侯云云，常興革，指導(dǎo)：王雪慧

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

過敏性鼻炎和支氣管哮喘為臨床上的常見病和多發(fā)病，分屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”和“哮喘”的范疇。病位分別在鼻和肺，還涉及脾腎兩臟。過敏性鼻炎合并哮喘多由過敏性鼻炎發(fā)展而來，兩者常相兼為病，且都有先天不足、素稟異質(zhì)的體質(zhì)特點(diǎn)?，F(xiàn)將劉建秋教授在治療過敏性鼻炎合并哮喘方面的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

《素問·風(fēng)論》曰：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也?！薄帮L(fēng)為六淫之首”，寒熱之邪，非借風(fēng)力，無以入內(nèi)?！端貑枴ぬ庩柮髡摗氛f：“傷于風(fēng)者，上先受之。”風(fēng)邪襲表，首先犯肺，鼻為肺之門戶。肺虛衛(wèi)陽不固，風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪乘虛而入，或吸入異氣使肺系受擾，肺氣不宣，鼻竅不通，發(fā)為鼻炎，下走氣道，引發(fā)哮喘，故過敏性鼻炎與支氣管哮喘均以風(fēng)邪侵襲為主要外因。內(nèi)因主要責(zé)之于肺脾腎三臟功能不足。肺氣的充實(shí)，有賴于脾的運(yùn)化、輸布和腎的攝納?！鹅`樞·本神篇》曰“肺氣虛則鼻塞不利，少氣?！狈翁撌в谛?，可致鼻塞流涕、痰飲喘咳?！蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“痰皆動(dòng)于脾濕”，素體脾虛或飲食勞倦傷脾，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，日久聚濕成痰，痰濕內(nèi)困，循經(jīng)上犯鼻竅則鼻癢、噴嚏連作、鼻塞、流涕，痰氣交阻，哮鳴氣急。腎主納氣，主水，藏先天之精。腎為氣之根，腎虛則攝納無權(quán)，氣的升降出入失常，亦不能蒸化水液，以致津液結(jié)聚成痰，痰瘀互生，潛伏于肺。故劉師認(rèn)為兩病以內(nèi)因?yàn)楸荆庖驗(yàn)闃?biāo)，臨床上以虛證表現(xiàn)居多。

2 診療方藥

自擬溫肺截敏平喘方，方藥組成及用法：黃芪20 g，炒白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，五味子10 g，細(xì)辛5 g，茯苓20 g，地龍10 g，炙麻黃10 g，荊芥15 g，黨參10 g，炙甘草10 g。水煎服，煎2次，取汁300 mL，早飯前、晚飯后各150 mL溫服，1劑/d，若胃不舒，則均飯后30 min服用。臨證加減：1）若鼻塞、流清涕等癥狀較重，可在此方基礎(chǔ)上重用荊芥20 g、加辛夷10 g；2）若喘息、氣促胸滿較重則加苦杏仁15 g、白果10 g；3）若形寒肢冷，氣短乏力、自汗，神疲困倦較重則加入艾葉10 g，淫羊藿10 g。

3 用藥特點(diǎn)

3.1 黃芪、白術(shù)、防風(fēng) 黃芪：固表止汗補(bǔ)脾肺。味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)。黃芪既可補(bǔ)益肺氣，使皮毛堅(jiān)固，腠理致密；又可補(bǔ)益脾氣，使精微得輸，水濕得化。白術(shù)：燥濕利水健中土。味甘、苦，性溫，歸脾、胃經(jīng)。白術(shù)被前人譽(yù)為“補(bǔ)氣健脾第一要藥”，以健脾燥濕為主要作用。白術(shù)炒用則其燥濕之力更甚。防風(fēng)：走表祛風(fēng)御風(fēng)邪。味辛、甘，性微溫，入膀胱、肝、脾經(jīng)。 防風(fēng)“治風(fēng)通用”之藥，風(fēng)為邪之載體，邪無風(fēng)無以入，防風(fēng)善走，遍行周身，即可抵御外風(fēng)又兼治療內(nèi)風(fēng)。劉師經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)玉屏風(fēng)散在治療過敏性鼻炎合并哮喘方面有非常明顯的療效，尤其是重用黃芪，效果更佳?，F(xiàn)代藥理研究表明：黃芪能提高機(jī)體的抗病力，增強(qiáng)和調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能[1]。白術(shù)具有強(qiáng)壯作用，還有調(diào)節(jié)免疫功能及抗炎作用[2]。防風(fēng)有抗過敏作用，還具有抗炎、抗菌、提高機(jī)體免疫功能等藥理作用[3]。玉屏風(fēng)散可鼓舞人體陽氣，也可應(yīng)用于患者的緩解期，提高抵抗力，從源頭解決問題[4]。若屬外感自汗或陰虛盜汗者，則不宜三藥合用。

