張浩躍

(解放軍第266醫(yī)院，河北 承德 067000)

骨創(chuàng)傷患者因機體遭受損傷可出現(xiàn)防御性應(yīng)激反應(yīng)，多表現(xiàn)為全身異常炎癥反應(yīng)狀態(tài)，如持續(xù)進展導(dǎo)致炎癥反應(yīng)不受自身控制，可最終形成全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)/代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)[1]。另外骨創(chuàng)傷患者因機體免疫系統(tǒng)功能下降，更易在病原體侵襲下發(fā)生感染，存在炎癥和抗炎反應(yīng)共同發(fā)生現(xiàn)象，這被認為是導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生關(guān)鍵原因。流行病學(xué)報道顯示，骨創(chuàng)傷合并感染患者MODS繼發(fā)率為50%～55%，而總體病死率更接近14%[2]。目前西醫(yī)治療骨創(chuàng)傷合并感染尚無特效治療手段，多通過應(yīng)用廣譜抗生素以延緩病情進展，但病死率仍居高不下[3]。近年來研究證實，中醫(yī)藥輔助治療骨創(chuàng)傷合并感染可在促進體溫復(fù)常同時，有效控制機體異常炎癥反應(yīng)狀態(tài)，調(diào)節(jié)機體免疫系統(tǒng)功能，同時其與西藥聯(lián)合應(yīng)用還具有一定增效作用，并逐漸成為臨床治療重要候選方案之一[4]。2014年2月—2016年2月筆者觀察了化瘀通腑中藥治療骨創(chuàng)傷合并感染療效及對SIRS/CARS平衡的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時期收治骨創(chuàng)傷合并感染患者70例，均符合《實用骨科學(xué)》[5]西醫(yī)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～65歲；排除入組前4周服用研究相關(guān)藥物者，活動性出血無法控制者，急腹癥者，合并內(nèi)臟損傷者，血液系統(tǒng)疾病者，惡性腫瘤者，心腦功能障礙者，精神系統(tǒng)疾病疾病者及臨床資料不全者。將患者隨機分為2組：對照組35例，男20例，女15例；年齡33～65(42.75±5.30)歲；APACHEⅡ評分22～26(24.20±1.89)分；ISS評分18～32(23.89±5.23)分。觀察組35例，男23例，女12例；年齡35～63(42.61±5.26)歲；APACHEⅡ評分22～27(24.32±1.93)分；ISS評分16～32(23.56±5.17)分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組給予西醫(yī)對癥干預(yù)治療:①抗感染,給予頭孢哌酮-舒巴坦(廣東博洲藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20057645，規(guī)格1 g)靜脈滴注，3 g/次，3次/d；②降溫；③腸黏膜保護，給予蒙脫石散(四川維奧制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20093601，規(guī)格3 g)口服，3 g/次，3次/d；④糾正水電解質(zhì)平衡紊亂；⑤營養(yǎng)支持；⑥負壓封閉引流。觀察組則在此基礎(chǔ)上加用化瘀通腑中藥治療，組方：黃芪20 g、瓜蔞20 g、枳殼15 g、當(dāng)歸15 g、生地15 g、生大黃10 g、桃仁10 g、萊菔子10 g、杏仁10 g、厚樸10 g、炙甘草8 g，每天1劑，早晚分服。2組治療時間均為14 d。

1.3觀察指標(biāo) 采用全自動生化分析儀檢測2組患者治療前后炎性細胞因子TNF-α、IL-6及IL-10水平，采用全自動流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平，統(tǒng)計2組臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)[7]顯效：癥狀體征明顯減輕或基本消失；有效：癥狀體征有所減輕；無效：未達上述標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后炎性細胞因子水平比較 2組治療后TNF-α、IL-6及IL-10水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標(biāo)水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后炎性細胞因子水平比較

2.22組治療前后T淋巴細胞亞群水平比較 2組治療后CD4+和CD4+/CD8+水平均顯著提高(P均<0.05)，CD8+水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組近期療效比較 觀察組近期治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后T淋巴細胞亞群水平比較

表3 2組近期療效比較

2.42組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生褥瘡1例(2.86%)；對照組發(fā)生褥瘡1例(2.86%)，下肢深靜脈血栓1例(2.86%)，SIRS/MODS 1例(2.86%)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

