胡慶磊，陳躍平

(廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530000)

橈骨遠端骨折約占全身骨折的16%，是臨床中比較常見的骨折類型，其中涉及關(guān)節(jié)面骨折的約占1/4[1-2]。橈骨遠端骨折指尺橈骨遠端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，該部位是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處，骨質(zhì)較為薄弱，是骨折的好發(fā)區(qū)，10～19歲和50～59歲兩個年齡階段是橈骨遠端骨折好發(fā)的年齡段[3]。在10～19歲階段，以高能量損傷為主，男性與女性的發(fā)病率沒有明顯差異；在50～59歲階段，低能跌傷所占比例明顯高于高能量損傷，其發(fā)生率隨著年齡的升高也呈上升趨勢[4]。尤其是女性的患者比男性的患者顯著增多，原因在于處于絕經(jīng)期的女性，體內(nèi)的激素水平產(chǎn)生變化，致使其患骨質(zhì)疏松概率增加。橈骨遠端骨折治療原則為使橈腕關(guān)節(jié)達到解剖復位，恢復腕關(guān)節(jié)面平整，保證骨斷端穩(wěn)定性并能進行早期功能訓練[5]。因在生物力學領(lǐng)域的創(chuàng)新拓展、顯微解剖學的巨大進步，使橈骨遠端骨折治療觀念突破以往局限，其治療方式也日新月異，為臨床醫(yī)師提供了更多選擇。本文主要對橈骨遠端骨折的治療進展進行了總結(jié)，現(xiàn)綜述如下。

1 橈骨遠端局部解剖與骨折分類

腕關(guān)節(jié)由月骨、手舟骨、三角骨小頭和橈骨遠端的關(guān)節(jié)面構(gòu)成。橈骨體呈三棱柱狀，其遠端膨大，存在著許多縱行凹溝，伸肌腱循行其中，故當橈骨遠端發(fā)生骨折時，也極易損傷伸肌腱。正常的橈骨遠端有兩個傾斜角：尺偏角，正常22°～24°；掌傾角，正常13°～14°[6]。

橈骨遠端骨折分類方式繁多，有用骨折損傷機制命名，例如Melone分型及Femandez分型；有以損傷嚴重程度命名，如AO分類；有以解剖結(jié)構(gòu)命名，如三柱理論；有以下尺橈關(guān)節(jié)損傷的角度進行分類，如Frykman分類；但最常用的分類方法是以人名命名，如Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折等。

1814年伸直型橈骨遠端骨折由Colles醫(yī)生第一個報道并命名為Colles骨折。1847年Simth醫(yī)生首次發(fā)現(xiàn)屈曲型橈骨遠端骨折，為了紀念他這一發(fā)現(xiàn)，這一類型的骨折被命名為Simth骨折。Barton醫(yī)生于1938年首次提出了Barton骨折，其為橈骨遠端關(guān)節(jié)面骨折并伴有腕關(guān)節(jié)半脫位的骨折。1976 年，F(xiàn)rykman[7]提出Frykman分型系統(tǒng):①關(guān)節(jié)外的骨折;②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并同時伴有腕關(guān)節(jié)損傷;③關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并伴有下尺橈關(guān)節(jié)損傷;④關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并同時伴有橈腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)損傷。并按照有無累及尺骨遠端骨折，將每種類型分為二種亞型。因其強調(diào)橈尺關(guān)節(jié)及橈腕關(guān)節(jié)的重要性，使Frykman分型在臨床上作為主要參考依據(jù)而被廣泛應用。1993年Femandez[8]依據(jù)骨折損傷機制，提出了Femandez分類:①彎曲型橈骨遠端骨折;②關(guān)節(jié)面剪力型橈骨遠端骨折;③壓縮型橈骨遠端骨折;④撕脫型橈骨遠端骨折;⑤復合型橈骨遠端骨折。

