陳子文，吳清杰

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122）

癭病是主要表現(xiàn)為頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊或腫大的疾病，又稱癭氣、癭瘤、影袋等，在臨床上較為常見。西醫(yī)中多種甲狀腺疾患如單純性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，均可有甲狀腺腫大的表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)“癭病”范疇。西醫(yī)對癭病的治療常局限于改善甲狀腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能，存在療程長、收效緩慢、易出現(xiàn)毒副作用等不足。當(dāng)甲狀腺腫大壓迫氣管食管，或可疑惡性變、惡性腫瘤患者則需要手術(shù)治療，術(shù)后常需終身補(bǔ)充外源性甲狀腺素，并可能因外源性甲狀腺素補(bǔ)充不足、過多而發(fā)生甲減或藥物性甲亢，對患者生存質(zhì)量造成不良影響?！吨T病源候論》《圣濟(jì)總錄》等均有記載癭病的發(fā)生與情志內(nèi)傷、水土環(huán)境、飲食習(xí)慣等因素相關(guān)。明代醫(yī)家陳實(shí)功在《外科正宗·癭瘤論》云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，說明中醫(yī)并非從局部認(rèn)識癭病，而是認(rèn)為癭病是人體全身臟腑功能失調(diào)以及社會環(huán)境、自然環(huán)境等多種因素共同作用下導(dǎo)致的。

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)，但證為疾病的階段性概括，單以辨證論治的方法診治癭病，較容易忽略癭病本身的動(dòng)態(tài)演變過程以及患者的個(gè)體差異等對疾病的影響。“五辨”思維由福建中醫(yī)藥大學(xué)李燦東教授總結(jié)提出，是體現(xiàn)了中醫(yī)整體、動(dòng)態(tài)、個(gè)性化特點(diǎn)的臨床診斷思維。運(yùn)用辨癥、辨證、辨病、辨人、辨機(jī)的“五辨”思維診治癭病，有助于發(fā)揮中醫(yī)學(xué)在癭病治療中的優(yōu)勢［1］。

1 辨癥在癭病中的運(yùn)用

中醫(yī)的“癥”，指的是疾病外在的表象，包括了西醫(yī)的癥狀、體征及其他和疾病診斷相關(guān)的因素。“五辨”中的辨癥包括辨癥的有無、輕重、真假與偏全，全面、規(guī)范、準(zhǔn)確地采集四診信息，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像學(xué)資料，綜合考慮氣候及地理環(huán)境因素等，有利于把握疾病主次矛盾，作出準(zhǔn)確的診斷［2］。①癥的有無：頸部結(jié)塊腫大是癭病的主癥。過去中醫(yī)在癭病的診斷中，多以望、切患者頸部結(jié)塊為主，若結(jié)塊尚未發(fā)展到一定大小，則容易漏診而錯(cuò)過“已病早治”的時(shí)機(jī)。待疾病進(jìn)展到一定程度再予治療，則收效更慢，甚至治之已晚。隨著現(xiàn)代科技發(fā)展，運(yùn)用甲狀腺超聲、CT 及核磁共振等影像學(xué)檢查技術(shù)，肉眼不可見、按診不明顯的結(jié)塊，如甲狀腺結(jié)節(jié)等易被發(fā)現(xiàn)，有助于盡早辨癭病主癥“頸部結(jié)塊”的有無。同時(shí)，患者的兼癥、次癥的有無也影響醫(yī)者對其癭病病理特點(diǎn)的判斷。通過準(zhǔn)確可靠的四診信息采集與合理運(yùn)用影像學(xué)檢查等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，能盡可能地避免對癭病患者“癥的有無”判斷錯(cuò)誤。②癥的輕重：頸部結(jié)塊的大小，甲狀腺功能、甲狀腺自身免疫抗體等實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)的高低，或是頸部結(jié)塊病理分型，腫瘤細(xì)胞分化程度等，均有助于判定癥的輕重，對于癭病的診治也具有參考價(jià)值。結(jié)合檢驗(yàn)、檢查的結(jié)果與癥狀，體征的輕重程度，可以把握患者目前疾病的主要矛盾，而根據(jù)治療前后癥的輕重變化情況，能夠判斷癭病治療的效果。③癥的真假與偏全：癭病辨癥對癥的真假與偏全也不可忽視。如甲亢與甲減病人，常會出現(xiàn)體質(zhì)量減少或增加，若簡單認(rèn)為消瘦為虛，肥胖為實(shí)，則易導(dǎo)致誤診，需結(jié)合患者整體情況進(jìn)行判斷。又如甲狀腺切除術(shù)后患者，雖結(jié)塊已無，但從中醫(yī)角度看，導(dǎo)致機(jī)體局部產(chǎn)生結(jié)塊的病理因素尚未消失，這時(shí)“頸部結(jié)塊的有無”并不能真實(shí)反映患者疾病的情況：這是判斷癥的真假的注意要點(diǎn)。癭病的發(fā)生常與地理環(huán)境、飲食習(xí)慣等相關(guān)，此亦屬辨癥的范疇，故診治癭病時(shí)需全面采集患者的微觀、中觀、宏觀之“癥”，不可過度重視四診信息而忽略心理因素、飲食起居、社會環(huán)境、自然環(huán)境等多種因素對疾病的作用，以避免出現(xiàn)辨癥的偏全，影響診斷的完整性和準(zhǔn)確性。

