王興凱，呂翠霞，王光澤，張慶浩

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250014）

《傷寒雜病論》辨治詳細(xì)而全面，用藥精當(dāng)，治法多樣，其辨治理論不僅涉及六經(jīng)、八綱、臟腑經(jīng)絡(luò)，亦涉及其他方面。深入挖掘《傷寒雜病論》辨治理論對(duì)于臨床指導(dǎo)辨證、確立治法具有重要意義。筆者從“精與神”這個(gè)小層面談一下學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》的體會(huì)，以期給臨床辨治疾病帶來(lái)一些啟發(fā)。精與神作為人體之寶，在人體中所處的狀態(tài)，對(duì)于陰陽(yáng)、氣血的調(diào)和，疾病發(fā)生發(fā)展變化的趨勢(shì)及辨治疾病具有重要意義，因此深入了解精、神的含義及關(guān)系對(duì)臨床辨治、預(yù)防疾病具有重要指導(dǎo)作用。

1 精和神的含義及關(guān)系

神發(fā)于心，其在肝氣溫升之時(shí)，神未顯旺，此時(shí)顯現(xiàn)的是肝所藏的陽(yáng)魂。精藏于腎，其在肺氣清降之時(shí)，精未充盈，此時(shí)先凝結(jié)的是陰魄?！端貑?wèn)》：“隨神往來(lái)者謂之魂，并精出入者謂之魄。”陽(yáng)氣初升，未能化神，先化其魂，陽(yáng)氣全升，則魂變而為神?；晔巧竦某跏贾畾?，所以魂隨神而往來(lái)。陰氣初降，未能化精，先化其魄，陰氣全降，則魄變而為精。魄是精化生的初始基礎(chǔ)，所以魄并精而出入。精和神的化生是精微物質(zhì)在氣的升降運(yùn)轉(zhuǎn)流動(dòng)中實(shí)現(xiàn)的，最終藏于腎和心?！熬焙汀吧瘛痹谥嗅t(yī)學(xué)中有特定的內(nèi)涵。廣義的神是指人體整個(gè)生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)，狹義的神是指人的精神意識(shí)思維活動(dòng)；廣義的精是指人體內(nèi)的血、津液及先天之精、水谷之精、生殖之精、臟腑之精等一切液態(tài)精華物質(zhì)，狹義的精是指具有繁衍后代作用的生殖之精，藏于腎中，亦稱腎精。以下所論及的精和神是狹義的精和神，亦即“心神”“腎精”[1]。精和神在生理上相互依存：腎中所藏之精充足則能上養(yǎng)心神，有精則有神，精足則神旺；同時(shí)神旺則可斂降心火不至過(guò)亢而通過(guò)少陽(yáng)膽之相火下暖腎水使腎精充足得固。其次，精和神在病理上相互影響：一方面如腎精損耗太過(guò)，則無(wú)力上養(yǎng)心神，心神失養(yǎng)則不安而對(duì)心火失去有效的制約，而使心火上炎太過(guò)，同時(shí)少陽(yáng)相火不能下潛去溫暖腎水，腎水失溫而過(guò)寒則會(huì)使腎氣的固攝之力減弱，從而加重腎精的流失；另一方面，如心神自身出現(xiàn)問(wèn)題，心神失常，心神不安，則不能有效地制約心火，使心火不能正常下固腎水，神不交于精，心神、心火浮越過(guò)度而產(chǎn)生一系列心神失常的病證。另外，由于腎精和心神的特定關(guān)系，心神可以直接作用于腎精的封藏和施泄，這是通過(guò)腎氣來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

由于心藏神，腎藏精，心屬火，腎屬水，神和精的關(guān)系也是心和腎關(guān)系的表現(xiàn)形式。人體在正常生理狀態(tài)下，心腎相交，水火既濟(jì)，則表現(xiàn)為精守神藏。若精不守，神不藏，出現(xiàn)比如失眠、焦慮、健忘、心律失常、卵巢早衰、遺精、早泄、小兒遺尿等疾病則是由于心腎不交、水火不濟(jì)的病機(jī)因素。而究其根本則在于脾胃之中氣。陰升陽(yáng)降，權(quán)衡制約在于中氣，中氣衰敗，升降失職，肺金、腎水收藏失職，肝木、心火生長(zhǎng)之氣郁滯，脾氣下陷則精不交神，膽胃之氣上逆則神不交精，此精神分離而疾病作。陽(yáng)神上揚(yáng)飛蕩，所以產(chǎn)生驚悸、失眠、健忘等??；陰精馳走不藏，所以產(chǎn)生遺精、早泄等病[2]。