20世紀90年代，AO協(xié)會依據(jù)橈骨遠端骨折損傷嚴重程度，提出橈骨遠端骨折AO分類法。AO分類有3種類型，根據(jù)損傷嚴重程度，每一類型又分為3個亞型[9]。AO分型因在手術(shù)方式、手術(shù)入路的選擇、術(shù)后固定方式以及預后的評價有著重要的指導作用，在臨床中被廣泛應用。1996年，Rikli等[10]依據(jù)腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及腕關(guān)節(jié)生物力學特點，在二柱理論基礎(chǔ)上，提出三柱理論：①外側(cè)柱(橈側(cè)柱)作為骨性支柱；②中間柱的主要作用是應力傳導；③內(nèi)側(cè)柱(尺側(cè)柱)的主要作用是在前臂回旋動作中作為旋轉(zhuǎn)軸保持不動，并在應力傳遞中起次要作用。三柱理論在臨床中核心原則即重建橈腕關(guān)節(jié)三柱穩(wěn)定性。

目前，雖然AO分型及橈骨遠端三柱理論在臨床上應用已較為廣泛，但仍缺少一種分類方法可以涵蓋所有的骨折情況。

2 橈骨遠端骨折的治療

2.1閉合復位外固定 對于穩(wěn)定型的橈骨遠端骨折，常選用先手法整復再輔以外固定的方式，因手法復位即可獲得理想的復位質(zhì)量，再輔以外固定，可獲得較好的臨床治療效果[11]。汪志炯[12]采用中醫(yī)手法復位聯(lián)合無創(chuàng)調(diào)節(jié)式夾板托支架治療32例橈骨遠端骨折患者，取得良好的療效。新型外固定裝置提高了治療效果，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、調(diào)節(jié)方便等優(yōu)點，值得推廣。但在臨床治療中，對外固定的位置尚存在比較大的爭議。即便手法復位效果理想，仍有較大概率會在外固定后再次出現(xiàn)移位。對于不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折,因橈腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性差，整復難度大，單純手法復位難以得到良好的效果，通常建議患者進行手術(shù)治療。研究表明橈骨遠端骨折中，若關(guān)節(jié)面移位大于2 mm，采用保守療法產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎機率將大大提高[13]。美國骨科醫(yī)師學會(AAOS)也指出：若保守療法不能達到理想復位效果，建議進行手術(shù)治療。

2.2經(jīng)皮穿針術(shù) 腕關(guān)節(jié)是活動頻率比較高的關(guān)節(jié)，故患者對功能恢復要求也更高，若療效不理想，會出現(xiàn)諸如活動受限和慢性疼痛等并發(fā)癥，甚至影響手的功能。若單純使用外固定，因其穩(wěn)定性較差，骨折斷端易出現(xiàn)再次移位，會提高患創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎概率。手法復位經(jīng)皮穿針術(shù)，符合當今流行的微創(chuàng)理念，手術(shù)創(chuàng)面小，并提高了復位的確復度及穩(wěn)定性， 彌補了單純使用外固定架穩(wěn)定性較差的缺點。其既能發(fā)揮外固定架防止橈骨短縮的優(yōu)勢，也避免了骨折早期再次出現(xiàn)移位，并允許進行早期功能鍛煉，特別是對骨質(zhì)疏松較為嚴重的老年患者，其穩(wěn)定性更是優(yōu)于其他固定方法[14]。于滿秋[15]應用經(jīng)皮穿針術(shù)治療35例橈骨遠端粉碎骨折的患者，腕關(guān)節(jié)功能得到了比較理想的恢復效果。林偉等[16]對60例科雷氏骨折患者采用經(jīng)皮穿針術(shù)治療，大大提高了骨折復位后的穩(wěn)定性，符合骨折簡單有效的治療原則，提高了臨床治療水平。