2 辨證在癭病中的運(yùn)用

中醫(yī)的“證”，指的是對疾病某一階段的病理性概括［2］。現(xiàn)臨床醫(yī)生進(jìn)行辨證論治時(shí)，常將疾病辨為某一“證型”，依此而施治。然癭病患者生理、病理情況復(fù)雜，常見多證相兼錯(cuò)雜，亦有程度與重要性不同，若單純辨一“證型”而治療，未免有所偏頗。“五辨”中的辨證立足于整體，在傳統(tǒng)辨證論治的基礎(chǔ)上，提出需注意辨別證的輕重、緩急、兼雜、主次、真假。

證是階段性的概括，而疾病是動(dòng)態(tài)的過程，故而證是處于動(dòng)態(tài)變化中的［2］。①證的輕重：不同的癭病患者，證的輕重程度可能不同；同一患者經(jīng)過治療干預(yù)后，證的輕重也會發(fā)生變化。通過辨證的輕重，可以判斷治療效果，也可指導(dǎo)方藥運(yùn)用，如氣郁輕者用枳殼，重者用枳實(shí)；血瘀輕者用桃仁、紅花，重者用三棱、莪術(shù)等。辨證的輕重，可運(yùn)用證素辨證的方法，通過采集患者四診信息，對證素進(jìn)行定性定量分析。②證的緩急、兼雜：陳實(shí)功認(rèn)為癭病為瘀血、濁氣、痰滯所致，臨床癭病患者常非單純一證，而是多證相兼錯(cuò)雜，故需明辨，辨清多個(gè)證的標(biāo)本緩急在治療上具有重要意義。若癭病患者感風(fēng)寒之邪，出現(xiàn)風(fēng)寒表證，則當(dāng)先解表散寒，待表寒已解，再予化瘀、行氣、祛痰、散結(jié)等，如《金匱要略》所云：“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也?！庇秩绮糠职`病患者，頸部結(jié)塊進(jìn)行性增大，壓迫氣管、食管，出現(xiàn)窒息、飲食不入等危急癥候，應(yīng)按“急則治其標(biāo)”的原則及時(shí)處理，必要時(shí)手術(shù)治療，避免發(fā)生嚴(yán)重后果。③證的主次：多證錯(cuò)雜時(shí)，還有主次之分。如癭病有氣郁重、痰阻輕者，也有痰阻重、氣郁輕者，患者證的主次不同，治療的偏重也自然不同。④證的真假：癥有真假，證亦有真假。癭病患者痰濁、瘀血等病邪阻滯氣機(jī)，可見神疲乏力，似為氣虛證；陽氣郁遏，可見四肢冰涼，似為寒證，實(shí)為氣郁所致，可從活動(dòng)后癥狀是否緩解加以辨別。故需明辨真證假證，以準(zhǔn)確把握患者當(dāng)前疾病的主要矛盾。