2 從精和神辨治疾病在《傷寒雜病論》中的體現(xiàn)

2.1 桂枝加龍骨牡蠣湯證 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》曰：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷亡血，失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！盵3]男子失精，女子夢(mèng)交是主證，在脈象上可以表現(xiàn)為“芤動(dòng)微緊”?！败覄?dòng)”是指芤脈，為陰血虧虛，陽(yáng)氣浮越之象；微緊指的是虛弦的脈象，此處主虛寒、營(yíng)衛(wèi)失和。精液久瀉，不僅造成陰虛，陽(yáng)氣亦因之而虧損，進(jìn)而累及脾胃之中氣。脾胃為陰陽(yáng)升降，精神相交、調(diào)和的樞紐，中氣虧損，陰陽(yáng)、精神升降調(diào)和之道路受阻[4]。腎精不能上升交于心神，心神得不到腎精有效的滋養(yǎng)，造成心神虛弱不能有效地制約、調(diào)控心火，而心火浮越；心火為君火，君火浮越，是因相火之浮越；君相之火浮越，心神亦受擾而不安[5]?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固。”今陽(yáng)氣浮越，不能下潛固攝，產(chǎn)生目眩、發(fā)落等癥，并進(jìn)一步加重了腎精的走泄。同時(shí)下焦陽(yáng)氣受損，又得不到君火之使相火的下潛溫煦，而產(chǎn)生少腹弦急、陰頭寒、男子失精、女子夢(mèng)交等癥。針對(duì)此證，仲景用方桂枝加龍骨牡蠣湯治療。桂枝加龍骨牡蠣湯由桂枝湯加龍骨、牡蠣組成。治療精神不交的失精病為什么要以桂枝湯為基礎(chǔ)方呢？其一，此病是虛勞之為病，陰陽(yáng)氣血不足且處于失衡狀態(tài)[6]。徐忠可在《金匱要略論注》中說(shuō)：“桂枝湯外證得之，能解肌去邪氣；內(nèi)證得之，能補(bǔ)虛調(diào)陰陽(yáng)[7]。加龍骨、牡蠣者，以失精夢(mèng)交屬精神間病，非此不足以收斂其浮越也?！币虼说弥倬坝霉鹬育埞悄迪牅委熅癫唤坏氖Ь。〉氖枪鹬a(bǔ)虛調(diào)陰陽(yáng)的功用。其二，精神不交、失和也是心腎不交病機(jī)狀態(tài)的體現(xiàn)。心腎不交不僅是心腎二臟功能失常、不和，亦與全身各臟腑功能升降失常有密切關(guān)系。而脾胃中氣為陰陽(yáng)升降、心腎相交的樞紐，脾胃氣血充足，中氣升降功能正常是陰陽(yáng)水火心腎相交的重要保證[8]。桂枝湯可以調(diào)補(bǔ)脾胃中氣，中氣升降功能復(fù)常，則進(jìn)而使心腎相交通[9]。而此方的關(guān)鍵之藥在于龍骨、牡蠣。龍骨，《本草新編》載：“收斂浮越之正氣……及婦人帶下崩中，夢(mèng)寐泄精?！蹦迪犇苁諗繚撽?yáng)，《海藥本草》載：“主男子遺精，虛勞乏損，補(bǔ)腎正氣，止盜汗，去煩熱，能補(bǔ)養(yǎng)安神?！边@里用龍骨、牡蠣一是鎮(zhèn)驚安神，二是收攝陰精。陰精內(nèi)收不泄，自可上交心神；心神安定復(fù)常，心火下潛，心神亦可下交腎精。精神相交，中氣健運(yùn)，失精之病乃止。

