴漏綜合征、感染后咳嗽、胃食管反流性咳嗽和ACEI 類(lèi)藥物誘導(dǎo)的咳嗽是臨床上慢性咳嗽的重要病因，確診率為91.2 %[4]。而西藥治療上呼吸道感染常使用對(duì)乙酰氨基酚、鹽酸偽麻黃堿等藥物，慢性咳嗽則需要根據(jù)病情使用吸入性糖皮質(zhì)激素或β2受體激動(dòng)劑。為降低藥物對(duì)妊娠婦女的毒副作用，許多妊娠婦女求治于中醫(yī)中藥治療。

1 基于妊娠婦女體質(zhì)的病因病機(jī)分析

陶凱教授認(rèn)為，妊娠咳嗽的原因是基于妊娠婦女的特殊體質(zhì)產(chǎn)生的。體質(zhì)往往決定著對(duì)某些病邪的易感性和發(fā)病趨勢(shì)以及發(fā)病之后“證”的特點(diǎn)[5]。但不同于王琦的“體質(zhì)九分法”（王琦教授根據(jù)人體不同的特征，將人群體質(zhì)分為9種基本類(lèi)型, 即平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)）[6]，陶凱教授在大量臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，妊娠婦女常有以下幾種體質(zhì)：陰虛質(zhì)，婦女精血聚以養(yǎng)胎，陰分必虧；氣郁質(zhì)，胎兒于腹中阻隔氣機(jī)升降，氣機(jī)易郁滯；痰濕質(zhì)，氣機(jī)升降不利常導(dǎo)致臟腑運(yùn)化不靈，津液聚為痰飲；特稟質(zhì)，妊娠婦女由于先天不足或稟賦遺傳導(dǎo)致素體缺陷或敏感，常因環(huán)境、藥物食物變化出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，加之妊娠的影響而加劇或誘發(fā)宿疾。妊娠咳嗽基于此而產(chǎn)生，外感和內(nèi)傷兩大類(lèi)病因作用于妊娠婦女特殊體質(zhì)上，會(huì)表現(xiàn)出不同的咳嗽癥狀。

外邪襲肺，六淫（煙塵、粉末及異味氣體）從口鼻而入，或從皮毛而受，導(dǎo)致肺氣壅遏，失于宣肅，上逆而咳。而妊娠婦女孕后血聚下養(yǎng)胎，陰血虧虛，陰虛火旺，更易灼肺傷津，使機(jī)體處于相對(duì)陰血偏虛，陽(yáng)氣偏盛狀態(tài)，加之肌表衛(wèi)外不固,外邪侵襲肌表犯肺，可致肺失濡養(yǎng)，宣肅失職，發(fā)為咳嗽[7]。咳是肺病的外部表現(xiàn)，咳證雖多，無(wú)非肺病，故內(nèi)邪干肺，他臟有病及肺亦能致咳。如嗜好煙酒，熏灼肺胃；過(guò)食辛甘厚味釀生痰熱；飲食不節(jié)，過(guò)度勞倦，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上漬于肺致咳。妊娠婦女情緒易波動(dòng)起伏不定，遂使人體氣機(jī)紊亂，臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)致病。若妊娠婦女情志過(guò)激，郁怒則傷肝，肝失條達(dá)，氣郁化火，氣火循經(jīng)上犯于肺致咳。

2 基于妊娠婦女體質(zhì)的辨證論治

“妊娠不宜多咳”。陶凱教授認(rèn)為，子嗽首要辨病邪的性質(zhì)、病因、病變部位、病性轉(zhuǎn)歸以及權(quán)衡正邪之盛衰，注意審證求因，勿單純見(jiàn)咳止咳，注意顧護(hù)調(diào)暢氣血陰陽(yáng)。通過(guò)多年臨床診治總結(jié)，陶凱教授認(rèn)為妊娠婦女的辨證分型主要有陰虧肺燥、脾虛痰阻、氣滯郁痹、特殊體質(zhì)等。陰虧肺燥的妊娠婦女常有咳嗽頻發(fā)，咳聲短促，午后、黃昏加重，或夜間咳甚，干咳無(wú)痰，或痰中帶血，口干咽燥，或伴失眠盜汗，手足心熱，舌紅，少苔，脈細(xì)滑數(shù)。治以養(yǎng)陰潤(rùn)肺，止咳安胎。陶凱教授常使用百合、麥冬、玄參、生地黃滋陰潤(rùn)肺，桑葉、桔梗、貝母、炙百部、生甘草宣肺止咳化痰。潮熱盜汗嚴(yán)重者可加地骨皮、白薇養(yǎng)陰清熱，肺燥加外感癥狀明顯可加荊芥、豆豉、紫蘇葉、薄荷、藿香等。