3 辨病在癭病中的運(yùn)用

一種疾病通常都有著一定的規(guī)律，中醫(yī)的“病”就是對疾病發(fā)生、發(fā)展整個(gè)過程的概括［3］。通過辨病的中西、因果、善惡、新久，可以整體把握疾病全過程的特點(diǎn)和變化規(guī)律，從而預(yù)測疾病的演變及預(yù)后情況［4］。①病有中西：將西醫(yī)的病名與中醫(yī)的病名等同，是現(xiàn)在臨床中常見的問題，如常把糖尿病等同于消渴［5］。癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主癥，這一主癥可見于西醫(yī)的單純性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等多種疾病中，故臨床上常將這些疾病等同于癭病而進(jìn)行治療。但甲亢、甲減等病僅部分患者可有頸部結(jié)塊，并不完全符合中醫(yī)癭病的定義，故不可全按癭病論治。②病有因果：《圣濟(jì)總錄》云：“憂恚勞氣，郁而不散……此癭所為作也。”《諸病源候論》云：“諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病?！睂?dǎo)致癭病的原因有情志、水土、飲食、體質(zhì)等［6］，可通過詳細(xì)問診，審證求因，辨明病的因果，輔以調(diào)節(jié)情志、改善飲食等方法，以取得更好療效［7］。③病有善惡：癭病屬西醫(yī)單純性甲狀腺腫、甲狀腺結(jié)節(jié)者，大多癥狀輕微，預(yù)后良好，甚至可不需治療；而屬甲狀腺癌者，則部分可出現(xiàn)預(yù)后不良，需要及時(shí)治療，故辨癭病之善惡亦十分重要。根據(jù)“病色相生”“病色相克”原理及患者面色明亮與晦暗、有無光澤、舌苔多少等，或是參考影像學(xué)及病理檢查結(jié)果，可以對疾病的演變、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行一定的判斷。④病有新久：《圣濟(jì)總錄》言：“癭之初結(jié)，胸膈滿悶，氣筑咽喉，噎塞不通，頸項(xiàng)漸粗，囊結(jié)不解”，說明癭病初起者，多屬氣癭。中醫(yī)常言“初病治氣，久病治血”，同為癭病患者，新病與久病不同、病理特點(diǎn)不同，也是辨治癭病時(shí)需考慮的因素。

