張志偉，尹昌生，荊信彬

(青島市即墨區(qū)人民醫(yī)院，山東青島266200)

近年來隨著內鏡技術的進步，腹腔鏡的應用越來越廣泛，其適應證也在不斷拓展。傳統(tǒng)治療膽總管結石的方法主要是膽總管切開取石T管引流術，該技術成熟、可靠，但創(chuàng)傷較大，患者術后恢復較慢。本研究以腹腔鏡膽總管切開取石T管引流為對照，分析腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡膽總管探查取石術后一期縫合的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月～2018年6月青島市即墨區(qū)人民醫(yī)院收治的膽總管結石患者292例。納入標準：①術前通過CT、MRI、B超等檢查，明確有膽總管結石(部分合并膽囊結石)；②結合患者病史、實驗室檢查等，排除有手術禁忌證者；③排除肝功能嚴重損害者、腹腔內粘連嚴重者、合并嚴重復雜膽結石行半肝切除者；④手術方式為腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡膽總管探查取石術后一期縫合或腹腔鏡膽總管切開取石T管引流；⑤患者或其家屬知情同意。其中，行腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡膽總管探查取石術后一期縫合168例(縫合組)，行腹腔鏡膽總管切開取石T管引流124例(引流組)。縫合組男72例、女96例，年齡(57±11)歲，膽總管直徑(15±2)mm，合并膽囊結石96例；引流組男50例、女74例，年齡(55±13)歲，膽總管直徑(15±5)mm，合并膽囊結石70例。兩組臨床資料具有可比性。本研究經青島市即墨區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法及術后處理 縫合組采用4孔法操作：首先于臍下穿刺，建立氣腹?jié)M意后，穿刺腹壁置入10 mm Trocar；置入腹腔鏡，探查腹腔。分別于劍突下2 cm穿刺置入10 mm Trocar，右鎖骨中線右肋緣下2 cm交點、右側腋前線下右肋緣下2 cm交點穿刺置入5 mm Trocar。通過Trocar置入分離鉗和電凝鉤，首先切除膽囊；顯露膽總管，用電凝鉤以電凝方式切開膽總管前壁，吸引器吸凈膽汁；經劍突下Trocar孔置入膽管鏡，探查膽總管，取出內部結石。探查無結石殘留后，用3-0可吸收縫線連續(xù)縫合膽總管壁，探查無出血和膽漏。術畢，經右鎖骨中線右肋緣下交點處穿刺孔于肝下放置腹腔引流管1根，引流管遠端置入Winslow孔；取出結石和膽囊，縫合各穿刺孔。引流組同法置入Trocar，放入分離鉗和電凝鉤；切除膽囊后，用電凝鉤切開膽總管前壁，腹腔鏡下用取石鉗取盡結石；遠端置入8號紅橡膠導尿管沖洗，以導尿管遠端可通過十二指腸乳頭為無結石殘留標準，結束膽總管探查。放置24號T管，用可吸收縫線縫合膽總管前壁，T管于右側腹壁引出；常規(guī)肝下放置腹腔引流管1根，引出體外固定，縫合各穿刺孔。縫合組術后嚴密觀察腹腔引流情況，如有膽漏，則持續(xù)留置腹腔引流管引流，直至無引流物引出，腹部CT檢查無腹腔積液后即可拔管出院。對腹腔引流無膽汁引出者，常規(guī)治療后出院。引流組術后4天左右夾畢T管，其余處理同縫合組，術后2個月返院拔除T管。

1.3 相關指標觀察 記錄兩組手術時間、術后排氣時間、住院時間、住院費用，以及有無膽漏、腹腔出血、腹腔感染等并發(fā)癥情況。術后臨床觀察結合CT檢查，確認無結石殘留、膽漏、出血和感染并順利出院者為一期愈合。出院后隨訪15個月，定期行B超、CT和肝臟功能檢查，統(tǒng)計膽管狹窄和結石復發(fā)情況。以血清直接膽紅素升高和影像學可見的膽管梗阻作為膽管狹窄的標準。

2 結果

縫合組和引流組手術時間分別為(87±42)、(76±31)min，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.56，P>0.05)；縫合組和引流組術后排氣時間分別為(1.6±1.0)、(2.5±1.3)d，住院時間分別為(4.0±1.6)、(7.2±3.2)d，住院費用分別為(2.4±1.2)、(2.7±0.8)萬元，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(t分別為-1.23、-2.76、0.23，P均<0.05)。