合并嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是繼發(fā)感染者極易出現(xiàn)全身性異常炎癥反應(yīng)；而骨創(chuàng)傷患者因高齡、合并基礎(chǔ)疾病多及多器官功能減退等因素影響，機體對于創(chuàng)傷應(yīng)激能力下降[8]；而在手術(shù)導(dǎo)致明顯疼痛、緊張焦慮情緒及麻醉藥物應(yīng)用等誘發(fā)下，患者還易出現(xiàn)血壓升高、心肌代謝負荷加重、胰島素分泌量不足及免疫系統(tǒng)功能降低等[9]；此外骨創(chuàng)傷患者術(shù)后多需較長時間靜臥休息且難以自主翻身，這進一步增加繼發(fā)肺部和泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生風(fēng)險，以上因素均是導(dǎo)致SIRS/CARS發(fā)生關(guān)鍵始動因素之一，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)MODS和多器官功能衰竭[10]。

已有研究顯示，嚴(yán)重骨創(chuàng)傷早期患者即可出現(xiàn)腸道缺血-再灌注損傷，引起腸道黏膜屏障功能降低，快速出現(xiàn)腸道菌群移位，進而序貫合成多量炎性遞質(zhì)，最終誘發(fā)機體瀑布式炎癥反應(yīng)發(fā)生，加重全身炎癥反應(yīng)[11]；同時炎癥吞噬細胞功能激活還可進一步導(dǎo)致補體系統(tǒng)亢進分泌，對血管內(nèi)皮及器官實質(zhì)細胞功能產(chǎn)生進行性損傷，而這是引起血管局部微循環(huán)灌注不良和器官損傷加重的主要原因[12]。近年來報道顯示，全身異常炎癥反應(yīng)還能夠加速免疫細胞凋亡，引起免疫功能調(diào)節(jié)紊亂[13]。目前多個臨床診療指南認為，對于骨創(chuàng)傷合并感染患者應(yīng)給予積極有效腸黏膜屏障功能修復(fù)干預(yù)和抗生素抗感染，但常規(guī)對癥干預(yù)后SIRS、CARS及MODS繼發(fā)率仍未見明顯降低，而且個體間療效差異明顯[14]。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無骨創(chuàng)傷合并感染記載，主要根據(jù)患者病理生理學(xué)改變進行辨證施治；該病治療參考肺與大腸相合、腑通方順及宣降以用理論，當(dāng)應(yīng)用通臟腑、祛瘀濁之方劑[15]。本研究所用化瘀通腑中藥組方中黃芪益氣健脾，瓜蔞寬胸理氣，枳殼破氣化痰，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，生地滋陰涼血，生大黃瀉下消積，桃仁散瘀活血，萊菔子降氣導(dǎo)滯，杏仁宣肺降氣，厚樸行氣燥濕，而炙甘草則調(diào)和諸藥以共奏瀉下解毒、宣降散結(jié)及清潤臟腑之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，大黃可有效加快腸道蠕動速率，促進糞便、氣體及內(nèi)毒素排除，增加腸黏膜微循環(huán)血流灌注量，拮抗腸道內(nèi)細菌和毒素移位，并有助于降低炎癥遞質(zhì)釋放量和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)水平[16]；瓜蔞能夠提高成熟T淋巴細胞比例，增強機體細胞免疫功能，抑制局部炎癥反應(yīng)水平[17]；枳殼可有效降低腸道炎性遞質(zhì)釋放水平，改善機體細胞和體液免疫功能[18]；黃芪已被證實能夠提高機體對于胰島素敏感性，提高氧自由基清除水平，拮抗炎性細胞因子合成[19]；而當(dāng)歸和紅花所具有功效抗凝、抗炎、抑菌、調(diào)節(jié)血液流變學(xué)指標(biāo)及多臟器保護效應(yīng)亦被廣泛認可[20-21]。

本研究結(jié)果顯示2組治療后TNF-α、IL-6、IL-10及CD8+均顯著降低，CD4+和CD4+/CD8+水平均顯著提高，且觀察組治療后以上指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組；觀察組近期治療總有效率顯著高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。提示化瘀通腑中藥治療骨創(chuàng)傷合并感染可有效促進生命體征恢復(fù)，減輕機體炎癥反應(yīng)，改善免疫系統(tǒng)功能，且可減少相關(guān)并發(fā)癥。