4 辨人在癭病中的運(yùn)用

“三因制宜”是中醫(yī)學(xué)的重要思想，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有所體現(xiàn)，其中便包括“因人制宜”。中醫(yī)既注重整體，也注重個(gè)性化，強(qiáng)調(diào)診病的對象是“病的人”，而非“人的病”。不同的患者，在性別、年齡、體質(zhì)、生活習(xí)慣、體型等方面存在差異，具有不同的生理、病理特點(diǎn)，也使得同樣的病在不同的人身上有著不同的發(fā)生原因及發(fā)展過程。因此，在辨治疾病的過程中，需重視辨不同人之差異。①性別差異：《雜病源流犀燭》記載：“西北方依山聚澗之民……其間婦女，往往結(jié)囊如癭。”癭病常多見于女性，這是由于男女性別差異所致。葉天士認(rèn)為女子以肝為先天，女子經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理活動(dòng)，多易耗傷肝經(jīng)氣血?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》言：“肝木之所以郁……一為土虛不能升木也，一為血少不能養(yǎng)肝也?！敝T多中醫(yī)古籍均有“婦人多郁”的論述，這是女性的體質(zhì)特點(diǎn)。而情志抑郁不暢，肝氣失于條達(dá)，氣滯痰凝壅結(jié)于頸前，是癭病發(fā)生的常見原因，故癭病患者多為女性。正如《濟(jì)生方·癭瘤論治》所云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉?！雹谀挲g差異：癭病雖多由痰、氣、瘀所致，但也可能存在心肝陰虛等虛證，一般而言，年輕者實(shí)證居多，老年者則多見虛證。女子處于婚育年齡、更年期或是絕經(jīng)后，根據(jù)年齡階段的不同，生理特點(diǎn)的差別也較大，故診治過程中應(yīng)注意不同患者年齡差異的影響。③體質(zhì)差異：人的體質(zhì)是相對穩(wěn)定的，不易發(fā)生改變。對不同體質(zhì)的人群，癭病的發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、演變趨勢和預(yù)后情況都可能存在差異，在癭病的辨治中，需考慮患者個(gè)人體質(zhì)因素對于疾病的影響。④習(xí)慣差異：辨患者生活習(xí)慣，亦十分重要。平素飲食不節(jié)或喜食肥甘厚味者，?？蓳p傷脾胃，而使痰濕內(nèi)生，以致發(fā)展為癭病。從西醫(yī)角度看，甲狀腺腫大與碘的攝入關(guān)系密切，長期碘攝入不足或過量均可引起該病，這也與患者的飲食習(xí)慣及水土環(huán)境因素有關(guān)。⑤體型差異：患者體型的不同，也提示了患者的某些生理、病理特點(diǎn)，如中醫(yī)有“肥人多痰”“瘦人多火”之說，痰、火均為可能導(dǎo)致癭病發(fā)生的病理因素，故需加以辨別。

5 辨機(jī)在癭病中的運(yùn)用

病機(jī)，指的是疾病發(fā)展的機(jī)制、機(jī)理。辨病機(jī)，就是認(rèn)識疾病發(fā)生發(fā)展的共性規(guī)律，從而把握疾病發(fā)展趨勢，以發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的特點(diǎn)。“五辨”之辨機(jī)，包含了辨疾病的病證之機(jī)與動(dòng)態(tài)先機(jī)［2］。①病證之機(jī)：在臨床上，許多疾病可能沒有明顯癥狀，難以通過四診采集到足以支持“辨證論治”的癥候群，故“無癥可辨”的情況并不罕見。“五辨”思維中，尤其是“辨機(jī)”對于“無癥可辨”的患者，可以另辟蹊徑，找到有依據(jù)的臨床診治思路［8］。如癭病患者，若除頸前結(jié)塊外無其余特殊癥狀，醫(yī)者不知應(yīng)辨其為何證，此時(shí)就需辨其病證之機(jī)。痰、氣、瘀壅結(jié)于頸前，是癭病的核心病機(jī)，故而癭病治療不離行氣、化痰、活血、散結(jié)，辨明病證之機(jī)，可為治療方案提供依據(jù)。②動(dòng)態(tài)先機(jī)：根據(jù)癭病的疾病特點(diǎn)與邪正盛衰，疾病的發(fā)展趨勢是有規(guī)律可循的。結(jié)合辨病的善惡與辨癥、證的輕重，把握癭病的動(dòng)態(tài)先機(jī)，進(jìn)行干預(yù)或治療，有助于防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展。

6 小 結(jié)

癭病為臨床較為常見、治療收效緩慢的疾病，其癥狀看似單一，但醫(yī)者常過于注重局部而忽視患者整體。將“五辨”思維運(yùn)用于癭病的診治當(dāng)中，從辨癥、辨證、辨病、辨人、辨機(jī)五個(gè)角度診病，可以更準(zhǔn)確地判斷癭病的病情，把握患者的健康狀態(tài)［9］。同時(shí)，在癭病的治療上亦需立足于整體、動(dòng)態(tài)的中醫(yī)思維，除內(nèi)服、外用藥物治療，還可結(jié)合飲食調(diào)攝、情緒調(diào)節(jié)等生活方式指導(dǎo)，以期治療癭病能取得更好的療效，達(dá)到未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)的“治未病”目的。