2.2 黃連阿膠湯證 《傷寒論·辨少陰病脈證并治》303條曰：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”[10]此證由于腎精、心血素虧，腎精虧少，不能上交滋養(yǎng)心神，心血虧虛，不能涵養(yǎng)心神，心神虛弱不安，不能有效地制約、調(diào)控心火，心火上炎亢盛，進(jìn)而擾及心神[11]，心神不能安定下潛交于腎精，君火亢炎則少陽(yáng)膽之相火亦隨之上浮，故而出現(xiàn)心中煩、不得臥等癥。此病偏重于神不交于精，心火獨(dú)亢于上，心神不安，故治療重點(diǎn)亦偏于心火、心神，使心神安定，神交于精則諸癥自愈[12]。仲景方用黃連阿膠湯，方中黃連、黃芩清降上炎之心火、少陽(yáng)之相火，除煩熱?！侗静菪戮帯份d：“黃連，味苦，寒，可升可降，陰也，無(wú)毒。入心與包絡(luò)。最瀉火，亦能入肝。大約同引經(jīng)之藥，俱能入之，而入心，尤專經(jīng)也。治火眼甚神，能安心，止夢(mèng)遺，定狂躁，除痞滿?！薄堕L(zhǎng)沙藥解》載：“黃芩，味苦，氣寒，入足少陽(yáng)膽、足厥陰肝經(jīng)。清相火而斷下利，瀉甲木而止上嘔，除少陽(yáng)之痞熱，退厥陰之郁蒸。”阿膠為主，配伍芍藥、雞子黃，可以滋養(yǎng)腎陰、腎精，補(bǔ)養(yǎng)心血，同時(shí)亦可降心火，安心神。心血得充，心神亦得養(yǎng)，心火斂降，心神亦得安定，故而心神得以下潛交于腎精，神交于精，故煩擾、驚悸、失眠等癥俱消。此方用藥妙在雞子黃，因此藥用治精神相交的必要條件即中氣脾胃樞紐，中氣健運(yùn)，升降復(fù)常，則精神相交之道路通暢；中氣斡旋，陰陽(yáng)升降、精神相交“動(dòng)力”亦充足?！堕L(zhǎng)沙藥解》載：“雞子黃，味甘，微溫，入足太陰脾、足陽(yáng)明胃經(jīng)。溫潤(rùn)淳濃，體備土德，滋脾胃之精液，澤中脘之枯槁，降濁陰而止嘔吐，升清陽(yáng)而斷泄利，補(bǔ)中之良藥也?！?/p>

2.3 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證 《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》112條曰：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽(yáng)，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！?傷寒脈浮，邪氣在表，而醫(yī)以火劫發(fā)汗，致使汗大出，陽(yáng)氣亡脫。汗為心之液，亡陽(yáng)則心氣虛，心氣虛則心神無(wú)所憑使；心惡熱，火氣通于心，火邪內(nèi)迫，神被火迫而不守，則心神浮越，故而驚狂，起臥不安。此證病機(jī)偏于神不交于精，先是火劫發(fā)汗，使汗大出，耗傷心之液即離中之陰；心為陽(yáng)中之太陽(yáng)，心神在心中之所以能靜守安定不僅由于腎精的上交滋養(yǎng)，亦因?yàn)樾闹杭措x中之陰的涵養(yǎng)?，F(xiàn)心液耗傷，心神所處“沖虛之境”已然破壞。另外，火邪內(nèi)迫，心神直接受擾，故而心神浮越不能安定沉潛。還需要注意的是，此證病機(jī)不僅是心神浮越不安、神不交精，還有心之陽(yáng)氣的損傷衰微，且將有亡脫之勢(shì)。因火劫發(fā)汗致大汗出，心之陽(yáng)氣亦隨大汗出而外瀉過(guò)度，致使心陽(yáng)受損衰微欲脫[13]。仲景治此證用方桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。桂枝湯用芍藥是取芍藥的酸斂之性，此證因迫汗外泄，津液既亡，無(wú)液可斂，且用之亦降瀉陽(yáng)氣，所以去芍藥。用桂枝、甘草溫復(fù)受損之心陽(yáng)；加龍骨、牡蠣既能收攝浮越不安之心神，又能固澀收斂衰微欲脫之心陽(yáng)。心神安定沉潛下交腎精，心陽(yáng)得以斂固，則驚狂自止。《長(zhǎng)沙藥解》載：“龍骨，味咸，微寒，性澀，入手少陰心、足少陰腎、足厥陰肝、足少陽(yáng)膽經(jīng)，斂神魂而定驚悸，保精血而收滑脫。牡蠣，味咸，微寒，性澀，入手少陰心、足少陰腎經(jīng)，降膽氣而消痞，斂心神而止驚?！笔衿嵛缎聊苋バ刂行敖Y(jié)氣，此處用之是由于此證火氣內(nèi)迫心包，須逐邪而安正氣。

