魏素敏，楊勇，王福川，王華軍，董云，郭銳，史慧，白倩，梁興森，許嘯

(1 石家莊市第三醫(yī)院，石家莊050000；2 邢臺(tái)市人民醫(yī)院；3 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院；4 廣東省第二人民醫(yī)院；5 中國(guó)人民解放軍陸軍第七十四集團(tuán)軍醫(yī)院)

肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶(內(nèi)側(cè)副韌帶)是限制肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力最重要的韌帶，對(duì)肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性具有重要作用。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，常引起肘部骨骼、韌帶及關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)慢性損傷，進(jìn)一步導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能缺失[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年約有10萬(wàn)人因內(nèi)側(cè)副韌帶損傷引起肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，占全部肘關(guān)節(jié)外傷的10%～30%[2]。內(nèi)側(cè)副韌帶重建術(shù)是肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷最有效的治療手段[3]，但術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)容易造成肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，甚者會(huì)造成終生殘疾。因此，內(nèi)側(cè)副韌帶重建術(shù)后積極康復(fù)治療對(duì)提高手術(shù)效果至關(guān)重要[4]。上世紀(jì)70年代末，WHO建議在全世界推廣應(yīng)用針刺治療。隨著針刺醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，針刺治療方法逐漸增多。電針療法是在毫針針刺基礎(chǔ)上，通過針體對(duì)機(jī)體導(dǎo)入不同性質(zhì)電流來治療疾病的方法。目前，電針療法已用于頸椎病、腰椎間盤突出、骨關(guān)節(jié)炎等疾病的治療和預(yù)防。但鮮見電針療法用于肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶重建術(shù)后的報(bào)道。本研究觀察了電針療法輔助治療對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶重建術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月～2017年6月石家莊市第三醫(yī)院收治的肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者103例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肘關(guān)節(jié)MRI、彩色多普勒超聲檢查均提示肘關(guān)節(jié)損傷，并且肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度<60°；②年齡>18周歲且骨發(fā)育成熟；③均需行內(nèi)側(cè)副韌帶重建術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有肘關(guān)節(jié)手術(shù)史者；②合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者；③無(wú)法實(shí)施肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶重建術(shù)者；④不能配合康復(fù)治療者；⑤未按療程接受針刺治療者；⑥隨訪資料不完整者。按隨機(jī)數(shù)字法將患者隨機(jī)分為觀察組53例、對(duì)照組50例。其中，觀察組男29例、女24例，年齡(26.54±2.01)歲，BMI (27.2±5.1)kg/m2，受傷部位：左肘28例、右肘25例，Tscherne軟組織損傷分型：C0 7例、CⅠ 18例、CⅡ 15例、CⅢ 11例，病程(17.5±3.6)天；對(duì)照組男27例、女23例，年齡(27.81±2.62)歲，BMI(26.7±6.3)kg /m2，受傷部位：左肘26例、右肘24例，Tscherne軟組織損傷分型：C0 8例、CⅠ 13例、CⅡ 19例、CⅢ 10例，病程(16.9±2.1)天。兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)石家莊市第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 康復(fù)治療方法 兩組入院后均采用同側(cè)自體掌長(zhǎng)肌腱作為移植物，運(yùn)用界面螺釘固定移植物技術(shù)固定，完成肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶重建術(shù)。麻醉和手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成。

對(duì)照組術(shù)后采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要分3個(gè)階段。術(shù)后0～6周(急性期)以消腫、止痛為治療目標(biāo)，常規(guī)用支具將肘關(guān)節(jié)固定于功能位，確保重建韌帶安全；術(shù)后即可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，逐步進(jìn)行指、腕、肩關(guān)節(jié)等未制動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練以及肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；肘關(guān)節(jié)間斷制動(dòng)，非制動(dòng)時(shí)可適度肘關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，每次訓(xùn)練結(jié)束肘關(guān)節(jié)冰敷15～25 min。術(shù)后6～12周(亞急性期)以緩解癥狀、恢復(fù)功能為治療目標(biāo)，不斷延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間，直至去掉固定支具，在急性期肌肉力量訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行本體感覺、神經(jīng)及肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練，把康復(fù)訓(xùn)練重心逐漸轉(zhuǎn)移至肘關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，加大肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，鼓勵(lì)用患肢完成日常生活動(dòng)作；適時(shí)加入輕度牽伸關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練等被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后12～24周(功能期)以恢復(fù)正常工作生活為治療目標(biāo)，加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，循序漸進(jìn)增加肌力訓(xùn)練、耐力練習(xí)，逐步加強(qiáng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行全身有氧練習(xí)，提高整體耐力，增加日常生活動(dòng)作訓(xùn)練。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔以電針療法，術(shù)后麻醉效果結(jié)束即開始進(jìn)行電針治療。主穴選取患肘僵硬軟組織，針刺間隔約20 mm，配穴選取三間、合谷、外關(guān)、血海、陰陵泉、陽(yáng)陵泉等。常規(guī)消毒，主穴采用50 mm毫針深刺，以刺透僵硬軟組織為度，針尾接電針機(jī)，選疏密波，頻率為6 Hz/18 Hz，疏密時(shí)間間隔(6±2)s，根據(jù)患者耐受調(diào)整脈沖強(qiáng)度。配穴行普通針刺，急性期采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法，亞急性期采用平補(bǔ)平瀉法，功能期采用補(bǔ)法。留針20～30 min，每天1次。治療7天，間隔2天，9天為一療程。至少電針治療3個(gè)療程。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度 兩組分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者疼痛程度。