2.3外固定架技術(shù) 外固定支架技術(shù)適用于多種類型的橈骨遠端骨折，在臨床得到了廣泛應用，而韌帶的整復作用是其復位的理論基礎(chǔ)。移位的骨折斷端不僅依靠外固定架的持續(xù)牽引并依靠周圍的韌帶復位，且因其支撐作用使維持復位的骨折斷端不丟失位置。尤其是對腕背側(cè)短縮移位的橈骨遠端骨折療效要優(yōu)于其他的治療方式，但對掌側(cè)短縮移位的橈骨遠端骨折療效不盡如人意[17-18]。黃曉楠[19]指出，治療粉碎性橈骨遠端骨折，采用手法復位輔助外固定架，有創(chuàng)傷小、住院天數(shù)短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，尤其適用于老年患者。溫建民等[20]使用閉合復位外固定架技術(shù)治療38例單側(cè)橈骨遠端骨折患者，其腕關(guān)節(jié)功能均獲得良好的恢復效果。李建林[21]對60例粉碎性橈骨遠端骨折的患者采用外固定架技術(shù)，獲得了良好的效果，其創(chuàng)傷小，患者能夠進行早期功能訓練。AAOS指出：如選擇非手術(shù)治療有移位的橈骨遠端骨折, 首選牢固的制動方式，并建議患者不需要早期行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2.4切開復位內(nèi)固定術(shù) 在橈骨遠端骨折治療方式選取上，究竟選取手法整復還是切開復位一直是臨床上爭議的焦點，不少學者認為兩者在穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的療效上無顯著差異。但是，對于不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折，切開復位內(nèi)固定是首選治療方式。傳統(tǒng)的手術(shù)入路有3種: 掌側(cè)切口、橈骨莖突切口及背側(cè)切口。臨床數(shù)據(jù)表明，臨床醫(yī)師更傾向選擇于掌側(cè)入路鎖定鋼板固定的手術(shù)方式。彭斌等[22]對48例不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的患者行切開復位內(nèi)固定術(shù)，其療效及并發(fā)癥的發(fā)生率上要優(yōu)于保守治療，尤其是在避免腕關(guān)節(jié)活動范圍的減小、腕關(guān)節(jié)疼痛以及減少骨折畸形愈合率、骨折不愈合率、尺骨撞擊綜合征發(fā)病率等并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢。郭景堯[23]認為，對于不穩(wěn)定橈骨遠端骨折，無論是掌側(cè)入路還是背側(cè)入路均能取得較好的臨床療效，但前者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。最新提出的AAV原則指出：掌側(cè)入路相比其他手術(shù)入路更符合臨床需求，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低[24]。

2.5腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù) 近年來，由于醫(yī)療器械更加精密化，腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)從最初的在臨床治療中僅僅作為輔助檢查技術(shù)，擴展到兼有診斷和治療功能的新技術(shù)。它適用于AO分類的B、C型。腕關(guān)節(jié)鏡下不僅能直接評估關(guān)節(jié)面的損傷程度，同時還能檢查是否伴有腕關(guān)節(jié)韌帶損傷。王建義等[25]采用腕關(guān)節(jié)鏡Fragment specific fixation技術(shù)治療12例橈骨遠端C型骨折，獲得了較好的治療效果。章亞東等[26]使用腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療15例橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，取得了良好的效果，其腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為93.33%。雖然目前臨床上關(guān)于腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在臨床應用的報道不多，但筆者認為腕關(guān)節(jié)鏡很好地解決了橈骨關(guān)節(jié)面平整的問題，能最大限度地恢復關(guān)節(jié)功能。但Wiesler等[27]認為，腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)相比其他治療方式，對技術(shù)的要求更高，更難操作，且存在穩(wěn)定性較差的缺點，對早期功能鍛煉存在一定困難。

2.6骨或骨替代物移植 隨著材料學的不斷進步與發(fā)展，骨或骨替代物移植技術(shù)在臨床中得到了越來越多的應用。臨床上應用的植骨材料可分為自體骨、同種異體骨、人工骨及可吸收材料等幾類。對于干骺端嚴重壓縮骨折的患者、腕關(guān)節(jié)面具有下沉傾向且支撐性較差的患者、患有重度骨質(zhì)疏松癥的患者及粉碎性骨折的患者，因其穩(wěn)定性較差，出現(xiàn)骨折端二次移位的概率較大，從而導致骨不愈合或畸形愈合。對于這些類型的骨折，骨或骨替代物移植可以有效維持關(guān)節(jié)面高度且可以有效填補骨斷端缺損，有利于骨折斷端愈合和腕關(guān)節(jié)功能恢復?？勺⑸淞姿徕}骨水泥是一種新型人工骨替代材料，豐富了橈骨遠端骨折治療手段，具有生物活性的非陶瓷羥基磷灰石，由于其固化時不發(fā)熱，凝固時間較長，可塑性較強，抗壓強度高且能被骨組織吸收等特性一直備受關(guān)注[28]。Ozer等[29]研究認為，磷酸鈣骨水泥可加速骨折康復，應用CPC治療2周的效果相當于外固定架治療6～8周。