2.4 百合地黃湯證 《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治》“論曰：百合病，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復(fù)不能食，常默默然，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)，如寒無(wú)寒，如熱無(wú)熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)”“百合病，不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之”。百合病是由于外感熱病之后余熱未清，或情志不遂郁熱傷陰，使心肺陰虛內(nèi)熱，百脈失養(yǎng)未和而致的以精神恍惚不定、口苦、小便赤、脈微數(shù)等為主癥的病證。此病偏于神不交于精，此時(shí)腎之陰精未耗傷尚能上交心神。心中之陰液即離中之陰乃心神所處之“宮城”，也可稱為“沖虛之境”。此時(shí)，心中之陰液受外感病余熱或郁熱耗傷而生虛熱，故心神所處“沖虛之境”被打破，同時(shí)又受虛熱擾動(dòng)，腎精雖能上交，卻不能改變心中陰液損傷、虛熱擾動(dòng)的病機(jī)。所以心神不能安定沉潛下交腎精且功能失常，產(chǎn)生精神恍惚不定，行動(dòng)、飲食、語(yǔ)言失常等癥[14]。仲景對(duì)百合病的辨證亦很精細(xì)，若百合病不經(jīng)誤治，則用百合地黃湯治之。方中百合可除心肺之煩熱而滋養(yǎng)心肺之陰液，并可安神益志，使心神靜守下交腎精?！侗静菪戮帯份d：“百合，味甘，氣平，無(wú)毒。入肺、脾、心三經(jīng)，安心益志，定驚悸狂叫之邪，消浮腫痞滿之氣，止遍身疼痛，利大小便，辟鬼氣時(shí)疫，……又治傷寒壞癥，兼能補(bǔ)中益氣?！薄堕L(zhǎng)沙藥解》載：“百合，味甘、微苦，微寒，入手太陰肺經(jīng)。涼金瀉熱，清肺除煩?！鄙攸S汁重用，以清心肺血分之虛熱，補(bǔ)養(yǎng)離中之陰、肺之津液，是故“宮城”恢復(fù)、虛邪祛除，心神得以靜守沉潛，功能亦恢復(fù)正常，則諸癥自止?！侗静莅l(fā)揮》：“潔古云：生地黃性寒，味苦，涼血補(bǔ)血，補(bǔ)腎水真陰不足，治少陰心熱在內(nèi)?！?/p>

2.5 桂枝加桂湯證 《金匱要略·奔豚氣病脈證治》曰“師曰：病有奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚恐得之。師曰：奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之”“發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從小腹上至心。灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之?！?/p>

神發(fā)于心而交于腎，則神清而不浮搖。神不交精，故生驚悸，而其根源由于膽胃之不降。厥陰肝木上行，而生君火，少陽(yáng)膽木下行，而化相火。相火之降，依賴于胃土，胃氣順降，陽(yáng)隨土蟄，相火下根于腎水，所以膽氣充足而心神安謐。相火即君火之佐，相火下秘，則君火根深而不飛動(dòng)，所以心定而神安。胃土不降，相火失根，虛浮驚怯，神不交精，心神不寧，這是因?yàn)榫嗤瑲?，臣敗而君危，所以?yáng)魂動(dòng)搖而心神飛蕩。胃土之不降，是由于脾土之濕。神不交精，君相之火炎于上，腎水沉寒，驚悸不愈，陰氣凝結(jié)，時(shí)間越久越堅(jiān)固，歷年增長(zhǎng)，狀如懷子，稱為奔豚。悸動(dòng)出現(xiàn)于臍下，則根本振搖，奔豚發(fā)作。