脾虛痰阻的妊娠婦女常有咳嗽痰多，色白清稀易吐，胸脘痞悶氣促，易水腫、便溏，或口渴不欲飲，納呆惡心，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈濡滑。治以健脾祛痰，降逆止咳。陶凱教授對(duì)于咳嗽痰多兼有氣喘的妊娠婦女常用紫花杜鵑，尤其對(duì)于既往有支氣管炎的妊娠婦女有很好的效果。此外，陶凱教授常用黨參、白術(shù)健脾益氣，法半夏、陳皮、茯苓降氣化痰止咳，紫菀、桔梗、甘草宣肺止咳。若痰濕郁久化熱，癥見(jiàn)咳痰不爽，色黃質(zhì)黏，舌紅口干可加用黃芩、梔子、麥冬、桑皮，內(nèi)有蘊(yùn)熱者可加少量黃連。

氣滯郁痹的妊娠婦女上氣咳逆陣作，常遇情緒波動(dòng)而增加，時(shí)欲太息，或兼有胃脘脹悶，中藥治療應(yīng)開(kāi)郁降氣，平喘止咳，陶凱教授常用青黛，青皮、陳皮、黃芩、桑白皮、地骨皮、粳米、紫蘇子、木香、金沸草、甘草等。胸悶、脅痛可加郁金，口干可加沙參、百合，若有心悸、失眠者可加合歡皮、酸棗仁、炙遠(yuǎn)志等寧心安神，氣逆嘔吐者可酌情加用半夏，若便秘者可加用柏子仁、草決明等。同時(shí)陶凱教授善與患者溝通，減輕患者思想負(fù)擔(dān)，用高尚的醫(yī)德贏得患者的信任。久咳傷腎的妊娠婦女主要以補(bǔ)腎納氣、益氣安胎為主，陶凱教授常用熟地黃、陳皮、半夏、茯苓、甘草、菟絲子、續(xù)斷、杜仲、黨參、白術(shù)、山藥、山茱萸。若腎陰不足，火灼肺津，出現(xiàn)干渴、煩熱、喉痛、口瘡等內(nèi)熱之象用藥不宜辛燥，可加生地黃、麥冬、百合、沙參，五味子等。

特稟質(zhì)妊娠婦女咳嗽多為刺激性干咳，呈陣發(fā)性，白天或夜間均有咳嗽，常因油煙、灰塵、冷空氣、講話等誘發(fā)或加重，首先應(yīng)避開(kāi)誘因。因家族稟賦而咳喘者常以肺腎氣虛為主，病后所致則常以肺脾虛為主。治則為補(bǔ)肺益腎，調(diào)理肝脾。陶凱教授常用紫蘇葉、人參、半夏、陳皮、桔梗、枳殼、黃芩、白術(shù)、防風(fēng)等藥物以益氣固表、養(yǎng)血消風(fēng)。

3 妊娠婦女特殊用藥經(jīng)驗(yàn)

咳嗽一癥雖為常見(jiàn)，但孕婦久咳必傷胎元，甚有損胎、墜胎之虞，故不可因其常而輕之，因其微而怠之[8]。陶凱教授認(rèn)為治療妊娠咳嗽，首先不宜用辛溫燥熱之藥，如附子、細(xì)辛之類(lèi)；用藥宜清潤(rùn)，不宜過(guò)于滋膩，避免聚濕生痰；清熱不宜太涼，最忌苦寒，恐遏邪入里，傷及正氣；痰濕者，慎用豁痰滑利之品，以防傷胎；只在必要時(shí)應(yīng)用活血藥，如當(dāng)歸、川芎，量應(yīng)小，6 g以下。同時(shí)由于咳嗽易傷肺氣，肺氣久虛則累及脾腎，影響胞胎，甚則導(dǎo)致胎漏、胎動(dòng)不安、墮胎、小產(chǎn)之變。遣方用藥時(shí)，凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗氣、散氣以及一切有毒之品都宜慎用或忌用，發(fā)表不可太過(guò)，宣肺不宜太燥，以免耗氣傷津[9]。

“有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞也”，陶凱教授謹(jǐn)慎合理應(yīng)用半夏等有毒之品，用于治療子嗽燥濕化痰，降逆止咳，用量6～9 g，取得了確切的療效。《景岳全書(shū)》曰：“性能墮胎，孕婦雖忌，然胃不和而嘔吐不止，加姜汁微炒，但用無(wú)妨?！迸R床研究亦表明，半夏在妊娠疾病中可用于因脾虛、痰阻而導(dǎo)致的惡阻、子嗽、子癇等病證[10]。

若妊娠婦女伴腰酸、腹墜等胎動(dòng)不安之兆，可根據(jù)體質(zhì)辨證用藥以安胎；如脾虛痰濕可加用白術(shù)，內(nèi)有蘊(yùn)熱可配黃芩、白芍等藥物以健脾安胎。朱丹溪認(rèn)為，黃芩乃安胎之圣藥，乃上中二焦藥，能降火下行，清熱則血不妄行，故能養(yǎng)胎；炒白術(shù)健脾，燥濕止瀉，健脾益氣而安胎[11]。白術(shù)與黃芩合用，旨在清熱健脾，以使胎有所附。脾為后天之本，榮養(yǎng)胞宮，使胎有所養(yǎng)，固攝有權(quán)；腎為先天之本，腎主生殖，以后天養(yǎng)先天。先后天得以充養(yǎng)，則胎安矣[12]。腎虛久咳應(yīng)補(bǔ)腎納氣、益氣安胎為主，可加用杜仲、桑寄生、菟絲子等以固腎安胎。由于胞絡(luò)系于腎，腎肝同源， 因此適用于肝腎不足、沖任不固、胎失所系而致的胎漏和胎動(dòng)不安證[13]。陰血虧虛可加用熟地黃、當(dāng)歸、芍藥、阿膠養(yǎng)血安胎；氣虛或氣機(jī)不暢者可加用黃芪、黨參、砂仁、紫蘇梗等藥物理氣安胎。妊娠婦女飲食宜清淡、涼潤(rùn)，忌服辛燥酸辣、油炸炙煿油膩之品。