3.2 五味子 斂肺補(bǔ)腎止咳喘。味酸、甘，性溫。主入肺、腎、心經(jīng)?！端幮郧杏谩酚涊d：“斂肺滋腎，專收耗散之氣，為喘咳虛乏多汗之專藥?！北酒肺逦毒銈?，唯獨(dú)酸澀較勝，斂肺止咳平喘之力強(qiáng)，味咸入腎有納氣之功。肺主出氣，腎主納氣，出納失常，發(fā)為喘嗽。且肺氣虧虛，衛(wèi)表不固，風(fēng)寒之邪乘虛而入，邪正相爭(zhēng)，祛邪外出而鼻塞、鼻癢、噴嚏、咳嗽等外感癥狀。諸如《脾胃論》清暑益氣湯，可用五味子與健脾益氣之人參、黃芪、白術(shù)、甘草相配，培土生金，滋肺氣以補(bǔ)水之上源，補(bǔ)肺金且制風(fēng)木[5]。劉師認(rèn)為五味子斂肺止咳平喘，有利于顧護(hù)正氣，增強(qiáng)宣肺散邪之效，以免戀邪留痰，且五味子對(duì)于變態(tài)反應(yīng)類疾病具有良好的療效，故在過敏性鼻炎合并哮喘中善喜用之?，F(xiàn)代藥理研究[6]表明，五味子具有鎮(zhèn)靜退熱、解痙止咳、止癢脫敏等功效。使用注意：外有表邪，內(nèi)有實(shí)熱，或咳嗽初起忌服。

3.3 細(xì)辛 溫肺通竅散寒邪。味辛，性溫，有小毒，入肺、腎經(jīng)。辛能發(fā)散外寒通鼻竅，溫能通絡(luò)驅(qū)寒。外邪久戀肺臟，久咳久喘，耗傷肺氣，導(dǎo)致肺氣虛。氣屬陽，肺氣虛日久導(dǎo)致陽氣亦虛，寒飲伏肺。鼻為肺之竅，寒飲上逆鼻、目諸竅而鼻塞、流涕。辛散的細(xì)辛與酸澀的五味子相配，兩者一開一合，開無耗散肺氣之弊，合無斂遏邪氣之虞，止咳定喘之效尤為顯著。劉師本著“治肺不遠(yuǎn)溫”及“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的理念，在過敏性鼻炎合并哮喘中加入細(xì)辛，尤其是外寒內(nèi)飲型，取得顯著療效。中藥藥理學(xué)研究[7]表明：細(xì)辛能明顯降低細(xì)胞內(nèi)組胺的釋放，用于治療過敏性疾病，還有免疫調(diào)節(jié)作用。因本品辛散太甚，耗散正氣，故氣虛多汗，血虛頭痛，肺熱陰虛者忌服。且本品有小毒用量不宜過大，反藜蘆。

3.4 茯苓 健脾利濕以化飲。藥性甘、淡、平，歸心、腎、脾經(jīng)。《世補(bǔ)齋醫(yī)術(shù)》載：“為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水；痰之動(dòng)，濕也，茯苓又可行濕。”劉師認(rèn)為脾弱則易生濕，茯苓利水滲濕的同時(shí)還可健脾，有標(biāo)本兼顧之效。且茯苓配黃芪益氣行水；配白術(shù)能促進(jìn)脾胃運(yùn)化，使水濕從小便而去，相使為用；與偏于補(bǔ)中的黨參配伍更能增強(qiáng)其補(bǔ)益脾氣的作用。現(xiàn)代研究[8]表明：茯苓多糖體有針對(duì)性的保護(hù)免疫器官，增加細(xì)胞免疫功能，從而改善機(jī)體狀況，增加抗感染能力，尤其對(duì)增強(qiáng)老年人免疫功能有較強(qiáng)作用。陰虛而無濕熱、虛寒滑精、氣虛下陷者慎服。

