孫青，張東平，張鵬，張楷，戴錕，劉永春，李金泉，陳罡，王中

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州215006)

蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于多種原因引起的腦或脊髓血管突然破裂，致使血液進(jìn)入顱內(nèi)或椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔所引起的一系列臨床綜合征。雖然蛛網(wǎng)膜下腔出血僅占所有卒中患者的5%，但動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血30天內(nèi)的病死率接近42%，幸存者中致殘率約為50%[1～4]。小腦后下動脈(PICA)動脈瘤在臨床上較為少見，僅占顱內(nèi)動脈瘤的3%～4%[5，6]，但由于PICA動脈瘤位于后顱窩，動脈瘤破裂后超過40%患者Hunt-Hess分級達(dá)到4、5級[7]，病情兇險，轉(zhuǎn)運風(fēng)險極高；而且PICA或椎動脈(VA)動脈瘤常常出現(xiàn)夾層動脈瘤等復(fù)雜動脈瘤情況，單純手術(shù)或介入治療失敗率和復(fù)發(fā)率較高，往往需要血管重建治療[8]。但目前臨床缺少相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行血管重建技術(shù)訓(xùn)練，亟需一種針對PICA動脈瘤治療的訓(xùn)練模型。本研究建立了一種PICA動脈瘤仿真模型，并探討其用于血管重建技術(shù)訓(xùn)練的可行性。現(xiàn)分析結(jié)果并報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 4%甲醛固定的濕性成人頭頸標(biāo)本3具，男2具、女1具，年齡76～85歲，均由蘇州大學(xué)解剖教研室提供。為了使血管易于辨識，頭頸標(biāo)本的動脈灌注紅色乳膠、靜脈灌注藍(lán)色乳膠。產(chǎn)婦分娩后捐獻(xiàn)的胎盤3個，來自蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院。手術(shù)顯微鏡，德國Carl Zeiss公司；磨鉆銑刀系統(tǒng)，美國美敦力公司；顯微鑷、顯微剪刀、顯微持針器，上海醫(yī)療器械(集團(tuán))有限公司手術(shù)器械廠；10-0顯微縫線，寧波醫(yī)用縫線有限公司。本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，分娩后捐獻(xiàn)胎盤的產(chǎn)婦知情同意。

1.2 PICA動脈瘤模型制作 取3具頭頸標(biāo)本，流水沖洗，擦干。經(jīng)后枕部拐杖形切口，行遠(yuǎn)外側(cè)入路開顱手術(shù)。銑刀去除骨瓣，磨鉆磨除后1/3枕髁，沿骨窗緣剪除硬膜。游離延髓、小腦周圍蛛網(wǎng)膜，離斷齒狀韌帶，在副神經(jīng)及舌下神經(jīng)深面觀察到小腦后下動脈從VA發(fā)出，進(jìn)入小腦延髓裂后向中間內(nèi)側(cè)走形。在捐獻(xiàn)的胎盤上選取一直徑2～3 mm血管，細(xì)線結(jié)扎，然后將殘端內(nèi)外反轉(zhuǎn)，其內(nèi)填充脂肪，模擬動脈瘤囊腔。在PICA與VA匯合處用顯微剪刀剪一小口，去除血管內(nèi)乳膠，將動脈瘤囊腔用10-0顯微縫線縫至所剪的小口處，模擬累及VA的PICA P1段動脈瘤，縫合處為動脈瘤瘤頸。

1.3 PICA動脈瘤血管重建

1.3.1 PICA-PICA側(cè)側(cè)吻合 分離雙側(cè)PICA P3段蛛網(wǎng)膜，充分松解，將兩條動脈拉近，臨時夾閉，在兩條動脈內(nèi)側(cè)沿血流方向剪開長約8 mm切口，然后用10-0顯微縫線連續(xù)側(cè)側(cè)吻合進(jìn)行血運重建。

1.3.2 枕動脈(OA)-PICA端側(cè)吻合 枕部皮下采用由里向外技術(shù)[9]游離長約5 cm的OA，遠(yuǎn)心端離斷。在PICA動脈瘤遠(yuǎn)端游離PICA主干，用10-0顯微縫線采用端側(cè)吻合的方法將OA縫合至PICA主干上，由OA向PICA遠(yuǎn)端供血，然后閉塞孤立動脈瘤兩端。