患太陽(yáng)表證，發(fā)汗后，表仍不解，又用燒針的方法逼迫發(fā)汗。一汗再汗，表仍不解。這是因?yàn)樯癫唤痪訇?yáng)相火不能下根腎水，腎中陽(yáng)氣不足，素寒陰盛。且發(fā)汗過(guò)多，耗傷心之陰液，使心氣不足。從針孔外入之寒氣挾腎水陰寒之氣乘心虛而上沖，故必發(fā)為奔豚[15]。治療時(shí)，仲景采取在針處結(jié)核上各灸一壯，以斷其外寒內(nèi)入之路，然后內(nèi)服桂枝加桂湯。方中重用桂枝，以降上沖陰寒之氣，并可溫復(fù)受損之心氣、腎中之陽(yáng)氣[16]；生姜、大棗、甘草調(diào)補(bǔ)脾胃中氣，使中氣強(qiáng)健，升降功能復(fù)常，胃土順降，少陽(yáng)膽木之氣亦隨之下行，神下交于精道路通暢；芍藥斂降少陽(yáng)膽之相火，使相火下根于腎水。諸藥合用，使腎水溫煦，陰寒凝結(jié)之氣溫散，脾胃得健，陰陽(yáng)調(diào)和，相火下秘，君火根深，神精相交調(diào)和，心神安謐，沖逆亦止[17]。

3 結(jié)語(yǔ)

精、氣、神在中醫(yī)被稱為人體的“三寶”，特別是精和神的密切關(guān)系在機(jī)體生理、病理上具有重要意義。精神正常相交，對(duì)維持機(jī)體臟腑正常生理功能，調(diào)整氣化具有重要作用。另外，精與神的關(guān)系狀態(tài)在疾病發(fā)生發(fā)展變化的病機(jī)趨勢(shì)上亦具有重要的參考意義[18]。張仲景在《傷寒雜病論》中對(duì)疾病的辨治也很注意兼顧精與神的狀態(tài)，如桂枝加龍骨牡蠣湯證、黃連阿膠湯證、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證、百合病、奔豚氣病桂枝加桂湯證等。

《素問(wèn)·生氣通天論》中記載：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精氣乃絕。”精與神正常相交也反應(yīng)了機(jī)體的陰陽(yáng)平衡協(xié)調(diào)[19]，故臨床診治疾病注重調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)平衡協(xié)調(diào)的同時(shí)，調(diào)和精神的狀態(tài)，使精神正常相交，則陰陽(yáng)亦能隨之而順調(diào)，對(duì)于縮短病程、增強(qiáng)療效、精確辨證具有重要意義。例如臨床遇到病機(jī)復(fù)雜的疾病且有神志異常的表現(xiàn)，在調(diào)整心神的同時(shí)兼顧精和神的關(guān)系狀態(tài)，使神下交于精，精神相交調(diào)和，而不僅僅是安神，如此治療效果則會(huì)明顯而迅速。神非重鎮(zhèn)而不能下潛，故用藥常選龍骨、牡蠣等。另外還須兼顧心神下潛的“通路”及膽胃，若“通路”不暢，臨床常選用半夏、芍藥等順降膽胃，條暢“通路”[20-24]。遇到虛勞失精、早泄等疾病，辨證屬腎氣虛不固者，治療不僅要補(bǔ)腎固精，同時(shí)兼顧精和神的關(guān)系狀態(tài)，使精上交于神，調(diào)和精神，則治療效果要比單純補(bǔ)腎固精明顯，臨床常選用桂枝、附子、龍骨、牡蠣、茯苓、甘草、芍藥等，如此則腎水溫、肝脾升、精神相交調(diào)和而病證止。所以我們學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》辨治理論和方法的同時(shí)注重兼顧精和神的狀態(tài)，調(diào)整精神相交，便可在臨床診治疾病時(shí)如虎添翼，顯示中醫(yī)之“神效”。