縫合組和引流組一期愈合率分別為99.4%(167/168)、96.0%(119/124)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=10.9，P>0.05)；縫合組結石殘余率為0.6%(1/168)，引流組為4.0%(5/124)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.3，P<0.05)?？p合組殘石通過經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)聯(lián)合十二指腸乳頭括約肌切開取石術(EST)取盡，引流組通過T管竇道完全取盡。

兩組均無膽管出血、腹腔出血、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生?？p合組膽漏發(fā)生率為6.0%(10/168)，引流組為5.6%(7/124)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=7.81，P>0.05)。兩組膽漏患者經腹腔引流管引流后痊愈。隨訪期間，兩組均未發(fā)生膽管狹窄；縫合組和引流組結石復發(fā)率分別為2.4%(4/168)、3.2%(4/124)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.52，P>0.05)。

3 討論

膽總管結石是臨床常見病、多發(fā)病，其常見主要為感染、膽汁理化性質改變等。膽管結石可造成膽管炎、膽囊炎，引發(fā)疼痛、發(fā)熱，甚至導致膽管癌發(fā)生。

膽管結石的治療原則是去除病灶、取凈結石、解除梗阻、通暢引流。長期以來，對膽總管結石的治療以膽總管切開取石T管引流術為主。該技術成熟，治療效果穩(wěn)定；但術后需要長期留置T管，患者住院時間長，術后恢復慢。近年興起的ERCP取石術，由于無法處理合并的膽囊結石或肝內膽管結石，其適應證相對狹窄[1]；在很多病例中，還需要行EST，導致部分患者反流性膽管炎反復發(fā)作，嚴重影響患者生活質量[2]。由于這些弊端，這一術式被很多外科醫(yī)師詬病[3,4]。

隨著腹腔鏡器械發(fā)展和技術進步，腹腔鏡手術現(xiàn)在可以完成絕大部分腹部手術，如肝部分切除術、胃癌根治術、膽總管十二指腸聯(lián)合切除術等復雜大型手術[5,6]。本研究采用的腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡膽總管探查取石術后一期縫合目前僅在少數醫(yī)院開展，該術式在臨床效果和并發(fā)癥方面缺少共識[7]。本研究總結了我院開展的腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡膽總管探查取石術后一期縫合術，并與同期開展的腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術進行比較。結果發(fā)現(xiàn)，縫合組和引流組在手術時間上無明顯統(tǒng)計學差異，在一期愈合率、圍手術期并發(fā)癥(膽漏、傷口感染、腹腔感染)和遠期并發(fā)癥(膽總管狹窄、結石復發(fā))等方面亦無明顯統(tǒng)計學差異。一期縫合避免了膽汁外流，使膽汁更早地進入腸道，有利于腸道功能恢復，使術后腸道排氣時間縮短，進食時間提前[8]。同時，因為腹腔鏡手術的腹壁切口微小，患者術后疼痛感輕，術后第2天便可下地活動；對無膽漏患者，術后第3～4天即可出院。而引流組術后T管刺激腹部不適感明顯，腸道恢復時間和臥床時間均較長，且需二次返院拔除T管,治療周期較長。因此，縫合組術后舒適度高、治療周期縮短，住院時間和住院費用等方面均優(yōu)于引流組。腹腔鏡膽總管縫合技術直接決定了術后膽漏的發(fā)生率，過硬的鏡下縫合基本功是降低術后膽漏的關鍵。膽漏的發(fā)生多是針眼滲漏或收線不緊，殘留微小縫隙所致。對于這些膽漏，可通過預留腹腔引流管引流愈合。而對非膽管損傷的頑固性膽漏，可通過延長引流時間促使膽漏愈合。術中膽管鏡的使用，可準確地探查膽總管上下端，甚至是部分肝內膽管，這是降低結石殘余率的保證。本研究顯示，縫合組結石殘余率低于引流組。由于缺少了T管的支撐作用，一期縫合后有可能導致術后膽總管狹窄，但目前還存在諸多爭議[9～11]。兩組出院后隨訪15個月，定期行B超、CT和肝功能檢查，并未發(fā)現(xiàn)能引起明顯的膽管狹窄，結石復發(fā)率亦未明顯升高,與以往研究結論基本一致[12～14]。因此，我們認為這一術式是相對安全的。結合個人經驗，我們認為在腹腔鏡縫合時膽總管的縫合邊距以1～2 mm為宜，低于1 mm容易造成膽總管撕裂；而超過2 mm則有可能造成膽總管狹窄。

總之，我們認為腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡膽總管切開取石一期縫合術治療膽總管結石是有效的、可行的和安全的[15]，可作為膽總管結石的首選治療方式。