1.3.2 肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度 兩組分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，測(cè)量肘關(guān)節(jié)最大屈、伸角度，其差值即為肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.3.3 肘關(guān)節(jié)功能 兩組分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，采用Mayo評(píng)分、HSS評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能。Mayo評(píng)分包括疼痛、運(yùn)動(dòng)范圍、日常生活功能、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性4項(xiàng)內(nèi)容；各項(xiàng)得分相加最高100分，其中≥90分為優(yōu)、75～<90分為良、60～<75分為可、<60分為差。HSS評(píng)分包括疼痛、功能、屈伸范圍、肌力、屈曲攣縮、伸直攣縮、旋前、旋后8項(xiàng)內(nèi)容；各項(xiàng)得分相加最高為100分，其中≥90分為優(yōu)、80～<90分為良、70～<80分為一般、60～<70分為差、<60分為極差。

2 結(jié)果

各組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月VAS、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Mayo評(píng)分、HSS評(píng)分比較見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Mayo評(píng)分、HSS評(píng)分比較

注：與對(duì)照組術(shù)后同時(shí)間比較，*P<0.05；與同組術(shù)后1個(gè)月比較，#P<0.05；與同組術(shù)后3個(gè)月比較，△P<0.05；與同組術(shù)后6個(gè)月比較，▲P<0.05。

3 討論

肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶可抵抗外翻和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，防止其過度外翻最重要的韌帶。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷必然會(huì)降低肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，繼而引起肘部軟組織或骨的慢性損傷，進(jìn)一步導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能異常。Fitzpatrick等[5]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征時(shí)一期修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，能夠更好地維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定并能改善遠(yuǎn)期預(yù)后。因此，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的治療越來越受到重視。目前，內(nèi)側(cè)副韌帶重建術(shù)是治療肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷最有效的治療手段。但內(nèi)側(cè)副韌帶重建術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，容易造成肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，影響患者治療效果和生活質(zhì)量，甚至?xí)斐山K生殘疾。因此，術(shù)后康復(fù)治療越來越受到重視。Cain等[6]研究認(rèn)為，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能在很大程度上保持術(shù)中獲得的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。但亦有報(bào)道，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)實(shí)施與術(shù)中獲得的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)明顯相關(guān)性[7]。目前比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)是術(shù)后應(yīng)避免大力牽拉，否則容易在周圍軟組織內(nèi)發(fā)生異位骨化，故在術(shù)后短期和外固定支架拆除后數(shù)周內(nèi)限制肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)，避免肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力所造成的軟組織損傷[8]。此外，術(shù)后系統(tǒng)專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練，除增加肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍外，還能促進(jìn)關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)。但由于患者術(shù)后劇烈疼痛往往無(wú)法保證運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，繼而影響了運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果。因此，尋找安全可靠、操作性強(qiáng)的康復(fù)治療手段是臨床亟待解決的問題。

目前，針刺治療已在國(guó)內(nèi)外普遍應(yīng)用，其具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行且無(wú)藥物不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。針刺治療的重點(diǎn)在于根據(jù)中醫(yī)“筋痹”治療原則，選取相應(yīng)穴位進(jìn)行針刺。本病痛點(diǎn)屬于手陽(yáng)明經(jīng)脈“入肘外廉”和其經(jīng)筋“上結(jié)于肘外”之循行所在，經(jīng)脈與經(jīng)筋俱病，故針刺手陽(yáng)明經(jīng)的三間、合谷[9～11]。中醫(yī)認(rèn)為，針刺治療能激發(fā)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行之氣，可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血使陰陽(yáng)平衡，達(dá)到通則不痛。有研究表明，針刺治療能夠興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，加速血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉組織代謝，防止或延緩肌肉萎縮，同時(shí)還能促進(jìn)神經(jīng)組織再生及神經(jīng)功能恢復(fù)[12～14]。近年隨著針刺醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，針刺治療方法逐漸增多。電針療法是在毫針針刺基礎(chǔ)上，通過針體對(duì)機(jī)體導(dǎo)入不同性質(zhì)電流來治療疾病的方法。Mata等[15]研究發(fā)現(xiàn)，采用電針療法治療椎動(dòng)脈頸椎病可加強(qiáng)局部血液循環(huán)和電解質(zhì)運(yùn)轉(zhuǎn)，有效調(diào)節(jié)組織營(yíng)養(yǎng)代謝、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，還能減弱椎動(dòng)脈型頸椎病患者頭暈、頭痛等癥狀。電針療法治療腰椎間盤突出亦有顯著效果，針刺各穴位時(shí)捻轉(zhuǎn)提插使針感向患肢放射至足部療效更為明顯[16，17]。Tetlow等[18]研究發(fā)現(xiàn)，電針療法能通過抑制IL-1β、TNF-α激活，使參與細(xì)胞外基質(zhì)降解的酶減少，繼而抑制關(guān)節(jié)軟骨破壞，從而起到治療膝骨關(guān)節(jié)炎的作用。但目前鮮見電針療法用于內(nèi)側(cè)副韌帶重建術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的康復(fù)治療。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月VAS逐漸降低，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Mayo評(píng)分、HSS評(píng)分均明顯升高，并且觀察組術(shù)后3、6、12個(gè)月較對(duì)照組同期變化更明顯，與Kruse等[19]報(bào)道基本一致。證實(shí)電針療法輔助運(yùn)動(dòng)康復(fù)在減輕疼痛、改善肘關(guān)節(jié)功能等方面均優(yōu)于單純運(yùn)動(dòng)康復(fù)。

綜上所述，電針療法輔助運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療能明顯改善內(nèi)側(cè)副韌帶重建患者術(shù)后疼痛，提高肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。