劉延慶應(yīng)栩華

（1.安吉中醫(yī)醫(yī)院,浙江安吉313300； 2.浙江省立同德醫(yī)院,浙江杭州310012）

五更瀉，亦稱(chēng)腎泄、雞鳴瀉，是以黎明規(guī)律性出現(xiàn)腸鳴、腹痛、強(qiáng)迫性泄瀉為特有癥狀的一類(lèi)疾病。自古以來(lái)諸多醫(yī)家單從脾腎陽(yáng)虛角度論治，治以四神丸。然而五更瀉的發(fā)作時(shí)間、病機(jī)與肝存在密切關(guān)系，故筆者臨床從肝論治本病，獲得了較好的療效?，F(xiàn)舉驗(yàn)案5則如下。

1 肝木過(guò)旺克脾土，抑肝扶脾為之主

清代名醫(yī)張聿青曰：“腎泄又名晨泄……然肝病亦有至晨而泄，以寅卯屬木，木氣旺時(shí)，輒乘土位……”病發(fā)于晨，時(shí)歸寅卯，肝木氣旺，陽(yáng)氣初露，木旺克土。故脾土虧虛，少陽(yáng)生發(fā)之機(jī)不能上升，清陽(yáng)反而下陷，故清晨泄之；木乘土位，腹痛立泄之原因也。故病位在肝脾兩臟，實(shí)際上由肝旺木乘土位，脾虛清陽(yáng)下陷使之，處以抑肝扶脾、升陽(yáng)化濕之法，用逍遙散加減治療。

王某，女，46歲，已婚。2015年4月24日初診。

主訴：晨泄4年。患者每日五更即欲如廁，連二三行，久治未效，深以為苦。形體消瘦，面色萎黃，自訴初因嗔怒所致，每至五更，腸中轆轆有聲，雷鳴切痛，急于如廁，瀉下清稀，脘腹脹滿(mǎn)隨矢氣、噯氣好轉(zhuǎn)，肢體困重，倦怠嗜臥，納差。腹診：兩脅部脹滿(mǎn)，腹部柔軟，按之無(wú)力。舌質(zhì)淡苔薄白微膩，脈左關(guān)弦右細(xì)弱。辨證：肝旺乘土。治法：抑肝扶脾。擬逍遙散加減。處方：

當(dāng)歸15g，炒白芍15g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，炒薏苡仁15g，防風(fēng)10g，柴胡10g，陳皮6g，生麥芽15g，炙甘草6g。7劑。水煎分2次口服。

二診：腹痛減輕，晨泄減輕，故上方繼服7劑，后用六君子湯調(diào)理而愈。

按：患者因憤懣不舒，導(dǎo)致情志郁結(jié)，肝失條達(dá)，或生化之源不足，肝體失養(yǎng)，肝氣橫逆，則腹痛；木郁伐土導(dǎo)致脾虛，則見(jiàn)形體消瘦、倦怠嗜臥、納差等癥；少陽(yáng)之氣不能上升，清陽(yáng)反而下陷，則清晨泄。治以逍遙散加減。方中白芍抑肝木之過(guò)亢，緩肝之急；茯苓、白術(shù)、薏苡仁、甘草扶脾土以化濕；柴胡疏肝氣使之條達(dá)；生麥芽升發(fā)，乃疏肝之佳品，肝郁得解，脾陷自生；防風(fēng)者，以風(fēng)藥能勝濕，且可升提陽(yáng)氣；陳皮理氣暢中，醒脾和胃。諸藥合用，集疏肝、健脾、化濕于一方，使肝氣得疏，脾土得固，濕氣得除，癥狀自除。

2 肝郁氣結(jié)五更瀉，調(diào)節(jié)氣機(jī)諸癥祛

《傷寒論》少陰篇：“少陰病，四逆……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！被颊呶甯怪?jiàn)癥與本條之脈象及厥冷一致，在四個(gè)或然癥中五更泄占有兩個(gè)，即腹痛和泄利下重。如氣血內(nèi)郁，陽(yáng)氣不達(dá)四肢末節(jié)而厥冷；肝郁使腹部經(jīng)脈氣血郁滯不通則腹痛。故二者病機(jī)相同，診斷為肝氣郁結(jié)，治以疏肝解郁、調(diào)節(jié)氣機(jī)，方用四逆散加味。

高某，男，48歲，已婚。2015年9月18日初診。

主訴：晨泄3年?；颊叻盟纳裢锜o(wú)效，求醫(yī)于各地，其病未愈，心灰意冷，抱僥幸之心治之。形體中等，面色紅潤(rùn)，自訴無(wú)明顯誘因，每至天亮發(fā)作，腹痛難忍，腸中雷鳴，急于如廁，瀉后舒暢，手腳冰冷，冬天尤甚，納食可。腹診：腹部脹滿(mǎn)，按之有抵抗感。舌質(zhì)淡紅苔薄白，雙手脈沉而有力。辨證：肝氣郁結(jié)。治法：調(diào)和肝脾，透達(dá)郁陽(yáng)。擬四逆散加味。處方：