3.5 地龍 平喘利尿通經(jīng)絡(luò)。味咸，性寒，入肝、脾、膀胱經(jīng)。“風(fēng)盛則癢”“風(fēng)勝則攣急”“風(fēng)善行而數(shù)變”，無論過敏性鼻炎還是支氣管哮喘都與“風(fēng)”密切相關(guān)，故祛風(fēng)解痙藥物的應(yīng)用尤為重要。蔣素寶[9]在《問齋醫(yī)案·肺部》論述哮喘治療時(shí)有“風(fēng)伏肺金”“肺風(fēng)深伏”的描述，犯肺之風(fēng)邪非獨(dú)外風(fēng)，而是與伏風(fēng)相合而觸發(fā)，地龍祛風(fēng)以散外邪，化痰熄風(fēng)以搜內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外兼顧。且地龍為血肉有情之品，尤善祛風(fēng)解痙，通絡(luò)化痰，對(duì)內(nèi)外風(fēng)合襲所致過敏性鼻炎合并哮喘具有很好的治療作用。劉師認(rèn)為地龍品性走竄，性寒下行，順肺之肅降；與宣發(fā)之麻黃配伍，一升一降，氣機(jī)調(diào)和，祛風(fēng)化痰，相得益彰。此外，地龍有降壓、抗炎、調(diào)節(jié)免疫力、鎮(zhèn)痛、抗驚厥、抗過敏的作用已成為醫(yī)界共識(shí)[10]。此藥的不良反應(yīng)的報(bào)道主要集中在過敏反應(yīng)及變質(zhì)藥物引起的中毒上。首次應(yīng)用此藥需要注意用量及藥物質(zhì)量，防止不良反應(yīng)發(fā)生[11]。

3.6 炙麻黃 平喘利尿兼解表。味辛、微苦，性溫，歸肺、膀胱經(jīng)?！侗静菡x》曰：“惟麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機(jī)，是為治感第一要藥。雖曰解表，實(shí)為開肺；雖為散寒，實(shí)為泄邪”?！侗窘?jīng)》亦云：“麻黃，主發(fā)表、出汗、去邪熱氣，止咳逆上氣、除寒熱，破癥堅(jiān)積聚”[12]。肺外合皮毛，上通鼻竅，主一身之氣，主行水，為水之上源，通調(diào)水道以促進(jìn)津液的輸布和代謝。麻黃外開皮毛郁閉，以使肺氣宣暢；內(nèi)降上逆之氣，以復(fù)肺司肅降之常。與細(xì)辛合用既有溫肺化飲、散寒平喘之功，兩藥協(xié)同鼓動(dòng)內(nèi)外之陽氣，又收解表散寒之效。此外，麻黃與白術(shù)相伍，肺脾同治，使肺得以宣，脾得以運(yùn)?，F(xiàn)代藥理研究[13]表明，麻黃除止咳平喘、解表發(fā)汗利尿之外，還有抗過敏、免疫抑制的作用，對(duì)自身免疫性疾病和遺傳性過敏癥有治療潛力，是過敏性鼻炎合并哮喘的常用藥。麻黃具有升壓、興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，故虛喘、高血壓及失眠患者慎用。

3.7 荊芥 祛風(fēng)解表又止癢。味辛，性溫，入肺、肝經(jīng)。過敏性鼻炎合并哮喘屬外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)而發(fā)病。肺主皮毛，風(fēng)邪襲表，腠理疏松，肺衛(wèi)不固，肺氣失宣則鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕、咳嗽氣短，亦有七情飲食、勞倦所傷致肝旺脾虛，內(nèi)風(fēng)上沖于肺，痰濕內(nèi)生誘發(fā)哮喘[14]。劉師指出荊芥芳香而散，氣味輕揚(yáng)，性溫而不燥，以辛為用，以散為功與防風(fēng)配伍具有良好的祛風(fēng)解表止癢之功?，F(xiàn)代研究[15]表明，荊芥油具有良好的平喘、祛痰、支氣管擴(kuò)張作用和抗過敏作用，表虛自汗、陰虛頭痛忌服。

3.8 黨參 健脾益肺補(bǔ)中氣。味甘，性平，歸脾、肺經(jīng)。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，為后天之本。脾虛無以運(yùn)化水濕，聚濕成痰，痰濕上漬于肺，壅遏肺氣。黨參善健脾化濕，補(bǔ)益肺氣，以杜生痰之源。劉師認(rèn)為過敏性鼻炎合并哮喘肺脾氣虛，痰氣交阻是根本，故應(yīng)重視調(diào)氣治痰。故方中黨參與黃芪、白術(shù)、甘草等配伍以增其補(bǔ)脾益肺，化痰平喘之效?，F(xiàn)代研究[16]證明，黨參、黃芪、甘草可提高患者的抗病能力，使肺功能穩(wěn)定，氣道反應(yīng)性降低。