1.3.3 VA V3段-橋血管-VA V4段血管吻合 遠(yuǎn)外側(cè)入路開顱后，用磨鉆小心磨除一側(cè)寰椎后弓骨質(zhì)，暴露VA顱外V3段。打開硬腦膜，游離副神經(jīng)、舌下神經(jīng)、VA、PICA，暴露PICA以遠(yuǎn)的VA V4段。從捐獻(xiàn)的胎盤上取一長約4 cm、直徑2～3 mm血管模擬橋血管。VA V3段臨時阻斷后，將PICA動脈瘤以遠(yuǎn)的VA V4段離斷。用10-0顯微縫線將橋血管一端與PICA動脈瘤以遠(yuǎn)的VA V4段進(jìn)行端端吻合，另一端與VA V3段進(jìn)行端側(cè)吻合，VA V3段通過橋血管向PICA動脈瘤累及的椎動脈遠(yuǎn)端供血。吻合結(jié)束，閉塞孤立受動脈瘤累及的VA顱內(nèi)段。

1.4 模型模擬及訓(xùn)練效果評價 動脈瘤模型制作完成后，與臨床病例進(jìn)行對比，觀察模型中動脈瘤與周圍神經(jīng)血管、腦組織的關(guān)系與臨床病例是否相似。隨機(jī)選取6位神經(jīng)外科主治醫(yī)師進(jìn)行操作實踐，每人操作一側(cè)動脈瘤夾閉術(shù)及3項血管重建術(shù)，記錄手術(shù)操作時間。操作完成后，通過在動脈瘤模型上進(jìn)行動脈瘤夾閉術(shù)及血管重建術(shù)操作，按文獻(xiàn)[10]方法評估動脈瘤模型是否能夠模擬臨床手術(shù)。其中，5分為極度類似，4分為非常類似，3分為類似，2分為部分類似，1分為不類似[10]。

2 結(jié)果

2.1 PICA動脈瘤模型模擬效果 本研究3具標(biāo)本左右兩側(cè)均完成PICA P1段動脈瘤模型制作(見插頁Ⅱ圖1 A～D)，模型制作過程平均耗時2.10 h。與臨床病例(見插頁Ⅱ圖1 E～H)比較，PICA起源均位于舌下神經(jīng)與延髓側(cè)邊夾角內(nèi)(見插頁Ⅱ圖1 A、G)，動脈瘤指向與臨床病例相似(見插頁Ⅱ圖1 C、G中藍(lán)色虛線)；臨床病例中動脈瘤(見插頁Ⅱ圖1 G中藍(lán)色虛線)起源于PICA P1段靠近VA處，模型中動脈瘤起源于PICA P1段與VA交界處(見插頁Ⅱ圖1 C)。模型中動脈瘤與周圍神經(jīng)、血管的關(guān)系與臨床病例相似。

2.2 小腦后下動脈瘤模型用于血管重建術(shù)訓(xùn)練效果 PICA-PICA側(cè)側(cè)吻合、OA-PICA端側(cè)吻合、VA V3段-橋血管-VA V4段血管吻合術(shù)中，動脈瘤孤立+血管重建術(shù)平均耗時0.53、0.52、0.97 h。根據(jù)6位神經(jīng)外科醫(yī)師操作后反饋，該動脈瘤模型能夠模擬操作部位與周圍神經(jīng)、血管的解剖關(guān)系；模擬顯微手術(shù)器械操作的角度和深度平均為5分，模擬動脈瘤夾閉術(shù)和動脈瘤孤立術(shù)平均為4.3分，模擬臨床真實的手術(shù)難度平均為3.2分，模擬動脈瘤瘤頸和瘤頂?shù)慕馄式Y(jié)構(gòu)平均為3.3分。