北柴胡12g，枳實(shí)12g，炒白芍20g，廣木香6g，制香附12g，炙甘草6g。7劑。

二診：服后諸癥較前減輕，續(xù)服10劑，鞏固療效。

按：《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“清陽(yáng)實(shí)四肢。”患者因少陽(yáng)氣郁，陽(yáng)遏于里，不得布達(dá)四肢出現(xiàn)四肢冰冷，筋脈失養(yǎng)，則肢涼疼痛。陽(yáng)氣郁遏于中焦，氣機(jī)紊亂，則見(jiàn)脘腹疼痛。故用四逆散加減，方用柴胡疏肝利膽、透達(dá)陽(yáng)郁，枳實(shí)降胃導(dǎo)滯、行氣散結(jié)，二者一升一降，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，透達(dá)陽(yáng)氣；芍藥平肝養(yǎng)營(yíng)，甘草補(bǔ)中益氣，二者一柔一緩，調(diào)和肝脾；因病程長(zhǎng)，氣機(jī)郁結(jié)尤甚，加廣木香、香附之屬，使氣機(jī)通暢，脾之郁陽(yáng)通達(dá)。六藥相伍，使邪去郁開(kāi)，氣血調(diào)暢，清陽(yáng)得升，四逆自愈。

3 肝郁日久易化火，瀉肝益脾用之妥

秦景明認(rèn)為“五更瀉，多屬腎虛，然亦有肝火之不同……”（《癥因脈治》）。全身上下經(jīng)脈的氣血流行與肝的疏泄功能息息相關(guān)，肝郁則全身氣血郁滯，郁結(jié)日久化火，乘克脾土，至寅卯時(shí)，發(fā)生五更泄。故辨證為肝郁化火，火旺侮土，治以疏肝瀉火、健脾止瀉，方用化肝煎加減。

總之，愛(ài)國(guó)主義教育基地是開(kāi)展愛(ài)國(guó)主義教育，培養(yǎng)和踐行社會(huì)主義核心價(jià)值觀(guān)的重要陣地。將高校所在地愛(ài)國(guó)主義教育基地資源融入“綱要”課程是可行的，也是必要的。為此，教師要大膽創(chuàng)新，靈活采取多樣的教學(xué)方法，強(qiáng)化愛(ài)國(guó)主義教育基地和“綱要”課程的教育功能。

王某，女，52歲，已婚。2016年3月11日初診。

主訴：晨泄1年余?；颊甙菰L(fǎng)各地名醫(yī)，服用四神丸、桂附理中丸等皆無(wú)效。形體偏胖，面紅油膩，自訴與公婆劇烈爭(zhēng)吵后，每天黎明腹痛，隨即作泄，瀉后痛減，心煩多怒，口苦咽干，納差，睡眠可。腹診：兩脅部脹痛，按之抵抗有力，腹部平軟。舌質(zhì)紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。辨證：肝郁化火，火旺侮土。治法：疏肝瀉火，健脾止瀉。擬化肝煎加減。處方：

川楝子10g，白蒺藜10g，青皮6g，陳皮6g，郁金12g，炒白術(shù)12g，茯苓12g，生麥芽15g，焦梔子12g，炒枳殼10g，炒白扁豆12g，甘草6g。7劑。

二診：患者口苦、心煩諸癥減輕，效不更方，10劑而愈。

按：患者因情志不調(diào)，肝氣怫郁，日久化火，乘克脾土，至寅卯時(shí)，木強(qiáng)凌土，發(fā)生五更瀉。氣有余便生火，氣化于火，火熱日久則傷陰，故用化肝煎疏肝理氣，清瀉相火。川楝子、白蒺藜清瀉肝熱而不過(guò)伐；白術(shù)、茯苓、炒白扁豆、甘草健脾止瀉；生麥芽升發(fā)肝氣，肝郁得解，脾陷自生。全方融疏肝、清肝、柔肝、健脾于一體，剛?cè)岵?jì)，彼此協(xié)調(diào)，則奏效甚捷。

4 肝陽(yáng)虛餒厥陰病，寒熱錯(cuò)雜是其因

《傷寒論》：“烏梅丸……又主久利?！备侮?yáng)虛餒，肝用不及，失其生發(fā)、疏泄、條達(dá)之性，斡旋失司，升降悖逆，陰不升而積為寒，陽(yáng)不降而蘊(yùn)為熱，導(dǎo)致寒熱錯(cuò)雜，則腹痛而瀉。辨證為厥陰下利，治則溫肝陽(yáng)，調(diào)寒熱，方用烏梅丸化裁。