3.9 炙甘草 補(bǔ)脾益氣和諸藥。味甘，性平，歸胃、心、肺、脾經(jīng)。其“主溫中，下氣，煩悶，短氣，傷臟，咳嗽”的功效，是其廣泛用于治療肺系病癥的基礎(chǔ)[17]?，F(xiàn)代藥理研究[18]顯示甘草組分具有解痙、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抗感染、抗氧化等作用。劉師善用炙甘草治療過敏性鼻炎合并哮喘，取其甘溫益氣補(bǔ)中，調(diào)和諸藥的作用，且可制細(xì)辛之小毒。本品不宜長(zhǎng)期大量使用，以免引起水腫、血壓升高及血鉀減少等癥狀。

4 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)

臨證應(yīng)用自擬溫肺截敏平喘方標(biāo)準(zhǔn)：1）由過敏性鼻炎發(fā)展為過敏性鼻炎合并哮喘的患者；2）陣發(fā)性鼻癢、鼻塞、噴嚏頻作，鼻流清涕；3）咳嗽氣喘，喉間哮鳴，喘息持續(xù)，氣促，神疲；4）舌質(zhì)淡，舌苔薄白或白膩，脈細(xì)滑、浮滑或弦緊。

5 病案舉例

孫某，男，45歲，工人。2016年10月6日初診。鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏反復(fù)發(fā)作5年，每遇冷空氣或聞及異常氣味或進(jìn)食發(fā)物即發(fā)病，且冬春季節(jié)變化明顯。2年前開始伴發(fā)咳嗽、憋悶、喘息，喉中有痰鳴音，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為過敏性鼻炎合并哮喘。給予抗炎、脫敏、類固醇類激素、止咳化痰平喘、霧化等相關(guān)治療后癥狀緩解。3天前因不慎感寒，出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、鼻流清涕，咳嗽痰多，痰色白質(zhì)稀，喘息聲粗，氣短乏力等癥狀，夜間咳喘頻繁，甚則不能平臥。今晨上述癥狀加重，喘愈甚；二便尚可，舌淡苔白，脈弦緊。無高血壓病史。處方：黃芪20 g，炒白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，五味子10 g，細(xì)辛5 g，茯苓20 g，黨參10 g，蟬蛻10 g，地龍10 g，僵蠶10 g，辛夷10 g，苦杏仁15 g，炙麻黃10 g，炙甘草10 g。服藥7劑，囑忌煙酒，忌食辛辣刺激之物。10月13日2診：鼻塞、流涕、噴嚏明顯好轉(zhuǎn)，咳喘癥狀減輕，去蟬蛻繼服7劑。10月20日3診：患者偶有憋悶不適，喘息，過敏性鼻炎癥狀基本緩解。去辛夷繼服10劑。后隨診，患者自訴病情平穩(wěn)，未再發(fā)作。

按：本病辨證為外感風(fēng)寒，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，糾其根源在于肺脾腎俱虛。辛夷、防風(fēng)祛風(fēng)通竅，黃芪、白術(shù)扶正固表共為君藥。麻黃、苦杏仁一宣一降，使肺氣得以宣降；五味子與細(xì)辛斂散相合，可防傷肺氣，使邪不內(nèi)伏；茯苓、黨參補(bǔ)中有利，利而不傷，使健脾益氣之功更強(qiáng)；諸藥合用共為臣。蟬蛻、地龍、僵蠶祛風(fēng)化痰，走竄入絡(luò)為佐。炙甘草益氣補(bǔ)虛，調(diào)和諸藥為使。全方內(nèi)外兼顧，標(biāo)本兼施，故在臨床應(yīng)用中收到顯著療效。

6 小結(jié)

“邪之所湊，其氣必虛”，劉師指出，過敏性鼻炎合并哮喘屬臟腑功能不足，痰飲留伏加之風(fēng)邪引動(dòng)發(fā)病。素體虧虛，稟賦不足，肺氣虛弱，遷延日久，肺病及脾，脾失健運(yùn)，痰飲內(nèi)生；肺病及腎，腎氣腎陽不足，蒸化失司，水濕泛濫，痰飲內(nèi)生，伏藏于肺，成為本病的“夙根”[19]。肺脾虛，衛(wèi)陽病，易被風(fēng)傷，風(fēng)邪留戀入內(nèi)引發(fā)伏痰。加之氣候異常、飲食失節(jié)等因素，風(fēng)痰不去，肺氣失常，故易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈[20-21]。“急則治標(biāo)，緩則治本”，感受外風(fēng)，痰飲內(nèi)伏為標(biāo)，治療上以祛風(fēng)散邪，溫肺化飲為主；肺脾腎虛為本，治當(dāng)補(bǔ)肺益腎、健脾益氣為主。劉師認(rèn)為中醫(yī)藥在治療本病方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，善從整體觀念出發(fā)，辨證施治，治療中遵循“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”。疏風(fēng)化痰與溫補(bǔ)臟腑同重，標(biāo)本兼顧，扶正祛邪。