3 討論

PICA可分為5段，分別為延髓前段(P1段)、延髓外側(cè)段(P2段)、扁桃體延髓段(P3段)、膜帆扁桃體段(P4段)、皮層段(P5段)[8]。PICA發(fā)生梭形或夾層動脈瘤的概率明顯高于其他腦部血管。PICA動脈瘤臨床表現(xiàn)為出血或缺血，起病急驟，病情兇險，常伴有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，在基層醫(yī)院往上級醫(yī)院轉(zhuǎn)運途中風(fēng)險極高[7]。研究報道，僅14%的PICA動脈瘤為囊性動脈瘤，可選擇夾閉治療[8]。大多數(shù)PICA動脈瘤為梭形或夾層、血栓、鈣化性動脈瘤，一般無法成功夾閉動脈瘤，而且介入手術(shù)難以到達(dá)責(zé)任動脈，尤其是血管真腔，大多需要血管重建術(shù)治療[10，11]。約29%的PICA動脈瘤累及VA，使治療難度進(jìn)一步增加[8]。但目前臨床缺少相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行血管重建技術(shù)訓(xùn)練，亟需一種針對PICA動脈瘤治療的訓(xùn)練模型。

以往血管重建模型主要采用雞翅、硅膠管或單純胎盤血管模型[12，13]。雞翅血管或硅膠管與人體血管差異較大，并且與單純胎盤模型一樣，血管深度有限，不能建立深部血管吻合技巧。由于后顱窩內(nèi)血管重建時操作角度較為特殊且血管位置較深，目前還沒有與之相似的動脈瘤模型用于操作訓(xùn)練。累及VA的PICA P1段動脈瘤位置較深，是所有PICA動脈瘤中治療難度最大的一類。因此，本研究制作了PICA P1段動脈瘤模型。與臨床病例比較，PICA起源均位于舌下神經(jīng)與延髓側(cè)邊夾角內(nèi)，動脈瘤指向與臨床病例相似；臨床病例中動脈瘤起源于PICA P1段靠近VA處，模型中動脈瘤起源于PICA P1段與VA交界處。說明本模型能最大程度地模擬動脈瘤與周圍神經(jīng)、血管的關(guān)系，相應(yīng)手術(shù)操作時能滿足顯微手術(shù)器械的操作角度和深度，與臨床動脈瘤夾閉術(shù)、血管重建術(shù)+動脈瘤孤立術(shù)的手術(shù)難度類似。

因血管條件多樣，血流重建策略并不一樣。目前，血管重建策略主要有PICA-PICA側(cè)側(cè)吻合術(shù)、OA-PICA端側(cè)吻合術(shù)、VA V3段-橋血管-VA V4段血管吻合術(shù)[9，12]。由于雙側(cè)PICA在P3段走形較為接近，PICA-PICA側(cè)側(cè)吻合術(shù)相對較容易，應(yīng)用最為廣泛。術(shù)中孤立PICA梭形夾層動脈瘤或術(shù)中誤傷PICA、PICA動脈瘤瘤頸等，需要犧牲PICA時，可采用這一血管重建技術(shù)進(jìn)行挽救，是術(shù)中的應(yīng)急措施之一[14]。PICA-PICA側(cè)側(cè)吻合成功后，損傷側(cè)血供由另一側(cè)代償，極大地減輕了因PICA損傷導(dǎo)致的惡性后果。若對側(cè)PICA缺如或管徑太細(xì)，可采用OA-PICA端側(cè)吻合術(shù)，但需要事先準(zhǔn)備OA，在分離枕后皮瓣過程中，需要注意保護(hù)OA[15]。VA V3段-橋血管-VA V4段血管吻合術(shù)技術(shù)難度最高[16],適用于PICA動脈瘤累及優(yōu)勢側(cè)VA，且無法夾閉或栓塞動脈瘤，需要閉塞VA及PICA動脈起始段，同時雙側(cè)后交通動脈不發(fā)達(dá)，大腦后動脈供血主要來自這一VA的復(fù)雜病例。由于直接閉塞優(yōu)勢側(cè)VA會導(dǎo)致整個后循環(huán)血流供應(yīng)不足。為避免這一情況，需先行OA-PICA動脈吻合術(shù)或PICA-PICA側(cè)側(cè)吻合術(shù)，然后將動脈瘤累及的VA離斷，行橋血管與動脈瘤遠(yuǎn)端VA V4段血管吻合，再行VA V3段-橋血管端側(cè)吻合，滿足后循環(huán)血供。該技術(shù)主要涉及橋血管與VA V4段血管吻合，因位置較深，操作空間小，手術(shù)過程中有可能損傷舌下神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難等[16]。本研究結(jié)果顯示，PICA-PICA側(cè)側(cè)吻合、OA-PICA端側(cè)吻合、VA V3段-橋血管-VA V4段血管吻合術(shù)中，動脈瘤孤立+血管重建術(shù)平均耗時0.53、0.52、0.97 h。根據(jù)6位神經(jīng)外科醫(yī)師操作后反饋，動脈瘤夾閉術(shù)及血管重建術(shù)操作均類似臨床操作，能夠模擬臨床真實的手術(shù)難度。因此，可用該模型進(jìn)行血管重建技術(shù)訓(xùn)練。但該模型亦存在一定缺陷，如血管縫合后無法直觀觀察吻合口是否通暢以及無法模擬動脈瘤破裂的處理。