劉某，男，25歲，學(xué)生，未婚。2016年9月23日初診。

主訴：晨泄四年余?；颊吒雇聪吕?，日兩三次，深以為苦，形體消瘦，面色偏白，自訴無(wú)明顯誘因出現(xiàn)每天清晨腹痛而泄，每至勞累后尤甚，頭昏乏力，精力不濟(jì)，學(xué)習(xí)效率低下，偶有心煩，睡眠可，納差。腹診：兩脅按之隱痛，腹部無(wú)抵抗。舌質(zhì)淡苔白，脈弦細(xì)弱。辨證：厥陰下利。治法：溫肝陽(yáng)，調(diào)寒熱。擬烏梅丸加減。處方：

二診：患者精力好轉(zhuǎn)，脈漸起，繼續(xù)服用10劑癥狀自除。

按：《醫(yī)方考》中云：“動(dòng)作勞甚，謂之罷極。”該患者腦力勞動(dòng)，冥思苦讀，伏案少動(dòng)，久之則疲乏無(wú)力，精力不濟(jì)，故而肝陽(yáng)虛餒，則生機(jī)蕭索。天運(yùn)當(dāng)以日光明，陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，陽(yáng)氣旺則行動(dòng)矯捷，思維敏捷。肝為陰盡陽(yáng)生之臟，陽(yáng)氣始萌而未盛，肝陽(yáng)易受戕伐而餒弱，肝虛不能疏土，土壅則脘痞不通、疼痛、納差、下利；肝虛經(jīng)氣不通，因虛而木不達(dá)，而脅肋脹痛。故選用烏梅丸補(bǔ)肝助陽(yáng)，以使陽(yáng)氣得以升發(fā)，加黃芪益肝氣。從而溫肝陽(yáng)復(fù)其升發(fā)疏達(dá)之性，木達(dá)土疏而諸癥自瘳。

5 諸種方法皆罔效，行氣活血顯奇妙

《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“五更天泄兩三次，古人名曰腎泄……不知總提上有瘀血，臥則將津門(mén)擋嚴(yán)，水不能由津門(mén)出，由幽門(mén)入小腸，與糞合成一處，糞稀溏，故清晨瀉三五次。用膈下逐瘀湯總提上之瘀血，血活津門(mén)無(wú)擋，水出瀉止……”血瘀日久成堅(jiān)積作痛，瘀停腹痛。然癥積不能單純歸屬于血瘀，津液亦常隨血而阻，瘀血阻礙津液運(yùn)行，不能行其正路，故而晨泄，診斷為血瘀氣滯，以活血化瘀、調(diào)氣疏肝為治法，用膈下逐瘀湯加減。

孫某，男，28歲，已婚。2016年4月8日初診。

主訴：晨泄3年余。初始不以為然，晨起泄三四次，腹部疼痛，瀉后痛減，深以為苦?？淘\：形體中等，面色偏黑，追問(wèn)病因，3年前外傷后所致，每天黎明腹痛，隨即作泄，瀉后痛緩，睡眠、飲食可。腹診：腹部平軟，臍部旁按之有抵抗感。舌質(zhì)淡紫有瘀點(diǎn)，苔白，脈弦細(xì)。辨證：氣滯血瘀。治法：活血行氣，化瘀止痛。擬膈下逐瘀湯加減。處方：

五靈脂（包煎）9g，當(dāng)歸15g，川芎8g，桃仁12g，紅花6g，丹皮10g，茯苓12g，延胡索12g，香附12g，烏藥10g，炒枳殼10g，柴胡10，白芍12g，炙甘草6g。7劑。煎服如常法。

二診：自述每日大便中瀉出黑色黏液性物，身覺(jué)輕松，繼續(xù)服用7劑而解。

按：患者因外傷導(dǎo)致體內(nèi)血運(yùn)不暢，郁滯日久則腹痛；津血同源，血病日久必累及陰津，使其不行常道，故而晨泄?！痘罘C(jī)要·墜損》提出：“治登高墜下，重物撞打，箭鏃刀傷，心腹胸中停積郁血不散，以上、中、下三焦分之?！惫视秒跸轮痧鰷訙p治之。方含桃紅四物湯養(yǎng)血活血而不留瘀；肝藏血而主疏泄，四逆散既可疏肝理氣以暢氣機(jī)，又可開(kāi)郁通道使血暢行；五靈脂、延胡索活血以止痛，散結(jié)以消癥；烏藥行氣止痛，引藥下行直達(dá)病所，使諸藥并力攻邪以搗敵穴；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，斡旋氣機(jī)而使郁結(jié)得開(kāi)，瘀血得化而諸癥皆除。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，五更泄發(fā)于寅卯之時(shí)，對(duì)之應(yīng)肝，肝旺克土，木氣侮金，小腸清濁不分，大腸谷氣下流，故而發(fā)之。臨床中五更瀉的診治不可忽略肝的作用，然“熟讀王叔和，不如臨證多”，在中醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)與繼承道路上不可盲目從之，臨證還需辨證論治。