2.7橈骨髓內(nèi)釘 橈骨髓內(nèi)釘作為一種新型微型內(nèi)固定材料，多用于穩(wěn)定型橈骨遠端骨折，但對于粉碎性較為嚴重的不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折，其療效并不理想，原因為其骨折不穩(wěn)定導致髓內(nèi)釘支撐性較差，無法恢復關(guān)節(jié)面平整。黃定根等[30]對12例橈骨遠端骨折患者行髓內(nèi)釘治療，認為髓內(nèi)釘能夠完全固定在髓腔內(nèi)，對比其他治療方法，其優(yōu)勢在于微創(chuàng)、并發(fā)癥少。張兵兵等[31]用橈骨髓內(nèi)釘治療31例橈骨遠端骨折患者，除去隨訪丟失的2例患者，余下29例患者均獲得較為理想的治療效果。髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢是創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性高，無肌腱等軟組織損傷，可早期行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。然而，因其手術(shù)操作難度偏高，在臨床中并未得到廣泛應用。

2.8人工腕關(guān)節(jié) Gluck在1890年成功施行全球首例全腕關(guān)節(jié)置換術(shù)，自那以后，通過對腕關(guān)節(jié)生物力學及假體穩(wěn)定性上的不斷改進，腕關(guān)節(jié)假體歷經(jīng)了4個階段[32]：①美國教授Swanson于1967年研制出第1代人工腕關(guān)節(jié)，患者早期療效較好，但隨著時間的推進，結(jié)果呈進行性惡化的趨勢，主要表現(xiàn)在患者腕部疼痛逐年增加，假體斷裂以及出現(xiàn)滑膜炎等并發(fā)癥。②Meuli和Voltz于20世紀70年代設(shè)計出了第2代人工腕關(guān)節(jié)假體，但此假體存在的主要問題是假體松動，其主要原因是骨床與骨水泥界面的無菌性炎癥引起的骨質(zhì)疏松，同時還會引起類似肌腱摩擦、滑膜炎等術(shù)后并發(fā)癥。③第3代假體有Tripherical、Biaxial等假體，相比較前兩代，第3代在生物力學上更加符合臨床需求，但因穩(wěn)定性較差，時常發(fā)生脫位和半脫位，并會造成神經(jīng)受壓和肌腱磨損。④1998年第4代假體問世，其代表主要是指Universal假體，這一代假體大大提高了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，增加了關(guān)節(jié)活動度。Adams等[33]對使用UniversalⅡ假體的患者進行深入且詳盡的隨訪，結(jié)果表明假體固定良好、影像學檢查無脫位及松動，患者腕關(guān)節(jié)運動功能的恢復大大超過了預期，但也存在患者整體的上肢功能不理想和患者感知較差的缺陷。

對于有嚴重腕關(guān)節(jié)損傷的患者，人工腕關(guān)節(jié)置換術(shù)能顯著提高腕關(guān)節(jié)功能，但因腕關(guān)節(jié)置換術(shù)應用于臨床治療的時間不長，其遠期療效尚不明確。

3 總 結(jié)

綜上所述，因顯微技術(shù)的發(fā)展、材料學的不斷推陳出新，人們對腕關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)也認識更加全面，使橈骨遠端骨折治療方法愈加豐富。從手法復位協(xié)同外固定到經(jīng)皮穿針內(nèi)固定再到手術(shù)植入鎖定鋼板內(nèi)固定，大大提高了橈骨遠端骨折穩(wěn)定性;在橈骨髓內(nèi)釘和內(nèi)固定鋼板不斷推陳出新的同時，骨或骨替代物移植、腕關(guān)節(jié)的假體置換及腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)也有不同程度的提高。因此，治療橈骨遠端骨折，其關(guān)鍵在于最大限度恢復關(guān)節(jié)面平整以及還原關(guān)節(jié)面高度，爭取達到解剖復位[34]。

由于橈骨遠端骨折分型種類繁多，當前并無單純一種療法可涵蓋全部類別的橈骨遠端骨折，應參考臨床實際，制定個體化治療方案，使患者在臨床治療中獲得滿意的治療效果。