總之，本研究建立的動脈瘤模型能夠最大程度地模擬PICA動脈瘤及其與周邊神經(jīng)、血管的關(guān)系，可用于顯微外科動脈瘤夾閉術(shù)及血管重建技術(shù)訓(xùn)練。

注：An：動脈瘤；De：齒狀韌帶；Med：延髓；PICA：小腦后下動脈；VA：椎動脈；Tonsil：小腦扁桃體；Ⅹ：第10對顱神經(jīng)；Ⅺ：第11對顱神經(jīng)；Ⅻ：第12對顱神經(jīng)。圖A～D為PICA動脈瘤模型，圖E～H為臨床病例。A：頭頸標(biāo)本中可見Ⅺ、Ⅻ及VA、Med，PICA起源于Ⅻ與Med外側(cè)夾角處，即舌下神經(jīng)下三角。B：在胎盤上選取一血管殘端，反轉(zhuǎn)后填塞脂肪，模擬動脈瘤囊腔(An)，并將其縫合于VA與PICA夾角處，模擬累及VA的PICA動脈瘤(白色虛線為吻合口，紅色虛線內(nèi)為椎動脈走形方向)。C：模型中動脈瘤起源于VA與PICA匯合處，紅色虛線為VA走形方向，黑色虛線為PICA走形方向。D：模擬動脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)中需保護(hù)PICA。E：一左側(cè)PICA動脈瘤病例CTA提示，動脈瘤起源于PICA靠近VA處。F：打開硬腦膜后可見Ⅹ、Ⅺ、Med、Tonsil。G：暴露VA，在Ⅻ與Med交角內(nèi)發(fā)現(xiàn)起源于VA的PICA，動脈瘤(藍(lán)色虛線)起源于PICA動脈P1段靠近VA處。H：夾閉動脈瘤后，確認(rèn)椎動脈遠(yuǎn)端(白色箭頭)及PICA(黑色虛線)未被誤夾。

圖1PICA動脈瘤仿真模型建立及其與臨床病例對比

注：Distal PICA：PICA遠(yuǎn)心端；Distal VA V4：椎動脈V4段遠(yuǎn)心端；Graft：橋血管；L P3 PICA：左側(cè)小腦后下動脈P3段；Med：延髓；OA：枕動脈；Proximal PICA：小腦后下動脈近心端；R P3 PICA：右側(cè)小腦后下動脈P3段；Tonsil：小腦扁桃體；VA V3：椎動脈V3段；VA V4：椎動脈V4段；Ⅺ：第11對顱神經(jīng)；Ⅻ：第12對顱神經(jīng)；4th Vent.：第四腦室。A、B為PICA-PICA側(cè)側(cè)吻合術(shù)，C、D為OA-PICA端側(cè)吻合術(shù)，E～H為VA V3段-橋血管-VA V4段血管吻合術(shù)。A：游離雙側(cè)PICA動脈P3段周圍蛛網(wǎng)膜；B：雙側(cè)PICA的P3段進(jìn)行連續(xù)側(cè)側(cè)吻合；C：皮下游離OA作為供體血管；D：OA與PICA動脈行端側(cè)吻合；E：橫斷動脈瘤以遠(yuǎn)的椎動脈V4段，注意保護(hù)Ⅺ、Ⅻ、Med；F：Graft與VA V4端端吻合；G：吻合完成后可見吻合口對合較好；H：Graft的另一端與VA V3端側(cè)吻合；I：閉塞動脈瘤近心端的VA V4，完成對累及VA的PICA動脈瘤孤立及血管重建。

圖2在PICA動脈瘤模型中進(jìn)行血管重建技術(shù)操作