同時(shí)陶凱教授認(rèn)為，對(duì)妊娠婦女應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病情，對(duì)于習(xí)慣性流產(chǎn)患者及時(shí)與患者溝通，避免不必要的醫(yī)患糾紛。

4 病例舉例

王某，女，32歲，妊娠26周，2016年10月16日初診。患者咳嗽14 d。14 d前因受風(fēng)受涼出現(xiàn)急性上呼吸道感染癥狀，鼻塞流涕，噴嚏，咽喉刺癢，后出現(xiàn)咳嗽癥狀，夜間咳甚，甚則影響睡眠，咳吐少量白痰，輕微咽癢，咽干，咳劇時(shí)遺溺，無(wú)明顯胸悶、憋氣，無(wú)頭痛、頭暈，納眠可，二便調(diào)。舌紅苔薄黃，脈滑略數(shù)。既往有咽炎病史。辨證：陰虧肺燥證。方藥：金銀花21 g，黃芩9 g，蘆根18 g，北沙參15 g，紫蘇葉9 g，防風(fēng)12 g，玄參12 g，川貝母6 g，桑葉9 g，白術(shù)15 g，炙紫菀12 g，忍冬藤15 g，浮小麥30 g，甘草6 g。方用5劑則愈。

按語(yǔ)：懷孕之后，母體內(nèi)臟器均因妊娠而發(fā)生相應(yīng)改變，在此陰陽(yáng)氣血逐步調(diào)節(jié)適應(yīng)之時(shí)，若寒溫不當(dāng)，起居不慎，每易感受外邪而致病[14]?；颊咚伢w陰虛，孕后陰血下聚養(yǎng)胎，陰血愈虧，陰虛火旺，復(fù)感外邪，灼肺傷津，肺失濡養(yǎng)，肅降失職，故咳嗽少痰，咽癢咽干，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)，均為陰虛內(nèi)熱之象。治當(dāng)疏風(fēng)清熱，利咽化痰止咳。方中防風(fēng)、桑葉疏風(fēng)、清肺、潤(rùn)燥，金銀花、黃芩、忍冬藤清熱，玄參、川貝母清肺化痰，甘草、紫蘇葉利咽散結(jié)，炙紫菀化痰止咳，蘆根、北沙參養(yǎng)陰清肺潤(rùn)燥，浮小麥益氣固表，白術(shù)與黃芩合用以健脾安胎。

“勞逸情志傷其內(nèi)，則臟氣受傷，先由陰分而病及上焦，此自諸臟而后傳于肺”。妊娠婦女懷孕期間因不適應(yīng)其身體的變化和社會(huì)角色的改變，心情易波動(dòng)起伏不定，遂使人體氣機(jī)紊亂，臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)[15]。臟腑氣血的盛衰變化影響著整個(gè)妊娠期母體的適應(yīng)度和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育及新生兒的健康[16]，所以陶凱教授常囑妊娠婦女多注意情緒的變化，保持身心舒暢，勞逸有度，飲食適宜，謹(jǐn)慎房事，產(chǎn)前檢查，注意胎教。因咳嗽發(fā)生于妊娠期間，若失治誤治，日久傷氣，氣虛不能載胎，有礙胎氣之嫌[17]，故妊娠咳嗽總的治療原則為治病與安胎并舉[18]。在治療妊娠咳嗽時(shí)本在于肺的金性被破壞，治療要抓住的根本就是恢復(fù)肺金的本性，但治肺的同時(shí)，不忘兼顧脾腎[19]。治療應(yīng)自始至終做到顧護(hù)胎氣，臨床遣方用藥應(yīng)該全面考慮，樹(shù)立整體觀念，不可局限于肺[20-22]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言“人與天地相參，故五藏各以治時(shí)”“五藏各以其時(shí)受病”。咳嗽的發(fā)病與季節(jié)氣候有極為密切的關(guān)系，肺為嬌臟，易受邪侵，氣候變化及非時(shí)之氣可通過(guò)皮毛、口鼻等途徑影響及肺，導(dǎo)致肺氣宣肅失常引起咳嗽，而素體虛衰、稟賦不足或體有痰飲者每易在季節(jié)交替或環(huán)境變化時(shí)出現(xiàn)癥狀加重，明確這一點(diǎn)對(duì)妊娠咳嗽加以防控是非常重要的。